醫保科工作總結

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第一篇：2014年醫保科工作總結

2014 2014 年醫保科工作總結
為保證職工基本醫療保險工作的順利進行，城鎮居民納入醫保範圍 的全面展開，新型農村合作醫療保障制度的貫徹執行，經過全院醫務人 員的共同努力，相關科室的積極配合，緊緊圍繞職工基本醫療保險，城 鎮居民醫療保險、新農合有關政策大力開展工作。以服務於廣大參保職 工、居民、參合農民為宗旨，較好的完成了全年的工作。現將這一年的 工作總結匯報如下： 一.基本情況 醫保科嚴格執行國家醫療服務收費項目價格標準，負責市職工基本 醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和各縣市區的新型農村合作醫療的轉 診、審核、報銷工作。保證了醫療費用結算材料真實、完整、準確，及 時報送。目前除北票新農合外，已經和各縣市區簽訂了服務協議書，都 實行出院即報。在精神科檢查治療收費項目全部添加完成後，均可實現 網上直通車。截止到十二月份，醫保處方審核率 100%；接收醫保住院患 者 2315 人次，總費用 7，428，888.47 元，統籌支付 5，862，646.05 元；城鎮居民出院患者 41 人次，總費用 306，025.16 元，統籌支付 148， 926.92 元，已支付金額 48，450.19 元,未回款金額 100，476.73 元,回 款率 48.22%;新農合出院患者 273 人次,總費用 825，920.56 元,報銷金 額 496，718.29 元,回款金額 496，718.29 元, 回款率 100%；朝陽縣門 診 121 人次,總費用 40，363.65 元，報銷金額 10，985.25 元,回款金額 10，985.25 元, 回款率 100%。 二.強化管理

醫院根據實際情況，配置了電腦，安裝了寬帶，為報銷直通車提供 了硬件的支持。重新調整了基本醫療保險工作領導小組、醫療保險管理 小組、醫保監督小組的成員。為了確保每個工作人員及就診患者能更好 的瞭解醫保知識，刊登了兩期醫保宣傳欄，下發了五次通知，設置了醫 保投訴箱、投訴電話、諮詢服務枱及醫保意見簿。努力為參保職工、城 鎮居民和參合農民提供優質的服務。 在辦理職工醫療保險和參合農民手續的過程中，窗口工作人員積極 地向每一位參保職工和參合農民宣傳、講解職工醫療保險的有關規定， 新農合的有關政策，各項補助措施，認真解答提出的各種提問，努力做 到不讓每一位參保職工和參合農民帶着不滿和疑惑離開。 定點醫療機構服務水平的高低直接影響參加醫療保險的積極性。我 們始終把為患者提供優質高效的服務做為重中之重。醫療運行過程中， 廣大參保、參合患者最關心的是醫療費用補償問題。我院是定點醫療機 構，是職工醫療保險、新型農村合作醫療的服務窗口。本着“便民、高 效、廉潔、規範”的服務宗旨，以“公開、公平、公正”為原則，嚴格 把關，

友情操作，實行一站式服務，實現報銷直通車。 為了迎接市衞生局的綜合目標考核，確保每個工作人員熟悉醫保相 關政策、規定，編印並組織了職工基本醫療保險有關政策、醫保門診特 定項目（慢性病）管理、居民醫保慢性病報銷政策和新型農村合作醫療 補償政策的學習。積極參加有關醫保工作會議，提供與醫保有關的材料 和數據。及時傳達上級會議精神，把各項政策措施落到實處。 三. 下一步工作計劃

一．進一步加強醫保政策學習和宣傳，抓好醫保管理工作，嚴把審 核關，提高醫保管理的科學性與技巧性；加強就醫、補償等各項服務的 管理優質化補償，形成報銷工作程序積極、科學、合理、簡便、易行的 服務模式。 二．進一步密切各農合辦的關係，及時互通信息；保持與主管局良 好的工作關係。 三．加強與各臨牀科室的溝通，使臨牀科室執行好醫保相關政策， 儘量減少因工作不當造成的經濟損失。 四．健全醫保網絡建設。
朝陽市康寧醫院醫保科 2014.01.04

