醫共體建設試點經驗：縣域公立醫院綜合改革走在前做表率

彭陽縣域公立醫院綜合改革走在前做表率

2019年，彭陽縣被國家衞健委確定為500個縣域醫共體建設試點縣、被自治區黨委政府確定為全區5個縣域公立醫院綜合改革試點縣，彭陽以改革試點為動力，以創新驅動為引擎，整合縣域醫療衞生資源，組建“彭陽縣醫療健康總院”，實施縣鄉村一體化管理，有效推動分級診療制度落地，初步實現了“大病不出縣、常見病不出鄉、小病不出村、健康管理在家庭”的目標，走出了一條符合貧困地區縣級綜合醫改的新路子。

一、主要做法

（一）高位規劃，精細管理，建立可持續的運行新機制。

一是精心謀劃，確定改革總目標。根據自治區黨委辦公廳《關於開展縣域公立醫院綜合改革試點的指導意見》要求，結合我縣實際，制定《彭陽縣縣域公立醫院綜合改革試點實施方案》，確定“兩步走”改革目標，第一步為2019年組建運行縣域醫療健康總院，第二步是到2020年實現縣域醫療衞生服務新體系和分級診療新模式有序高效運轉，65%的患者在基層、90%的患者在縣域內就診。二是高點定位，明確機構發展目標。根據《寧夏回族自治區醫療衞生資源配置標準》、《彭陽縣城市總體規劃綱要》和《彭陽縣醫療機構設置規劃》，明確了我縣3家縣級醫院建設定位，規劃將縣人民醫院建成集醫療急救、教學科研、預防保健、醫學康復及社區服務於一體的三級綜合性醫院，將縣中醫醫院建成為二級甲等醫院；縣婦幼保健院改擴建達到二級甲等婦幼保健院。三是細化管理，提升服務質量。按照區衞建委《進一步改善醫療服務行動計劃》要求，我縣及時啟動了精細化管理工作，提出以“精確定位、精益求精、細化目標、量化考核”為管理構架，實行醫院年度目標責任制管理，將醫院國有資產保值增值、收支盈虧、衞生資源有效利用、政府指令性任務完成情況等公益性指標納入考核評價體系，將考評結果與獎罰機制、經費補償、人事任免相結合，有效提高綜合監管力度。

（二）打破體制，重塑體系，構建衞生健康工作管理新機制。

一是改革辦醫體制。調整縣級公立醫院管理委員會，由縣委書記擔任公立醫院管理委員會主任，政府縣長、分管副縣長擔任副主任，醫管委辦公室設在縣衞健局，將過去分散在各部門的政府辦醫、管醫職責，集中到醫管委履行。二是重塑體系。建立了以縣人民醫院為龍頭，將縣中醫醫院、縣婦幼保健院、縣疾控中心和所有鄉鎮（中心）衞生院、社區衞生服務站一併整合，組建為一個獨立法人的“彭陽縣醫療健康總院”，實行“七不變五統一”管理，即原所屬醫療衞生機構法人資格、單位性質、人員編制和身份、經費渠道、工作職責、優惠政策、機構名稱“七不變”，醫療健康總院內實行人員、資金、業務、信息、藥械的“五統一”管理。三是構建“三醫”聯動。醫療健康總院內合理調整醫療服務價格，體現醫務人員技術勞務價值；藥品供應保障在優先使用基本藥物的前提下，實行目錄、議價、採購、配送、結算“五統一”管理；推進醫保支付方式改革，將醫保資金打包預付給醫療健康總院，實行“總額預算、按月預撥、年終結算”管理，結餘資金用於發展業務、提高醫務人員待遇。

（三）科學設計，破除壁壘，探索公立醫院管理運行新模式。

一是創新管理模式。醫療健康總院設立黨委，實行黨委領導下的院長負責制，擁有人事管理、崗位設置、收入分配、運營管理自主權，對重大事項決策、重要幹部任免、重大項目安排、大額資金使用三重一大事項，實行院長辦公會、總院黨委會集體研究決定並按規定程序執行，同時建立內外部監督機制。二是創新運行模式。醫療健康總院實行“總院化管理，中心化運營”，組建醫療健康總院人力資源、財務、醫保等五大管理中心，設立醫學檢驗、放射影像、消毒供應等六大業務中心，實行資源共享、統一管理，提高資源利用率。三是創新人事管理模式。醫療健康總院內各醫療衞生機構人員由醫療健康總院統一管理、統一使用，統一調配，實現總院人才盤活優化，能上能下。依託縣人民醫院管理、技術、設備、培訓等資源優勢，通過人員有序流動，以“輸血”促“造血”，促進鄉（鎮）衞生院、社區衞生服務站管理和服務能力不斷提升。四是創新醫衞融合發展模式。疾控中心、婦幼保健院主要負責人兼任醫療健康總院副院長，醫療健康總院設立公共衞生管理中心，把過去分離的公共衞生和基本醫療服務有機融合，給羣眾提供全方位、全生命週期健康服務。五是發展“互聯網+醫療健康”新模式。醫療健康總院建立統一信息平台，發揮“互聯網+醫療健康”大數據作用，整合縣鄉醫療衞生資源，總院信息平台設置人力資源、財務、藥械等統一的管理模塊和公共衞生、家庭醫生簽約、健康服務管理、預約診療、雙向轉診、遠程會診等統一的業務模塊，形成業務集中部署、數據統一存儲、安全統一建設、總院內統一使用的縣域醫療衞生信息管理應用新模式。

