非計劃性拔管的持續質量改進

目的：通過持續質量改進減少非計劃性拔管。

方法：圍繞非計劃性拔管制定持續質量改進目標及實施方法，包括成立質量控制小組，增強患者安全管理意識，採取安全管理措施，全科護士參與，認真實施，評價持續質量改進效果。

結果：實施持續質量改進措施後12個月，非計劃性拔管率由33.33%下降到10%。

結論：遵循護理持續質量改進原則，減少非計劃性拔管，保證患者的安全。

非計劃性拔管（UnplannedExtubation,UEX）又稱意外拔管(Accidental Extubation,AE),指任何意外發生的或被患者有意造成的拔管。其實質是指醫護人員非計劃範疇內的拔管，通常包含以下情況：未經醫護人員同意患者自行拔除的導管；各種原因導致的非計劃性拔管；因導管質量問題及導管堵塞等情況需要提前的拔管

2020年我不良事件上報的導管滑脱事件有3例，佔不良事件的33.33%，而導管重置給患者帶來了痛苦，患者住院時間延長、花費增加，增加了院內感染的機會，降低了患者滿意度，導管滑脱嚴重者甚至可危及生命導致死亡。為了保證患者安全，降低非計劃性拔管率，婦產科針對2020年非計劃性拔管事件進行分析。

二、發生非計劃性拔管的原因

（一）通過護科室不良事件報告表、查看病例，找出引起患者非計劃性拔管的常見高危因素.

患者因素：意識不清；難以耐受、自行拔管年齡偏大；

預防管路滑脱措施依從性差躁動不安

陪護因素：預防管路滑脱措施依從性差；看護不到位；

培訓落實不到位

護士因素：導管規格選擇不合適，質控督導不到位；評估不到位；風險防範意識差；醫護溝通不到位；導管固定不規範；健康宣教不到位；巡視不到位

住院患者非計劃性拔管的高危因素

（二）婦產科室根據患者非計劃性拔管的高危因素，制定調查問卷，調查對象為各科室護士長、臨牀科室質控護士，共10人。通過問卷收集，結果見調查問卷結果：

3、結論：

高風險原因顯示：高風險原因比例>60%的有1、2、3、4，“患者意識不清、躁動不安”佔90%，“患者年齡偏大”佔80%，“患者難以耐受、自行拔管”佔80%，“導管固定不規範”佔70%，“護士健康宣教不到位”佔60%，根據“頻數概率統計法”將這五項定為改善重點.

PDCA循環

1、P（Plan:計劃）

根據分析結果，調查對象認為主要從患者年齡、患者意識狀態、對導管難以耐受程度、導管固定不規範和護士宣教不到位是造成非計劃性拔管的主要原因.

科室根據患者非計劃性拔管的主要原因制定相應對策和質量指標監控計劃：降低率33.33％以上：

計算公式：

（上月非計劃拔管發生次數一本月非計劃拔管發生次數）上月非計劃拔管發生次數×100%

閾值：降低33.33%以上

評估頻數：每月

資料收集方法：病區即時上報

樣本量：所有住院患者

監測區域：臨牀科室

表3

P-對策擬定（見表3）

2、D(Do:執行)

對策一：護患之間有效溝通

針對年齡大、記憶力差、聽力下降的置管患者，宣教方式簡明扼要、通俗易懂，患者置管後，各班護士按照護理級別要求巡視時、各種操作治療時進行宣教，雙人交接班時間再次宣教置管的重要性，直至患者拔管或出院。並詳細告知患者及陪人導管滑脱、導管重置帶來的痛苦，不但延長住院時間、增加住院費用及院內感染的機會，導管滑脱嚴重者甚至可危及生命導致死亡。

對策二：實行有效保護性約束

護理部擬定於2月份安排急危重症護理專科學組對各科室部分N2級護士進行《約束帶的使用和注意事項》培訓，通過培訓以點帶面，達到全覆蓋。護理部與安全管理、護理文書質控小組針對保護性約束的要求進行督導檢查，做到學懂弄通做實。

責任護士針對意識不清、躁動不安、病情危重、不配合治療等患者認真評估，及時與醫生溝通，醫生下達保護性約束醫囑，規範合理使用約束帶。遵醫囑正確合理應用鎮靜劑，確保患者安全和治療、護理順利進行。

對策三：降低患者對管路的耐受程度

①置管前提前做好宣教，給予耐受的心

②在滿足治療需要的情況下選擇管徑較細的導管，減輕患者的不適感。

③管腔的留置對病情的預後起着決定的作用，通過案例講解，提高患者及陪人配合治療的積極性

對策四：導管的有效固定

①尿管結繩固定法

第一步：取一條7cm×5cm大小的3M加壓固定膠帶；

第二步：將7cm×5cm3M加壓固定膠帶中間對摺；

第三步：對摺後沿黑色虛線剪開（每邊長1cm,共2cm)

第四步：撕去中間2cm的部分；

第五步：將2cm的粘性部分對摺；

第六步：裁剪完成後，取一條長約10cm的繩子，從甲間2cm處穿過開結；

第七步：用酒精去除大腿內側皮膚的角質，將3M膠布平整粘貼於大腿內側（長度以不牽拉尿管為宜），將尿管“Y”型分叉口放於繩子正上方，打兩個結緊緊固定尿管。

3、C(check：檢查）

2020年住院患者非計劃拔管發生例數對比2021年非計劃性拔管護理事件發生率較2020降低為11.11%。達到所指定的閾值。

4、A(Action:處理）

護理部針對2020年、2021年發生非計劃性拔管的科室進行追蹤檢查，科室已討論分析，查找原因，提出整改措施，並結合護理部制定的實施對策追蹤檢查；大部分科室已將預防措施落實到位，個別科室年輕護士仍有欠缺，各科組織再次培訓，上級護士指導下級護士，並進行追蹤檢查；此次質量持續改進，大大提高了患者及陪人對非計劃性拔管防護措施的依從性，降低了非計劃性拔管發生率。