醫療保障工作情況彙報材料

今天，各位人大領導蒞臨我局調研指導工作，在此，我代表區醫保局向各位領導對醫保工作一直以來的關心、關注表示衷心的感謝和熱烈的歡迎。X區醫保局成立三年多以來，在區委、區政府的堅強領導下，在區人大、區人大常委會的監督支持下，聚焦法治化、專業化、規範化、常態化醫保基金監管體系建設，不斷創新基金監管方式，持續壓實監管責任，保障了我區醫療保障事業健康持續發展。下面，我就全區醫保基金監管工作情況簡要彙報如下：

一、醫保基本情況

X區醫療保障局於X年X月X日正式掛牌成立，是機構改革新成立的政府工作部門，為正科級行政單位。局機關設領導四名，一正三副，內設辦公室、待遇保障科、醫藥監管科、行政審批和政務服務科4個機關科室，下設二級機構X醫療保障事務中心。區醫保局黨組下轄1個黨支部。目前，實有X人，負責全區醫療保障工作。

我局承接了原人社局醫療保險服務、健康扶貧，民政局醫療救助、精神病人救助，發改局醫療服務價格監管等相關職能，以及市醫療保障局下放的醫療機構監管、基金監管、醫療費用結算等14項職能，服務對象覆蓋全區X餘萬參保對象，監管醫藥機構X家，其中，門診、診所X家，大學醫務室X家，單體藥店X家，一級醫院X家。

二、近三年基金使用和監管情況

醫保基金包括：職工基本醫療保險基金（含大病醫療互助基金、生育保險基金、公務員保險基金）和城鄉居民基本醫療保險基金（含大病保險基金）。

（一）基金使用情況

1、全力落實醫保基金的統籌支付政策。X區基本醫療保險實行市級統籌，執行統一醫保政策、統一信息平台、統一基金管理、統一支付標準，並通過税務徵繳後直接進入市醫保基金賬户，由市醫保局統一管理。目前，全市協議醫療機構和異地就醫醫療費用的聯網結算支付由市醫保局負責，2019年至2021年，全市醫保基金收入514.69億元，支付395.96億元，累計結餘308.26億元。其餘未實現聯網結算的醫療費用及生育津貼由市局分派到各區，委託第三方中國人民財產保險公司負責審核結算支付，我區專設2個業務窗口，對相關業務進行手工結算。

2、全面做好醫保基金支付使用。區醫保局成立以來，全區常住人口參保率始終穩定在95%以上，2021年保人數為X萬人，參保率達96.5%，已基本實現全民醫保。三年來，我局履職盡責、全力服務參保羣眾，按期辦結基本醫療保險待遇1.5萬筆，基金支付2.84億元。其中，完成窗口結算1.08億元，醫藥機構總控支付1.39億元（含總控預撥1.2億元、門診統籌0.16億元、高血壓糖尿病“兩病”0.0317億元）。同時，積極為抗擊疫情提供醫療保障，核實全區大規模核酸檢測175.3萬人次，篩查費用0.37億萬元，確保患者不因費用影響救治。

（二）基金監管情況

1、多層次構建立體監管模式。一是監管層次多極化。2021年，按照省、市要求全面開展打擊欺詐騙保套保挪用貪佔醫保基金集中整治工作，對12個重點項目進行集中整治。同時，按照區紀委“清廉醫保”專項監督檢查，切實堵塞風險漏洞。每年全區定點協議醫藥機構還接受市醫保局飛行檢查、區縣醫保局交叉檢查和我局日常組織的現場全覆蓋監督檢查，不斷提升監管效能，三年日常監管追回206萬元。二是監管方式多樣化。對內開展幹部隊伍、經辦業務、內控管理自查自糾。自查梳理了我局“三項”清單，集體簽訂廉潔責任書，定期與重要風險崗位幹部職工進行廉潔談話，全年開展談話31人次，開展內控稽核4次，並聘請第三方會計師進行專業複核，不斷完善內控管理體系。對外加強定點醫藥機構宣傳教育培訓，兩年共組織召開全區定點醫療機構警示教育培訓會3次。定期組織定點醫藥機構開展醫保基金自查自糾，通過4輪自查自糾醫療機構主動退回醫保基金161萬元。三是監管渠道多元化。創新引入基金監管大數據審核機制。線上智能審核監管轄區內一級及以下協議醫療機構醫療費用，三年共審核拒付76.71萬元。整合監管社會力量，對外公開醫保基金舉報電話，認真查實處理羣眾舉報線索。聘請15名人大代表、政協委員等擔任社會監督員，發揮社會監督作用，形成羣眾參與醫保基金監督的良好局面。

