醫院病人請假條範本

醫院病人請假條模板1

手足顯微外科患者姓名

性別

年齡 歲

住院號

牀號

醫師：

您好!

鑑於我本人目前病情穩定，日常生活可以完全自理。今因事急需暫時請假外出處理事務。請假時間自今日 __時至____月____日時返回。不在科室期間，如遇上級檢查，發現本人不在病牀，被予以“掛空牀”處罰，則本人願意自費承擔所有住院費用，不再享受醫保或新農合任何政策，包括承擔與其相關的醫保農合政策處罰責任。不在科室期間，本人發生任何意外情況均與駐馬店骨科醫院無關，一切責任由我本人及家屬自行承擔。

特此申請.

電話：

同意醫生：

患者本人(簽名+指模)：

時間：______年______月______日______時

醫院病人請假條模板2

______(單位領導)：

患者姓名___性別__年齡__因___________________________(患病症狀)於__年_月_日來

本院檢查治療，診斷結果為______________。現遵醫囑______________________________不適隨診。為了患者健康，要求請病假至__年_月_日。

請批准!主治醫生：___醫院

20_年_月_日

醫院病人請假條模板3

_______醫院泌尿外科住院部：

我是泌尿外科住院病人 ， 以病收住入院接受治療，今天因外出，時間至，請假外出離院或未按時回病區，所發生的一切意外事故和病情變化或加重，概由患者本人負責，於貴院無關，特申請請假外出。

值班醫生：

值班護士：

請假人：

年月

醫院病人請假條模板4

患者 性別 年齡 科別牀號 住院號請假外出事由： ;外出去向： 外出時間 年月日 時分 預計回院時間 年月日 時 分 可聯繫電話： 實際回院時間年月日 時 分醫院規定：患者住院期間，原則上不應離院外出，否則醫院將無法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發生時得到及時處理和救治，甚至會出現導致生命危險的不良後果。

因特殊原因必須請假的，須按約定時間預期歸院，否則醫院將按自動離院辦理出院手續。本人被告知以上規定情況和要求，也被告知外出期間如有緊急情況發生時，應立即與我院聯繫，24小時急救電話，或者可以獲取當場須採取得緊急措施。

本人自願承擔外出期間以及因外出而引發的一切風險和後果，在此免除醫務人員和醫療機構的一切責任，並簽字負責。

患者(親屬、代理人)簽名：

聯繫電話：

值班醫師：

護士簽名：

時間：年月日時分

温馨提示：請患者回院後立即告知科室醫護人員，患者的健康是我們共同的心願，謝謝您的合作!

醫院病人請假條模板5

患者__，因__(説明具體請假原因)需請假外出，保證__年_月_日_時準時迴歸病房。並同意：

1、外出期間病情加重或發生其它意外傷害事件(故)責任自負;

2、外出期間不做影響疾病恢復和有損身體健康的其他行為，如飲酒、吸毒等;

3、外出期間不做違法亂紀之事;

4、超時未歸，或發生2、3條的行為，科室有權開除出院;

5、外出期間影響疾病診療，責任自負醫學;

6、請假必須徵得主管醫師或值班醫師的同意。

7、凡病情危重者一律不得請假。

同意上述約定，請簽字：__

有效聯繫電話：

請假時間__年_月_日

准假醫師簽字：

患者外出請假條規定：

1、患者住院期間未經醫生許可不得私自外出，如擅自外出，按自動出院處理。外出期間如發生病情變化或其他意外一律由患者本人負責。

2、外出須經醫生批准，填寫住院患者外出請假條，寫明姓名、外出事由、離院時間、回院時間等，要有醫生簽字、患者或家屬簽字。

3、外出之前護士將所需繼續服用的藥物交給患者，外出期間服藥不得間斷。囑咐患者注意休息及飲食。

4、外出期間不得將機密文件、貴重物品及現金留在病房。否則後果一律由患者本人負責。

5、外出期間，如有身體不適必須及時返回醫院住院治療。

6、外出應按時返院，返院後將外出請假登記單存放在病歷中存檔，妥善保管。