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第 28 屆國際盲人節 第二期按摩培訓班開 摩醫院職業培訓中心 檢查指導我院職業培 工作 認真學習整改 紀律教育回頭看初見 開展作風紀律教育回 夕陽紅敬老院老人義 市孤殘兒童進行慈善

2014 年度醫保科工作總結 科長 陳 軍

2014 年 1 月 2014 年度基本醫療保險管理總結

紀律教育是幹好工作

本年度的醫保工作在市社保局(醫保管理中心)的監督指導下，在院領導領導班子的關心支持下，通

管理小組成員和全院職工的共同努力，各項醫保工作和各種醫保規章制度都日趨完善成熟，並已全面步

系統化的管理軌道。根據《安陽市城鎮基本醫療保險定點醫療機構分級管理暫行辦法》的規定和一年來

院組織醫保管理小組對 2014 年度的醫院基本醫保工作進行了全面的自查，09 年 12 月至今年 11 月， 全 人次 2014 人次，住院 40 人次，對存在的問題進行逐一分析並彙報如下： 一、醫療保險基礎管理： 醫療保險基礎管理：

1、本院成立了由“一把手”負總責，業務院長具體抓，各臨牀科室主任組成的基本醫療保險管理組 責醫院醫保工作的全面管理、制度具體實施及獎懲制度的落實工作。 2、各項基本醫療保險制度健全，相關醫保管理資料具全，並按規範管理存檔。

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3、醫保管理小組定期組織人員分析醫保享受人員各種醫療費用使用情況，如發現問題及時給予解決 的醫保管理情況抽查中如有

有違規行為及時糾正並立即改正。

4、醫保管理小組人員積極配合市醫保中心對醫療服務價格和藥品費用的監督、審核、及時提供需要 檔案和有關資料。 二、醫療保險業務管理： 醫療保險業務管理： 1、嚴格執行基本醫療保險用藥管理規定，嚴格執行醫保用藥審批制度。 2、基本達到按基本醫療保險目錄所要求的藥品備藥率。 3、抽查門診處方、出院病歷、檢查配藥情況都按規定執行。 4、嚴格執行基本醫療保險診療項目管理規定。 5、嚴格執行基本醫療保險服務設施管理規定。 三、醫療保險費用控制： 醫療保險費用控制： 1、嚴格執行醫療收費標準和醫療保險限額規定。 2、本年度門診人均費用略高於醫保病人藥品比例控制的範疇。 3、參保人員個人自費費用佔醫療總費用的比例控制在 20%以內。 4、每月醫保費用報表按時送審、費用結算及時。 四、醫療保險服務管理： 醫療保險服務管理： 1、本院設有就醫流程圖，設施完整，方便參保人員就醫。 2、藥品、診療項目和醫療服務設施收費實行明碼標價，並提供費用明細清單。 3、對就診人員進行身份驗證，杜絕冒名就診和冒名住院等現象。 4、對就診人員要求需用目錄外藥品、診療項目事先都證求參保人員同意。

5、對就診人員要求處方外配藥的，醫生開出外配處方，加蓋外配章後由病人自主選擇購藥。

6、嚴格掌握醫保病人的入、出院標準，醫保辦抽查 10 例門診就診人員，10 例均符合填寫門診就診 7、經藥品監督部門檢查無藥品質量問題。 五、醫療保險信息管理： 醫療保險信息管理：

1、本院信息管理系統能滿足醫保工作的需要，今年醫院在人、財、物等方面給予了較大的投入。

2、日常維護系統較完善，新政策出台或調整政策及時修改，能及時報告並積極排除醫保信息系統故 統的正常運行。 3、對醫保窗口工作人員加強醫保政策學習，並強化操作技能。 4、本院信息系統醫保數據安全完整。 5、與醫保中心聯網的前置機定時實施查毒殺毒。 六、醫療保險政策宣傳： 醫療保險政策宣傳：