2、全方位梳理重點監管領域。針對醫保基金監管領域發現的違規重點問題進行全面梳理總結。一是違反醫療服務價格政策。例如，醫療機構存在按高於物價規定的醫療級別最高限價收費、將一個醫療服務項目收費分解為項目內涵規定的幾個子內容分別收費、重複收取醫療服務項目裏面已經含有的費用等違規行為。二是串換項目收費。例如，醫療機構將不屬於醫療保障基金支付範圍的醫藥費用納入醫保結算、醫保收費項目與實際服務醫療項目不一致且實際收費比醫療服務項目應收費要高。三是過度醫療。個別醫療機構存在過度檢查、過度診療和不合理用藥情況。例如，病人沒有相關的指徵但是進行相關的檢查或者進行套餐式的檢查，指針達不到相應的診療級別但是採取高級別的診療方式，以及超量開藥或用藥與病症不符等。

3、全流程抓好問題整改處理。嚴格按照《X市醫療保障

定點醫療服務協議》規定，追回違規違約費用，並進行2-4倍拒付處罰。認真做好記分管理。根據《X市醫療保障協議定點醫藥機構記分管理辦法》，對照醫療機構存在的違規違約問題，對每家醫院做好記分管理，年底進行通報。責令限時整改違規問題。下發處理通知書給相應醫療機構，要求在一定時限內進行整改，整改完畢後上交整改報告。

三、下一步工作計劃

（一）進一步擴大醫療保障政策宣傳。繼續圍繞國家、省、市醫保局出台的最新醫保政策，立足我區實際，加強醫保政策宣傳力度。持續打響“醫保微服務”宣傳品牌，深入推進醫保政策進機關、進企業、進學校、進醫院、進社區的宣傳目標，不斷擴大醫保政策的普及率和覆蓋面，全面提升人民羣眾的獲得感和幸福感。

（二）進一步提高醫保基金使用效率。持續按照X市統一的醫保政策、業務流程、服務標準，高質量做好窗口醫保待遇的結算審核支付服務工作。按時完成醫療生育、年度門診統籌、“兩病”門診等審核支付，確保醫保基金依法依規、公正透明、安全有效地使用到位。

（三）進一步加大醫保基金監管力度。嚴格落實定點醫藥機構全覆蓋檢查及省、市飛行檢查和交叉檢查，認真開展集中整治工作“回頭看”行動，深化鞏固整治成果。與公安和衞健等部門密切配合，聯合組織部署打擊欺詐騙保專項行動。繼續引入第三方監管力量，強化智能審核監管應用。持續推進醫保基金監管行政執法隊伍建設，完善執法設施，培訓執法人員，規範執法程序，確保醫保基金法治化監管落地見效。

四、當前存在的困難

2021年5月1日起，《醫療保障基金使用監督管理條例》開始執行，醫保基金監管由“協議監管”向“行政執法和協議監管並重”轉變，對行政執法工作提出“查、審、判”分離的要求，工作推進存在以下三個方面的問題：

一是監管任務重與人員編制少之間矛盾較為突出。醫保局成立以來，醫保經辦業務日益增大，國家、省、市對醫保基金監管的要求越來越高。目前，全區參保羣眾X萬餘人，服務區域達X平方公里，監管協議定點醫藥機構X家，總體數量超過X。與之相對的，我局現僅有X人，監管人員僅為他們的四分之一，監管人員壓力巨大。我們正向區委編辦爭取擴充醫保編制。

二是監管專業性強與專業力量弱之間的矛盾日益凸顯。醫保基金監管是一項專業性很強的工作，涉及醫學、藥學、統計、會計、計算機技術等多個專業學科，特別是支付方式改革以後，對監管工作的專業度要求尤為突出。目前，我局持有執法證的工作人員共有X人，其中僅X人具備醫學背景，且都身兼數職，非專職執法人員，現行基層基金監管行政執法持續時間長，且須2人以上同行，日常監管中協調人員存在較大困難，導致無法將醫保監督工作常態化，嚴重製約了監管工作的推進效率。同時，我局無在職在編專業財務人員，局財務由僱員擔任，存在一定風險，也在一定程度上制約了醫保基金監管工作高質量發展。建議向人社局申請引進知識化、專業化、技能化專業人才。

三是執法經驗不足與高標準要求之間的矛盾風險較大。目前我局尚未正式開展行政執法工作，執法案例為0，執法人員前期未有任何執法經驗，全市沒有任何典型案例可以借鑑。且國家、省、市醫保局對監管執法未出台具體細則，沒有明確統一的操作規範和標準，因此基層監管執法難度極大。下一步，我們將加強與其他區縣執法學習交流，提高監管本領。

築牢醫保基金監管“防火牆”，責任重大，使命光榮。我們將以此次工作彙報為契機，以更加堅定的決心、更加有力的落實、更加創新的舉措，不斷提升醫保基金監管工作水平，以昂揚的鬥志和精神迎接黨的二十大召開！