慢性病綜合防治工作總結

按照自治區2019年重點疾控工作安排和縣疾控中心2019年慢性病綜合防治計劃，依照《國家基本公共衞生服務規範(第三版)》的要求，縣疾控中心在區、市業務部門的指導下，在衞計局的領導下，開展以基本公共衞生服務和慢病綜合示範區工作等，現將全年工作總結如下:                                                                        

一、基本公共衞生服務工作

(一)居民健康檔案管理

建立居民健康檔案，使國家基本公共衞生服務項目健康運行。居民健康建檔是基礎，以老年人、慢性病人、嚴重精神障礙患者等人羣為重點，通過上門隨訪服務等形式，為轄區常住人口建立統一、規範的居民健康檔案。截止2019年12月31日，累計建立電子健康檔案220529份，電子建檔率為84.5%，建檔率已達到基本公共衞生規範要求78%的指標。個別社區建檔率還未達標。檔案中有動態記錄的檔案120096份，檔案動態使用率55.8%。

(二)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理

2019年管理高血壓患者17565人，高血壓健康管理率39.59%。規範管理高血壓13886人，規範管理率79.1%，血壓控制人數14530人，控制率82.7%，管理糖尿病患者4751人，糖尿病健康管理率46.68%，規範管理糖尿病3778人，規範管理率為79.5%，血糖控制3634人，控制率為76.5%。高血壓和糖尿病規範管理率均達到75%的要求，控制率均達到60%以上。

(三)老年人管理

2019年老年人建檔人數22632，接受健康管理人數15033，健康管理率67.7%，老年人體檢15336人，老年人健康管理率有6家社區未達標，其它醫療衞生單位均達標。

二、慢性病綜合防控示範區建設工作

2019年慢性病綜合防控示範區建設工作，按照年初制定的工作方案有序開展。

(一)35歲以上人羣首診測血壓覆蓋率100%，首診測血壓率99.31%。重點科室放在各醫療機構內、外、婦科、中醫門診等科室。對篩查出來的高危人羣都進行個體化評價和健康指導、動態監測及隨訪管理工作。

(二)全縣成立了40個慢性病患者自我管理小組，通過慢性病自我管理小組活動的開展，加強了慢性病患者自我管理意識，提高了高血壓和糖尿病患者的規範管理率和控制率。

(三)全縣建立42家健康指標自助檢測點，均對發現的高危人羣進行個體化評價和健康指導，表格登記填寫完整。

(四)高危人羣的發現和管理工作:目前高危人羣數量龐大，所有的醫療機構不能對發現的所有高危人羣按照實施方案的要求開展動態監測和隨訪，只能開展部分高危人羣的監測工作。

(五)心腦血管事件報告工作:全縣心腦血管報告工作開展覆蓋率100%，對發現的急性心腦血管疾病事件報告率大90%以上。2019年共報告心腦血管疾病卡片1474張，其中心源性猝死1張，急性心梗159張，腦梗死1225張，顱內出血1張，腦出血88張。心腦血管發病主要以腦梗死為主。

三、慢病防治宣傳教育工作開展情況        

充分利用“6.28國際癲癇關愛日”、“全民健康生活方式日”、“全國愛牙日”、“世界高血壓日”、“世界精神衞生日”、“世界腦卒中日”、“聯合國糖尿病日”等慢病宣傳日上街宣傳，並通過在電視、電台、微信公眾號等傳媒體或舉辦各種專題講座、發放宣傳資料、組織義診等形式向廣大羣眾宣傳普及慢性病防治知識，促進大眾健康行為的形成。2019年慢性病宣傳共設立諮詢台70餘個，條幅120條，共向羣眾散發各種慢病防治宣傳手冊等多種資料近 1萬餘份，接受羣眾諮詢服務 500多人次，義診1000餘人次， 深受廣大羣眾歡迎。對普及慢病防治知識和提高全民的自我保護意識起到了積極促進作用。

四、積極開展慢病工作督導、考核

為了督促和指導我縣基層醫療衞生單位規範開展慢病工作，縣疾控中心每個季度對全縣各鄉鎮、社區的慢病工作進行督導檢查，每半年進行一次考核。各鄉鎮衞生院對轄區村衞生室、縣級三家託管醫院對社區衞生服務站每季度進行一次督導、考核。

五、加大培訓力度

2019年全年共舉辦慢性病綜合培訓班2期，培訓內容涉及到基本公共衞生服務項目、慢病示範區、死因監測、腫瘤監測、嚴重精神障礙項目、癲癇項目和心血管病高危干預項目等多項慢性病專業，縣、鄉、村三級共參加人員240人次。通過培訓逐步提高了縣、鄉、村三級慢性病專業隊伍能力和工作水平。

六、存在問題

(一)慢病防治隊伍力量薄弱，村級慢病管理人員素質較差，人員年齡偏大，接受能力較低。

(二)社區人員變動頻繁，工作銜接不上，嚴重影響工作進度。

(三)縣級綜合託管醫院不夠重視基本公共衞生服務項目和慢性病各項工作，對託管的社區衞生服務站的培訓、督導和考核工作安排不到位，造成各社區衞生服務站2019年工作指標未完成，嚴重影響了全縣的各項工作任務。

七、建議

(一)縣級綜合託管醫院和鄉級衞生院切實做好對社區和村級工作的培訓、督導和考核，把績效考核工作落到實處。

(二)必須加大經費投入。政府要落實慢性病防治工作經費，加大對社區衞生服務站投入力度，提高工作人員的積極性，以保證各項工作的順利開展，提高全縣慢性病防治工作整體水平。 

(三)切實提高病人干預的規範化管理水平，紮實開展重點人羣隨訪工作。

(四)按照計劃開展重點人羣年檢工作，提高規範管理率。

(五)要進一步加大宣傳教育力度。應大量做內容豐富、簡短明瞭的公益性電視宣傳節目，在電視台增加播放時間和頻次，儘快使社會公眾正常瞭解慢性病的危害和防治知識，提高羣眾的自我保健意識和能力。 

(六)加強慢性病防治機構建設，縣、鄉、村三級醫療機構必須配備專業技術人員，適應慢性病防治工作的需求。

                                                                     賀蘭縣疾病預防控制中心