全面實施縣域醫療共同體建設主要做法彙報材料

探索實踐  深化醫改

全面實施縣域醫療共同體建設主要做法彙報材料

寧強縣人民政府

2018年11月

近年來，寧強縣積極探索推動醫療衞生資源下沉、解決羣眾“看病難，看病貴”的醫改模式，2018年，寧強縣進一步加大改革力度,根據前期改革實踐經驗，以醫保支付方式改革為抓手，合理規劃縣域醫共體建設，確定由2家縣級公立醫院牽頭與18個鎮（辦）衞生院組建2個縣域緊密型醫共體，形成縣鎮村三級醫療機構責任、利益、發展、服務、管理共同體。我們的主要做法是：

一、落實四個到位，健全保障體系

（一）堅持高位推動，領導重視到位。縣委、縣政府始終將深化醫改擺在全縣經濟社會發展的重要位置，堅持縣委書記、縣長負總責、親自抓，分管領導主動作為、具體抓。多次召開縣委常委會、縣政府常務會和縣委深化改革工作領導小組會議，研究部署醫共體建設工作，協調解決工作中遇到的問題和困難。

    （二）加強頂層設計，政策配套到位。修訂完善《寧強縣醫療共同體建設實施方案（試行）》及系列配套文件，形成政府主導、衞計局牽頭、部門聯合、縣鎮醫療機構實施的工作模式。按照“三不變、六統一、三加強”原則，2家醫共體總院牽頭分別制定了醫共體內人員、財務、績效考核、藥品耗材及設備等管理辦法，醫共體建設政策體系基本形成。

（三）健全工作機制，運行監管到位。將醫共體建設納入縣委、縣政府重點督查事項，成立由縣委、縣政府分管領導任組長的專項督導組，定期對工作進展情況進行督導檢查。建立以“服務質量、患者滿意、職工認可、費用控制、成本控制”等為核心的考核指標體系，將技術帶動、醫療資源下沉、羣眾健康改善等作為重要指標，嚴格考核獎懲。2家醫共體總院分別成立了“一辦兩中心”（醫共體建設辦公室、醫保結算中心、財務管理中心），加大對醫共體分院人、財、物監管力度，確保醫共體建設有序推進。

（四）轉變工作職能，職責夯實到位。印發了《縣域醫療共同體中縣級衞生計生主管部門及相關機構主要職責和任務》，縣衞計局主要負責落實縣醫改領導小組決策、縣域醫共體工作的組織和實施，宏觀監管醫共體；縣合療辦由原來的經辦向督辦轉變，重點開展“隨機抽查醫療機構、隨機抽查參合住院羣眾”檢查，嚴肅查處新農合違規、違約行為。醫共體總院管理職責加強，直接管理醫共體分院所有工作，行使醫共體內合療經辦權力，工作重心下沉到基層，服務理念由以治病為中心向防病為中心轉變，形成統籌兼顧醫共體內各醫療機構齊頭並進發展格局。

二、深化兩項改革，提升醫共體建設水平

（一）深化管理體制改革，打造管理共同體。深入推進醫院人事、薪酬和財務管理制度改革。一是全面落實醫共體總院人事自主權。鎮（辦）衞生院成為醫共體總院的分院，分院院長（衞生院院長）由醫共體總院任免，鼓勵總院科室主任或技術骨幹到分院擔任主要負責人。醫共體成員衞生院的人員統一歸醫共體總院管理，實行人員統一招錄、培養、調配使用，人員雙向流動不受限制，總院按照“強基層”的原則自主安排。醫務人員在醫共體內任一醫療機構註冊後，即可在醫共體內任一醫療機構執業。二是優化績效考核和薪酬分配。允許醫共體的醫療服務收入扣除成本並按規定提取各項基金後，將收支結餘部分的70%用於績效分配，30%留作衞生事業再發展基金。醫共體分院的績效考核由總院統一進行，薪酬由總院統一分配。總院院長納入各分院績效考核，考核結果與獎懲掛鈎。對年終考核為優秀的醫共體團隊進行獎勵；對考核不合格的，扣減當年一定比例的財政經費，並追究總院領導責任，連續兩年考核不合格，解聘總院院長職務。三是實行財務集中統一管理。醫共體分院的財務、財產統一歸入醫共體總院，分開建賬、獨立核算；各分院設立備用金，用於日常業務支出，週轉使用，大額資金支出按程序報批。

（二）深化支付方式改革，形成利益共同體。改革醫保支付模式，實行醫共體醫保基金按人頭總額預算包乾支付方式，建立“結餘留用、合理超支分擔”激勵約束機制。新農合按不超過當年籌資總額10%提取風險基金和按人頭提取門診費用及大病保險基金後，剩餘基金按不低於95%進行總額預算，交由醫共體包乾管理使用；醫共體總院負責按現行醫保政策對轄區參合羣眾（除普通門診大病保險外）醫療費用進行結算報銷，支付按規定產生的簽約服務費用。合療基金結餘部分80%由醫共體總院分院、村衞生室按9:1比例分配，主要用於績效考核，20%用於醫共體事業發展；合理超支部分（重大疫情、重大自然災害）由醫共體與合療經辦中心按2:8比例分擔；不合理超支由醫共體總院承擔。

