關於加強我市新農合基金監管的建議

關於加強我市新農合基金監管的建議

新型農村合作醫療制度在AA運行八年來，該項惠民制度從羣眾牴觸到認可，到目前為止，全市農民參合人數56萬人，參合率達到了98.6%，農民羣眾看病難和看病貴問題得到基本解決，因病致貧、因病返貧問題得到有效緩解。與此同時，隨着新農合補償範圍的擴大，參合住院人數突增、住院次均費用持續增加等因素，給新農合基金支出帶來了相當的風險。如何強化新農合醫療基金監管，確保新農合基金安全也成為了保證新農合制度平穩運行的重中之重。

一、存在的問題

（一）監管力量薄弱。

1.由於經辦機構人手不足及手工結報業務多、稽核量大，給基金的監管帶來很大的難度。如儋州市合管委僅有八個編制，不僅要應付全市56萬參保農民當中的手工結算業務而且擔負全市定點醫療機構的稽核工作，這勢必影響甚至無暇顧及對定點機構及其他方面的監管，基金的安全問題堪憂；個別鄉鎮合管委人員配備不到位，造成鄉鎮、村（社區）兩級監管缺失。部分鄉鎮的審核員是從該鄉鎮衞生院抽調到鄉鎮合管委，既當裁判員，又當運動員，給審核工作帶來了困難。

2.是對新農合定點醫療機構的監管落實不到位，使醫療機構出現大處方、不合理用藥、不合理檢查、冒名就醫、掛牌住院、分解收費來套取基金等違規行為，不但損害農民的切身利益，而且增加了新農合基金的風險。

（二）基金不合理支出增加。

1.新農合門診補償偏低，一部分本可門診治療的病人，在醫務人員的誘導和自己再三權衡“利弊”後，決定改由住院治療，從而加重了新農合基金負擔。

2.缺乏評價醫務人員醫療技術水平的有效機制。病人一旦進入醫院，該用什麼藥，該做什麼檢查，都是醫院説了算，有些醫務人員為了利益，難免出現“頭痛醫腳”的現象。

3.由於部分醫療機構在一定程度上仍存在逐利傾向，醫療行為不規範，過度用藥、濫檢查、亂收費等造成醫療費用的不合理上漲，加重參合患者費用負擔的問題比較突出。

4.不法分子套保騙保。個別參合農民夥同社會上不法人員，利用高科技手段編造虛假病歷資料騙取新農合資金；同時個別民營醫療機構、村衞生室通過虛開發票、有償收取醫療證編造病例套取新農合資金的案件也時有發生；鄉村幹部出具虛假意外傷害原因證明。根據新農合有關規定，有第三者責任的外傷，交通事故，醫療事故等，都屬於新農合不可報銷範圍。但部分鄉村幹部為了幫助農民獲得新農合補助，授意農民歪曲受傷事實經過，並簽字擔保，從而使農民獲得新農合補助。套騙行為更加隱蔽和狡猾，給監管增加了難度。

二、建議及對策

（一）加強新農合管理經辦機構能力建設。

1.要積極牽頭協調增加人員編制。向社會招考一批懂醫藥、通財務、善監管的人才，逐步建設起一支政治強、業務精、水平高的稽核監管隊伍。

2.要通過業務培訓、法制教育等形式，增強新農合管理人員的工作責任感，提高其業務水平和政治素質，增強其抵制各種侵蝕和誘惑的自覺性。

3.建議提高新農合管理經辦機構及其職工待遇。目前，市合管委為全額撥款事業單位，單位職工工資全靠財政撥款，無其它任何收入來源，而業務量又十分大。久而久之，監管人員難免和定點醫療機構“貓鼠同眠”。因此，一方面建議將新農合經辦機構納入公務員法管理單位，提高其政治待遇；另一方面，對新農合經辦機構實行績效考核，提高其工作積極性。

（二）健全新農合基金管理機制，強化新農合醫療監管　

1.要深入醫藥衞生體制改革，切實解決好“以藥養醫”問題。醫務人員要嚴格按照國家、省基本藥品目錄診斷用藥；衞生局、新農合管理經辦機構要緊密監測醫院檢查結果陽性率和自費藥比例，對超標的要做出相應處罰。　

2.利用信息科技手段實現實時監管。一是要做好各級新農合信息平台之間及其與定點醫療機構的互聯互通，實現跨區域就診的異地即時結算，防止利用虛假髮票騙保情況的發生。二是要逐步實現從參合籌資、診療項目、支出審核、基金管理信息化，切實提高新農合科技管理水平。三是要對定點醫療機構診療行為以及藥品使用、醫療費用等情況實施便捷實時的網上監控，確保新農合專項基金的安全運行。四是可實行“新農合處方拍照比對系統”，杜絕借卡使用。參合患者就診時，工作人員對其進行現場拍照和圖像識別，只有就診患者與參合患者存檔圖像信息一致才給予報銷。

3.要逐步建立新農合與城鎮居民醫保的信息溝通機制，通過加強參合(保)人員身份信息比對，消除重複參合(保)現象，堅決杜絕虛報參合人數、虛報地方補助資金等套取上級補助資金的行為。

4.建議委託商業保險機構參與新農合經辦服務。商業保險機構在精算、風險管理、信息處理、基金管理以及網點方面都有一定的優勢，特別是其具有識別騙保的經驗。引進商業保險參與新農合，可以彌補衞生行政主管部門和合管辦在信息化建設、風險管理以及基金管理方面的不足。

5.要健全門診統籌機制。要完善現有的門診統籌制度，讓農民廣受益、多受益，以緩解新農合住院基金的壓力。