關於我市加強新型農村合作醫療監督管理工作情況的彙報

關於我市加強新型農村合作醫療監督管理工作情況的彙報

市衞生局

市政府：

近幾年，我市新型農村合作醫療（以下簡稱“新農合”）制度進一步完善，參合居民的醫療保障待遇不斷提高。但隨着國家促進健康服務業發展相關政策措施的出台，我省新農合補償政策的調整，以及縣級公立醫院改革的推進和基層醫改的深化，居民醫療需求和醫療服務市場也發生明顯變化。今年以來，針對我市新農合管理中發生的一些問題，市、縣衞生主管部門不斷加強監督管理工作，現將有關情況彙報如下。

一、我市新農合工作的主要成效

一是籌資水平不斷提高。2014年我市新農合人均籌資額達到390元（個人繳納70元，各級財政補助320元），比2009年（基層醫改啟動年）提高了290元。本年度新農合籌資實際到位資金達到15.26億元，比2009年約增長了近5倍。

二是通過醫保制度整合，達到應保盡保。我市從2010年開始城鎮居民醫保和新農合兩項制度並軌試點，到2013年實現制度並軌縣（市）“全覆蓋”，近幾年新農合參合率（含貧困人口參合）始終保持在100%。

三是參合居民受益水平大幅提高。參合居民的平均實際補償比：門診由2010年的24.16%提高到今年前三季度的35.82%；住院由2010年的43.29%提高到今年前三季度的59.36%。就診人次：門診由2010年的520人提高到今年前三季度的359.79萬人；住院由2010年的22.74萬人提高到今年前三季度的31.23萬人。

四是全面建成新農合信息系統，實現新農合補償市（縣）內外即時結報。我市已建成縱貫省、市、縣、鄉、村所有定點醫療機構的新農合信息系統，全部實行新農合門診、住院刷卡看病，即時結報制度。目前正在推進使用二代身份證替換現行的IC卡“就診卡”工作，同時各縣（市）已建成新農合短信平台，可適時向參合居民發送每次補償信息，並定時宣傳新農合政策。

五是持續推進支付方式改革，完善重大疾病補償政策。我市自2010年開始省、市、縣、鄉級住院“按病種付費”補償試點工作，參合患者到指定的定點醫院就診，在臨牀路徑指導下規範診療，不設“起付線”，藥品、材料不受目錄限制，費用按定額核算，淨報銷比例可以達到60%-80%。目前各級定點醫院“按病種付費”的病種合計達300餘個（組）。自2013年8月起，啟動了新農合大病保險工作。其中巢湖市參加全省試點，新農合切塊資金由商業保險公司運作；其他縣比照相同方案，由新農合經管機構辦理。參合年度已享受新農合住院補償或者特殊慢性病補償後，個人自付的費用超過起付線（2萬元）的合規費用可享受大病保險再補償，分段報銷比例為35%-80%。今年商業保險公司參與大病保險工作已擴大到長豐、肥西、廬江縣，本年度已辦理了人的大病保險補償。

六是擴大市級新農合定點醫院規模。為合理配置並利用醫療資源，擴大羣眾就醫需求範圍，支持社會資本舉辦醫療機構參與基本醫療保障工作，按照國家促進健康服務業發展相關政策，我局於2012-2014年啟動了三輪擴大新農合定點醫院資格審定工作。第一輪將定點醫院擴大到承擔社區公共衞生服務的職工醫院，第二輪、第三輪擴大到包括民營醫院在內的社會辦醫療機構，已新增新農合市級定點醫院43家，其中民營醫院30家，對新增的定點醫院探索按病種管理新模式。目前全市新農合定點醫療機構共1369家，其中省級定點醫院13家，市級定點醫院58家，縣級定點醫院12家，縣內一級醫院（含民營）及鄉鎮衞生院152家，村衞生室1134家。

二、存在主要問題及原因分析

（一）住院實際補償比低於全省平均值。雖然我市新農合住院實際補償比已接近60%，但仍低於全省平均水平。其原因一是農村醫療服務能力有待進一步提高，尤其是多數縣級醫院服務能力與市級以上醫院有較大差距，難以滿足羣眾需求；二是省會**優質醫療資源集中（如全省16個省級定點醫院有13個位於我市），選擇大醫院就診，實際報銷比例遠低於縣鄉醫療機構；三是近年來我市努力提高新農合補償水平，大大激發了農村居民醫療需求，2013年平均住院率達到7.88%，這一趨勢仍在發展，縣外住院人次佔總人次的43.92%，遠高於全省平均29.63%的佔比。各項因素疊加，限制了住院平均實際補償比的提升。