本院定期積極組織醫務人員學習醫保政策，及時傳達和貫徹有關醫保規定，並隨時抽查醫務人員對 項政策的掌握、理解程度。 2、採取各種形式宣傳教育，如設置宣傳欄、責任醫生下鄉宣傳、發放宣傳資料等。

由於醫保管理是一項難度大、工作要求細緻、政策性強的工作，這就要求我們醫保管理人員和全體

提高自身業務素質的同時，加強責任心，並與醫保中心保持聯繫，經常溝通，使我院的醫療工作做得更 七、下一步工作要點

1、加強就醫等各項服務的管理優質化，建立積極、科學、合理、簡

便、易行的工作程序，方便於民 2、做好與醫保局的協調工作。 3、加強對醫院醫務人員的醫保政策宣傳，定期對醫務人員進行醫保工作反饋。

院醫保科

二○一○年十一月二十日

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第二篇：醫保科工作總結

醫保科工作總結

醫保工作要求遵守國家醫療保險制度的相關規定，具有很強的政策性和社會性，是一項很嚴肅的工作，現在國家大力推進醫療保險制度改革，鼓勵和支持全民全社會參加醫療保險互助救濟制度，醫保科作為參保人員與各級醫保機構溝通和聯繫的橋樑，在醫院的運行和發展中具有極其重要的作用。

一、個人工作總結一年來，在醫保科各位老師的指導和幫助下，我對醫保科的工作有了一定的瞭解，工作上, 認真履行崗位職責，嚴格要求自己，始終把工作的重點放在嚴謹、細緻、紮實上； 工作中，以制度、紀律規範自己的一切言行，嚴格遵守各項規章制度，謙虛主動接受各位老師的意見，不斷提高自身素質，較好地完成了工作。現將工作情況作總結如下：

(一)不斷加強學習，努力提高自己的工作能力

一是跟隨醫保科的幾位老師認真學習了醫療保險相關的政策、法規。剛開始到醫保科的時候，當有病人來詢問時，我感到非常的苦惱，感覺自己幫不上什麼忙，他們諮詢的問題和學校裏學過的醫療保險知識差異性很大，書本上的知識是定性的，但是實際問題是多樣性的，每一個省市地區都有自己的相關規定，在老師的幫助和指導下我翻看的了大量醫療保險制度相關的文件，當老師向病人解釋時，我認真的做記錄、不停的總結和記憶，對日常諮詢事宜有了一定了解，也知道了怎樣解釋了，病人諮詢時不再是一問三不知。二是參加科室的例會聽取他們在日常工作中碰到的問題及其解決方法，理解和記憶各級醫保局對參保人員使用血液製品、白蛋白、材料審批的規定。三是儘可能地向科室內政策理解透徹、業務能力強的老師學習，努力豐富自己、充實自己、提高自己。同時積極參加科室的各種政策學習交流，通過實踐有效地提高了自己的工作能力。

（二）勤奮做事，積極進取，力爭做好自己的工作

一年來，我認真做好老師分配的每一項工作，耐心的為諮詢病人解答他們的疑問、為特殊門診病人和異地就醫人員登記和查詢相關信息、為外出購藥人員審核處方並加蓋外購章、按時到門診急診收費室和住院部拿取醫保證，幫助老師按規定複印介紹信分類分發到會計手中，使住院費用及時結算清楚送到收費科

結賬處，協助老師報銷城關區特殊門診病人的藥費及其他診療化驗檢查費，幫助各位老師簡化服務流程，在不違反醫保政策的前提下，使病人儘可能的少跑路，能解決的就解決，使各項工作規範、有效的開展。

（三）認真核對醫保項目

近一個月來，把醫院的診療、化驗、檢查、手術等項目和市醫保局的診療、化驗、檢查、手術等項目進行對照，看是否有歸類錯誤的項目，若有及時進行標記，對歸類錯誤的項目取消對照並修改後重新對照；看是否有醫院項目與醫保項目無法對照的項目，對無法進行對照的項目進行標記，查找不能對照的項目是否因為是字符長還是其他原因造成的不能對照，發現後及時取消對照；

