市醫療保障局2023年上半年城鄉居民大病醫療保障工作情況總結

今年以來，*市醫療保障局在市委、市政府的領導下，上級部門和各單位的幫助支持下，通過優化待遇結構、強化價格管理、完善保障體系等多種舉措，持續為民謀利，城鄉居民醫保待遇，有序開展公共服務保障業務，堅持盡力而為、量力而行，應保盡保、保障基本，特別是大病保險待遇顯著提升，住院費用報銷比例提高、大額醫療費用負擔減輕成為參保患者切身感受，廣大參保羣眾認同感更高、獲得感更強。通過強化基本醫療保險、大病保險、醫療救助綜合保障，進一步減輕參保羣眾和大病患者醫療費用負擔。現將2023年上半年居民大病工作開展情況報告如下：

一、紮實推進大病政策，提高保障水平

自成立醫療保障局醫療開始實施市級城鄉居民基本醫療保險統籌以來，我市嚴格執行《*市人民政府辦公室關於印發*市統一城鄉居民基本醫療保險和大病保險保障待遇實施方案（試行）的通知》、《*市統一城鄉居民基本醫療保險和大病保險保障待遇實施細則（試行）》及相關文件要求，享受全市統一的城鄉居民基本醫療保險門診和住院待遇政策。以保大病、保住院為目標，着力提高基本統籌和大病統籌報銷比例。基本醫保統籌報銷部分，一方面降低住院起付標準，住院費用統籌報銷起付線由原來每次住院1000元調整為年度內首次在基層醫療機構住院500元、在二級及以上醫療機構住院1000元，第二次住院起降低50％；另一方面上調分段支付比例，參保對象經規範轉診在市外二級醫療機構住院的，由個人自付5％後，發生的醫保制度內費用報銷比例按不同分段分別提高10個百分點和20個百分點。圍繞待遇提高印製宣傳摺頁3萬份，結合醫保宣傳“六走進”前往村（社區）面向參保羣眾開展宣講，提高政策知曉率。大病醫保統籌報銷部分，擴大大病保險累計計算範圍，參保對象所用乙類藥品的個人先行自付費用納入年度大病報銷累計，與過去相比，參保對象能夠更早享受大病保險報銷待遇，從而提高整體待遇水平。

二、紮實做好城鄉居民大病保險

穩固大病保險保障能力。按照省市相關文件要求完善大病保險保障政策，大病保險起付線調整至上年全省居民人均可支配收入的50％左右。大病保險最低合規費用段支付比例穩定在60％左右。2022年全市享受居民大病保險補償的參保患者共計*6250人次，醫保系統結算大病保險基金1*3*3.11萬元，大病保險合規費用報銷比例61.52％。精細管理，降低就醫成本。以量換價，降低藥品和耗材價格。緊盯醫療費用源頭，組織20家醫療機構落實和續簽*批次藥品、*批次高值醫用耗材集中帶量採購，涉及255個藥品品種和22種耗材，一些常用藥降價超過*0％，常用耗材中的眼科人工晶體類平均降價3*％、心臟起搏器平均降價60％；葛村村民朱先生因急性心肌梗死在*市人民醫院住院治療，使用的33個耗材中有21個是集採品種，其中3個冠脈支架總價格降幅*1.75％，總耗材費用較集採前減少1.2萬元，參保羣眾切實享受集採紅利。經統計，全市20家醫療機構僅參與第一批國家藥品集中帶量採購就節省醫保基金*40萬元。創新服務，滿足特病患者用藥需求。落實國家談判藥“雙通道”管理機制，將國家談判藥品中174種臨牀價值高、特殊重大疾病患者急需、替代性不高的品種及創新藥品實行定點醫療機構和定點零售藥店兩個渠道管理，優先將部分使用週期長、療程費用高的藥品實現單獨支付政策；擇優確定3家定點醫療機構和3家定點零售藥店為“雙通道”藥品定點醫藥機構，參保人員在“雙通道”管理定點醫藥機構發生的符合規定的費用，不設起付線，職工醫保基金報銷70％、居民醫保基金報銷60％；推動“雙通道”審核業務關口前移，在市人民醫院等5家定點醫療機構實現“雙通道”藥品申請認證、定期評估、就醫購藥、結算報銷一站式服務模式，有效解決特殊重大疾病患者跑腿煩惱。

三、不斷打造醫保優質窗口

醫保服務大廳嚴格按照”六統一”的服務路徑和”四最”的服務標準，通過綜合櫃員制，實現”一窗通辦、一次性告知和最多跑一次”的服務目標，積極地向每一位參保羣眾講解醫保相關政策，認真解答提出的各種提問，努力做到不讓一位參保羣眾帶着不滿和疑惑離開。我局為提升窗口服務質量和效率，採取多種辦法抓窗口隊伍建設：一是堅持日常學習促業務。凡是上級醫保部門下發的文件，窗口人員都要及時學習，通過不斷學習新的政策，熟練掌握業務知識，杜絕在辦理業務過程中因理論知識和工作流程掌握不到位造成差錯。二是選派窗口人員外出學習禮儀。從着裝規範、文明用語、眼神表情等細節入手，塑造醫保人的良好形象，達到提升整體窗口服務水平。三是樹牢廉潔意識。我局利用週五例會，集中觀看警示教育片，以杜絕工作人員“吃拿卡要”、“勾結黑中介”、“臉難看、話難聽、事難辦”、“怕、慢、假、庸、散”等窗口腐敗問題。四是醫保窗口持續開放，7天不間斷服務。在新農合管理中心剛成立時就設有醫保窗口，無論週末還是節假日均有工作人員值班，至今依然如此，並且上午推遲半小時下班，下午提前半小時上班。確保參保羣眾在就醫、結算遇到困難時，醫保窗口能夠及時給予解決問題。