三、推進“互聯網+醫聯體”，助力醫共體建設

為進一步提升醫共體管理水平和服務能力，寧強縣積極推進“互聯網+”醫聯體建設，提高醫院收治能力，降低病人外轉率；縣域2家醫共體總院分別與醫共體內各分院建成了遠程教學、會診、會議系統，初步建成三、二、一級醫院和村衞生室四級醫療衞生服務網絡，形成了線上線下互動協作、優質醫療資源上下貫通、服務能力提升、基層羣眾受益的良好局面。縣天津醫院與北京航天中心醫院結成互聯網+緊密型醫聯體關係，聘請北京航天中心醫院副院長擔任縣天津醫院名譽院長，成立北京航天中心醫院重症醫學科和急診科專家工作站，在“醫院管理、學科建設、技術指導、人才培養等方面提供幫扶。建立互聯網+醫聯體服務中心，實現兩地醫院醫療衞生信息資源共享。在縣天津醫院建立了患者數據集成共享平台、遠程視頻會診平台、遠程影像會診平台、教學系統，通過遠程影像會診平台可將疑難患者MR、CT、DR影像數據傳輸至北京航天中心醫院影像中心，由專家閲片、發佈影像報告，並自動回傳縣天津醫院醫生工作站，醫師打印報告供臨牀使用，初步實現了遠程學術交流、遠程技術講座、遠程現場示教、遠程病例討論、疑難複雜病例遠程醫療會診，真正使“下級檢查、上級診斷”變成了現實。

四、弘揚中醫國粹，促進醫改深入發展

在醫共體建設中，加強中醫藥專科建設，強化中醫藥適宜技術培訓與推廣，積極發展中藥生態種植和健康服務產業，充分發揮中醫藥‘簡、便、廉、驗’治未病的作用，滿足患者就近診療廉價就醫的需求，減輕患者的就醫負擔，以中醫藥廣泛應用推動醫改的深入發展。

投入5000餘萬元建成縣中醫醫院門診綜合樓，醫療業務用房面積達到20000平方米。縣中醫醫院順利通過“二級甲等”複審，併成立了全國鍼灸臨牀研究中心寧強縣分中心，有6個科室為省級重點專科。全縣18所鎮（辦）衞生院均建立了中醫館。定期邀請省內外專家教授來寧授課，組織開展基層常見病、多發病中醫藥適宜技術推廣培訓，基本中醫療法在基層醫療單位得到普遍應用。積極開展中醫學術交流，近3年連續承辦了全國鍼灸康復埋線經驗交流會，並在縣中醫醫院設立了石學敏院士工作站。充分依託我縣林地資源廣闊的優勢，大力發展銀杏、天麻、華細辛等林下中藥材生態化種植。2018年11月全國第六屆天麻會議在我縣召開，2019年4月中國生態學學會、中國中醫科學院將在我縣召開中藥生態農業秦巴論壇暨中國生態學學會中藥資源生態專業委員會第八次全國學術研討會，並授牌建立中國中醫科學院中藥材生態化種植實驗基地。中醫科學院適時將在我縣設立黃璐琦院士工作站。規劃建設佔地100畝的老年醫療養老中心，發揮當地243種中藥材資源優勢，建設中藥材資源展示館、觀光園。積極申報創建“全國中醫藥健康旅遊示範基地”。建設康療、保健、休閒中心等配套設施，大力發展醫養結合產業。努力打造以醫、養、康、健、遊為主線，構建能看、能康復、能養老、能保健、能旅遊、能普及中醫文化的“醫療+養老”健康養生綜合體。

五、實現四個突破，社會滿意度大幅提升

（一）就醫秩序日趨合理，分級診療成效初顯。按人頭總額預付制度下“超支不補，結餘歸己”的結算原則及績效考核分配製度，使醫共體內三級醫療機構產生共同的目標激勵及約束，消除以往醫共體內部機構間的利益衝突，推動分級診療格局形成。醫共體總院制定醫共體內收治病種和上下轉病種，明確功能定位，規範醫生行為，提升自身能力，主動減少過度醫療，盡力保證覆蓋範圍內患者不外流，守住縣域醫療大門。同時主動將患者分流到鎮村兩級，並不斷提升兩級機構能力，保證基層接得住。建立上下轉診綠色通道，醫共體分院（鎮辦衞生院）確需向上轉診的患者，由總院（縣級醫院）為其提供優先接診、優先檢查、優先住院等服務。患者在總院已完成難度較大的診治且病情平穩後，轉回分院，由總院派原經治醫生跟蹤指導後續診治工作。嚴格落實分級診療制度，嚴格外轉審批，對不遵守基層首診、逐級轉診的患者降低醫保報銷比例10個百分點。最終實現“小病在鎮村，大病在縣醫院，重病轉縣外”患者合理流動的良好局面，逐步形成“患者無序就醫”向“有序就醫”轉變的就醫新秩序。從今年6-10月醫共體運行情況來看，與去年同期相比，縣域內住院病人增長4.55%，縣域外住院人次下降5.6%，縣、鎮住院人數佔比分別達90.6%、51.2%，分別提高3.5%和15%；藥佔比下降3.8%。