二、取得的成效

一是公益導向的補償機制初步構建。縣人民政府從理順醫藥服務價格體系、加大財政投入、節約運行成本入手，建立了三方共擔的長效補償保障機制，全縣公立醫院實施藥品零差率後減少的收入，70%通過調整醫療技術服務價格進行彌補，20%由政府加大投入進行彌補，10%依靠醫院降低醫療成本、提高運行效率進行內部消化。通過這一改革舉措，初步改變了醫院的逐利機制，實現了“公立醫院迴歸公益性質、醫生迴歸看病角色、藥品迴歸治病功能”的改革目標。

二是醫院的醫藥費用結構不斷優化。按照總量控制、結構調整的原則，降低了大型醫用設備檢查價格，合理提高了診療費、護理費、手術費以及中醫特色服務等醫療服務項目價格，醫院的收入結構得到了進一步優化，醫務人員的職業價值和職業尊嚴得到了充分體現。全縣醫療服務收入佔比同期相比由 2018年的30%上升到2019年的34.7%，增長了4.7個百分點。

三是醫療資源共享機制逐步建立。以“互聯網+醫療健康”為抓手，縣域醫療健康總院建立遠程門診和放射、心電診斷中心，通過信息化手段，實現了“鄉級檢查，縣級診斷”，並將縣級醫療機構專家通過互聯網下沉到基層，有力推動分級診療。截至目前，縣級為鄉級出具影像診斷593例、心電圖診斷1980例；遠程門診診療1063人（次）；縣域內就診率88.7%，基層首診率60.5%。

四是縣域醫療服務能力明顯提升。藉助京寧、閩寧對口幫扶，解放軍總院第三醫學中心和福建省立醫院協助彭陽縣人民醫院新建ICU及透析科，填補學科空白；縣人民醫院選派中層幹部及青年骨幹赴幫扶醫院輪訓，區、市、縣二級以上醫院共派駐35名醫務人員到12個鄉鎮衞生院開展查房、病例討論、理論授課、村醫培訓等幫扶工作，切實提高基層醫療衞生機構服務能力。今年，縣級公立醫院診療人次同比增長5.38%，入院人次同比增長6.61%。牀位使用率同期相比由2018年的68.2%上升到2019年86.09%。

五是互聯網健康管理初見成效。大力發展”互聯網+醫療健康”,已建設“互聯網+縣鄉村一體化服務平台”、“互聯網+家庭醫生服務平台”、“互聯網+遠程會診平台”、“互聯網+醫務人員在線培訓平台”、“互聯網+一站式結算”等，通過醫療健康信息化平台建設，初步實現了“大病不出縣、常見病不出鄉、小病不出村、健康管理在家庭”。

六是激勵約束機制不斷健全。完善醫療健康總院管理體制機制，先後制定了醫療健康總院章程，總院管理中心及業務中心的工作職責及管理制度。為醫療健康總院的運行提供了遵循和依據。制定出台了《彭陽縣推進健康扶貧工程加強村醫隊伍建設實施方案》等政策性文件，為村醫繳納養老保險，對服務人口少於1300口人的行政村村醫生活補助在原來的基礎上分階段增加補助，對重點人羣家庭醫生簽約服務按每人10元的標準給予補助。多舉措提高村醫待遇，穩定鄉村醫生隊伍。

三、幾點啟示

啟示一：推進縣域公立醫院綜合改革，需要黨委政府下決心。彭陽縣在推進縣域公立醫院綜合改革過程中，按照自治區黨委政府的要求，堅持縣委、政府“一把手”親自抓，承擔領導和推進醫改的第一責任人的責任，在改革的頂層設計、綜合協調指導及督查問效上靠前指揮，推動了改革向縱深發展。

啟示二：推進縣域公立醫院綜合改革，需要部門大聯動。縣域公立醫院綜合改革是複雜的系統工程，綜合性強，涉及面廣，需要各有關單位齊心協力，共謀良策，特別是要堅持醫療、醫藥、醫保“三醫聯動”充分發揮醫保的槓桿作用。

啟示三：推進縣域公立醫院綜合改革，需要資金大保障。縣域公立醫院綜合改革的關鍵是要建立起維護公益性，調動積極性，保障可持續性的運行新機制，政府必須承擔起辦醫主體責任，特別是財政要履行公立醫院基本建設，大型設備購置、重點學科發展、人才培養等投入職責，只有這樣醫院才能放下包袱，從賺錢逐利中解脱出來，集中精力加強科學管理、提高醫技水平、提升服務質量，服務羣眾。