今年以來，*市醫療保障局在市委、市政府的領導下，上級部門和各單位的幫助支持下，通過優化待遇結構、強化價格管理、完善保障體系等多種舉措，持續為民謀利，城鄉居民醫保待遇，有序開展公共服務保障業務，堅持盡力而為、量力而行，應保盡保、保障基本，特別是大病保險待遇顯著提升，住院費用報銷比例提高、大額醫療費用負擔減輕成為參保患者切身感受，廣大參保羣眾認同感更高、獲得感更強。通過強化基本醫療保險、大病保險、醫療救助綜合保障，進一步減輕參保羣眾和大病患者醫療費用負擔。現將2023年上半年居民大病工作開展情況報告如下：

一、紮實推進大病政策，提高保障水平

自成立醫療保障局醫療開始實施市級城鄉居民基本醫療保險統籌以來，我市嚴格執行《*市人民政府辦公室關於印發*市統一城鄉居民基本醫療保險和大病保險保障待遇實施方案（試行）的通知》、《*市統一城鄉居民基本醫療保險和大病保險保障待遇實施細則（試行）》及相關文件要求，享受全市統一的城鄉居民基本醫療保險門診和住院待遇政策。以保大病、保住院為目標，着力提高基本統籌和大病統籌報銷比例。基本醫保統籌報銷部分，一方面降低住院起付標準，住院費用統籌報銷起付線由原來每次住院1000元調整為年度內首次在基層醫療機構住院500元、在二級及以上醫療機構住院1000元，第二次住院起降低50％；另一方面上調分段支付比例，參保對象經規範轉診在市外二級醫療機構住院的，由個人自付5％後，發生的醫保制度內費用報銷比例按不同分段分別提高10個百分點和20個百分點。圍繞待遇提高印製宣傳摺頁3萬份，結合醫保宣傳“六走進”前往村（社區）面向參保羣眾開展宣講，提高政策知曉率。大病醫保統籌報銷部分，擴大大病保險累計計算範圍，參保對象所用乙類藥品的個人先行自付費用納入年度大病報銷累計，與過去相比，參保對象能夠更早享受大病保險報銷待遇，從而提高整體待遇水平。

二、紮實做好城鄉居民大病保險

穩固大病保險保障能力。按照省市相關文件要求完善大病保險保障政策，大病保險起付線調整至上年全省居民人均可支配收入的50％左右。大病保險最低合規費用段支付比例穩定在60％左右。2022年全市享受居民大病保險補償的參保患者共計*6250人次，醫保系統結算大病保險基金1*3*3.11萬元，大病保險合規費用報銷比例61.52％。精細管理，降低就醫成本。以量換價，降低藥品和耗材價格。緊盯醫療費用源頭，組織20家醫療機構落實和續簽*批次藥品、*批次高值醫用耗材集中帶量採購，涉及255個藥品品種和22種耗材，一些常用藥降價超過*0％，常用耗材中的眼科人工晶體類平均降價3*％、心臟起搏器平均降價60％；葛村村民朱先生因急性心肌梗死在*市人民醫院住院治療，使用的33個耗材中有21個是集採品種，其中3個冠脈支架總價格降幅*1.75％，總耗材費用較集採前減少1.2萬元，參保羣眾切實享受集採紅利。經統計，全市20家醫療機構僅參與第一批國家藥品集中帶量採購就節省醫保基金*40萬元。創新服務，滿足特病患者用藥需求。落實國家談判藥“雙通道”管理機制，將國家談判藥品中174種臨牀價值高、特殊重大疾病患者急需、替代性不高的品種及創新藥品實行定點醫療機構和定點零售藥店兩個渠道管理，優先將部分使用週期長、療程費用高的藥品實現單獨支付政策；擇優確定3家定點醫療機構和3家定點零售藥店為“雙通道”藥品定點醫藥機構，參保人員在“雙通道”管理定點醫藥機構發生的符合規定的費用，不設起付線，職工醫保基金報銷70％、居民醫保基金報銷60％；推動“雙通道”審核業務關口前移，在市人民醫院等5家定點醫療機構實現“雙通道”藥品申請認證、定期評估、就醫購藥、結算報銷一站式服務模式，有效解決特殊重大疾病患者跑腿煩惱。

三、不斷打造醫保優質窗口

醫保服務大廳嚴格按照”六統一”的服務路徑和”四最”的服務標準，通過綜合櫃員制，實現”一窗通辦、一次性告知和最多跑一次”的服務目標，積極地向每一位參保羣眾講解醫保相關政策，認真解答提出的各種提問，努力做到不讓一位參保羣眾帶着不滿和疑惑離開。我局為提升窗口服務質量和效率，採取多種辦法抓窗口隊伍建設：一是堅持日常學習促業務。凡是上級醫保部門下發的文件，窗口人員都要及時學習，通過不斷學習新的政策，熟練掌握業務知識，杜絕在辦理業務過程中因理論知識和工作流程掌握不到位造成差錯。二是選派窗口人員外出學習禮儀。從着裝規範、文明用語、眼神表情等細節入手，塑造醫保人的良好形象，達到提升整體窗口服務水平。三是樹牢廉潔意識。我局利用週五例會，集中觀看警示教育片，以杜絕工作人員“吃拿卡要”、“勾結黑中介”、“臉難看、話難聽、事難辦”、“怕、慢、假、庸、散”等窗口腐敗問題。四是醫保窗口持續開放，7天不間斷服務。在新農合管理中心剛成立時就設有醫保窗口，無論週末還是節假日均有工作人員值班，至今依然如此，並且上午推遲半小時下班，下午提前半小時上班。確保參保羣眾在就醫、結算遇到困難時，醫保窗口能夠及時給予解決問題。