（二）優勢資源合理流轉，服務能力顯著提升。按人頭總額預付制下縣醫保經辦中心按照醫共體各自覆蓋人羣付費，同時不限制患者就醫自由，無形中營造了醫共體間、醫共體與非醫共體機構間的競爭氛圍，從而激勵縣內醫療機構改變其醫療資源的利用效率，提升自身服務能力；在醫共體內部，通過分配醫保基金“蛋糕”，促使各級醫療機構各司其職，並在內部形成良性資源流動機制，從以往的“要我幫”到“我要幫”，從而使基層分院獲得發展，醫共體整體實力增強。對醫共體分院（鎮辦衞生院）實行“一類保障、二類管理”，醫共體總院醫師與鎮（辦）衞生院醫師、村醫結成“1+1+1”對子，進行“傳幫帶”，加強對鎮村兩級醫務人員的實時指導。醫共體總院通過長期下派專家到分院坐診、查房帶教、舉辦健康講座等方式，提高分院服務能力；同時，在有條件的分院新開設了皮膚、肛腸、婦兒專科、中醫鍼灸理療、口腔等專科。分院通過選派人員到總院進修學習等方式，提升醫療技術服務水平。落實家庭醫生團隊簽約服務，鎮辦衞生院全科醫生簽約服務團隊採取劃片包村等形式，為村醫簽約服務提供技術支持和技能培訓；2家醫共體總院共選派21名骨幹醫師到分院擔任支部書記和業務副院長。今年以來，基層醫療機構新增疾病診療病種20餘個；縣醫共體總院累計下派常駐專家醫生65人次，建立名醫工作室3個，指導基層查房260次，開展學術講座及技術指導150餘次，現場培訓分院醫護人員700餘人次，開展遠程會診50餘例、遠程教學130餘次，專家門診、手術340餘人次，組織大型義診活動10場次。

（三）合理控費效果顯著，患者就醫負擔減輕。按人頭總額預付制賦予了醫共體自主控費動機，醫共體從醫保獲得的補償費用由“醫院收入”變成“醫院成本”，迫使其主動開展精細的成本管理與成本控制，從“要我控費”到“我要控費”轉變。醫院成為“醫保基金守門人”，讓內行去監管，有的放矢，效果更明顯，上下轉診制度、分級診療也能得到嚴格落實，讓患者少得病、少得大病、人人健康，實現醫、患、醫保三方利益和目標趨同；二、三級醫院優勢醫療資源下沉，一些急、難症患者在“家門口”就能享受到二級三級醫院坐診專家的有效診治和基層醫院醫療服務價格及更高的農合報銷比例。同時，從“醫保”向“健保”轉變，從而有效減輕了羣眾就醫負擔，提高了醫保基金利用率，也保障了基金安全。今年6月份以來，對縣內2家和縣外3家醫療機構涉及52例參合住院患者違規報銷案例進行嚴厲處罰。

（四）激勵機制日臻完善，醫療體系績效增加。醫保基金按人頭總額預付制實施後，允許合療基金結餘部分的80%由醫共體總院、分院、村衞生室按6:3:1比例分配，主要用於績效考核；醫保基金結餘部分可用於家庭醫生簽約服務報酬。醫共體總院及院長績效考核為優秀的，允許從總院收支結餘中提取資金65萬元用於總院及分院相關管理人員再次績效分配。醫共體內派駐分院人員在原績效工資不變的基礎上，由縣級醫院按照下鄉標準給予補助，同時享受所在分院績效分配。6月份以來，分院業務收入同比增長40.12%，分院醫務人員績效提高20%以上，總院下派人員提高40%左右，有效激發了醫務人員工作積極性，使優質醫療資源“下得去、坐得住、帶得動”變成現實。

下一步，寧強縣將在鞏固成果的基礎上，大膽探索實踐，努力打造醫共體建設“寧強模式”，實現羣眾得實惠、醫務人員受鼓舞、黨和政府贏民心、衞生事業獲發展的多贏效果，助力脱貧攻堅，共築“全面建成小康社會”的偉大夢想。