（二）新農合基金壓力較大。由於近兩年醫療費用上漲較快（住院和門診醫療總費用漲幅均超過20%，超過基金的增長幅度）；縣外住院人次佔總人次的比例居高不下，基金流向縣外醫療機構的比例達到68%左右；門診就診人次大量增加（就診率由2010年的0.23提升到2013年的1.66）；醫改和大病保險要求基金加大支持力度；住院實際補償比提升較快等因素疊加，致使基金支出數量大增，2013年出現我市新農合制度建立以來，首次同時有三個縣當年籌集基金使用超支，因此基金壓力越來越大。

（三）醫療機構不規範行為時有發生。客觀地説，醫療費用過快增長的背後，存在利益導向下，有些醫療機構及醫務人員以增收為目的，通過過度醫療，亂收病人，不合理檢查，不合理用藥，不合理收費，不僅損害患者權益，也導致醫保資金額外支付。具體表現在，檢查費、藥品費、材料費、次均醫藥費不合理增長；某些輔助用藥過度使用；將門診病人轉為住院治療；小病大治；巧立名目收費等。今年以來財政部安徽專員辦督查發現廬江縣、肥西縣少數鄉鎮衞生院違規診療收費並被查處，市衞生局查處安徽濟民腫瘤醫院過度醫療等案例均為明證。

（四）支付方式改革任重道遠。目前正在推進的“住院按病種付費”制度仍處於試點階段，由於醫療行為本身過程複雜，個體差異較大等原因，費用定額的測算及病種的擴大尚有大量細緻的工作要做，因此該制度還需要進一步完善。

三、加強監督管理嚴肅處理違規當事人

近幾年，市、縣衞生主管部門對完善我市新農合制度，提高參合居民待遇，保證新農合基金安全，加強定點醫療機構監督管理等工作，高度重視，採取定期檢查、通報、約談等相關管理措施，基本保證了新農合醫療保障制度平穩、安全、有效地運行。尤其是針對今年以來新農合制度面對的新形勢、新任務、新問題，市衞生局在指導各縣（市）繼續提高新農合保障水平，擴大受益面的同時，多次出台規範性文件，加強對市級新農合定點醫院的監管，推進支付方式改革。

 一是印發**市《市級新農合定點醫院督查考核管理辦法》，以控制醫療費用的不合理增長，維護參合患者利益，提高補償水平，建立長效考核機制，充分發揮新農合制度的保障效益為目標，落實住院次均費用同比漲幅、住院材料費用、藥品費用同比漲幅、住院檢查費用同比漲幅、住院預警藥品費用的使用額度、不設起付線並享受政府醫療救助病人的收治人數佔出院病人總數的比例、目錄外藥品比例、住院費用即時結報率、按病種付費病種規範結算率等八項考核指標，對各醫院相關指標超過或未達到考核規定部分產生的醫藥費用，均視為違規費用，由各縣（市）合管中心依據市衞生局下達的違規費用扣減通知單，從各醫院即時結報結算款中全額扣除。對年度內經兩次考核，醫院八項考核指標每次均有兩項以上超過規定標準的，列入V類醫療機構管理。列入V類醫療機構管理後，再次考核改觀的，恢復原類別管理，如仍未改觀的，暫停新農合定點資格三個月。

二是印發《關於加強監管力度 嚴格執行新農合政策規定的通知》，要求各縣（市）衞生局及城鄉居民合作醫療管理中心必須嚴格執行省衞生計生委、省財政廳、市衞生局等文件規定，按照統一時間、統一數據統計口徑、統一處理違規行為的要求，加大執行力度，從嚴落實新農合政策規定。各縣（市）衞生局和城鄉居民合作醫療管理中心要認真發揮新農合管理主體和新農合政策執行主體作用，在省、市相關文件規定的政策框架下，可結合本縣（市）實際，推行各種控費辦法和管理制度，明確基金支付方式，尤其是加強對定點醫療機構的監督管理，對於違反政策的醫療機構要從嚴處罰或扣減新農合費用。各定點醫療機構必須承擔起相應的社會責任，自覺執行各項新農合政策規定，採取有效措施，加強本機構醫療費用和就診病人管理，嚴格控制不合理收治住院病人和醫療費用的不合理增長，不得以任何理由拒絕執行政策規定。

三是印發《**市市級新農合定點醫院按病種付費實施方案（2014版）》，對市級新農合定點醫院按病種付費工作分為“公立醫院”、“社會辦醫院”兩類管理，各公立醫院收治確定的100個（組）病種，均實行按病種付費政策；社會辦醫院在確定的80個（組）病種中依據按病種管理原則，實行定病種定點救治。

實施上述措施後，各縣（市）已扣減各級定點醫院違規費用2000多萬元。廬江縣、肥西縣對涉嫌違規鄉鎮衞生院院長予以免職處理，安徽濟民腫瘤醫院對涉事違規醫師給予除名處理。各市級新農合定點醫院按病種付費執行率也大幅提高。今後市、縣衞生主管部門將保持對各級定點醫院違規行為打擊的高壓態勢，發現一起處理一起，決不姑息。