三、工作中存在的不足

在工作中，自我要求不夠嚴格，有時對有難度的工作，有畏難情緒，對醫保的部分政策還理解不夠透徹，又是給病人解釋時解釋的不夠透徹和明晰。在做部分工作時，不夠仔細認真，對工作的正常開展造成了一定的影響，在今後的工作中，還需要進一步的努力，不斷加強學習，努力提高工作水平和綜合素質，克服畏難心理，強化職責意識，強化服務意識，以對工作高度負責的精神，腳踏實地，盡職盡責地做好各項工作，認真履行崗位職責，嚴格更加出色的完成好各項工作任務。堅持做到為參保患者提供優質服務,維護參保人員的切身利益.為營造全社會關注醫保、參加醫保的良好氛圍。

第三篇：醫保科工作總結

醫保科工作總結

在醫保科古院長的指導和幫助下，我對醫保科的工作有了一定的瞭解，工作上, 認真履行崗位職責，嚴格要求自己，始終把工作的重點放在嚴謹、細緻、紮實上； 工作中，以制度、紀律規範自己的一切言行，嚴格遵守各項規章制度，謙虛主動接受各位老師的意見，不斷提高自身素質，較好地完成了工作。現將工作情況作總結如下：

(一)不斷加強學習，努力提高自己的工作能力。認真學習了醫療保險相關的政策、法規。剛開始到醫保科的時候，當有病人來詢問時，我感到非常的苦惱，感覺自己幫不上什麼忙，在院長的幫助和指導下我翻看的了大量醫療保險制度相關的文件，我認真的做記錄、不停的總結和記憶，對日常諮詢事宜有了一定了解，也知道了怎樣解釋了，病人諮詢時不再是一問三不知。努力豐富自己、充實自己、提高自己。同時積極參加科室的各種政策學習交流，通過實踐有效地提高了自己的工作能力。

（二）勤奮做事，積極進取，力爭做好自己的工作我認真做好老師分配的每一項工作，耐心的為諮詢病人解答他們的疑問、為特殊門診病人和異地就醫人員登記和查詢相關信息，使住院費用及時結算清楚送到收費科

第四篇：醫保科工作總結

一、做好職工醫保醫療費用報銷工作。截止6月底，完成職工醫保中心報賬醫療費用審核3484人次，審核醫療藥費計861.88萬元，剔除費用171.73萬元；完成職工醫療定點醫療機構、定點藥店聯網醫療費用審核1929770人次,審核醫療費用計30381萬元，剔除費用33.1萬元；核查外傷病人70人次，審核醫療費用達77.20萬元；答覆信訪130件，提案議案8件；發放離休幹部xx年度醫療費節餘獎勵款282人次，獎勵金額計127.18萬元。

二、認真及時做好我區社會醫療救助工作和xx年特殊醫療救助審核工作。截止6月底，發放低保家庭醫療救助券233.62萬元，共實施社會醫療救助321人次，累計救助金額已達149.41萬元；審核特殊醫療救助費用631人次，救助費用381.82萬元。

三、加強對定點單位的審核稽查工作。半年來，我們通過各種方式共檢查31家定點單位，約談參保病人34人次，抽查住院大病歷295份，調查外傷病人55位，批評並責令限期整改5家定點單位，取消一家單位定點資格，暫停一家單位醫保定點資格6個月，共追回醫保違規基金10.1萬元。

四、進一步擴大定點單位範圍。我們對申報的64家零售藥店、7家醫療機構逐一進行了實地考察，最後根據統籌規劃、合理佈局的原則確定了9家零售藥店和4家醫療機構為職工醫保定點單位。

總結上半年的工作情況，我們發現今年職工醫保工作呈現了以下特點：

一、窗口醫療費用報銷人數急劇增加，醫療費用日趨複雜。以前每年的5、6月份是窗口醫療費用報銷人數比較少的時間段，但近兩年來窗口報銷的人越來越多，分析其原因：1、職工醫保卡的發放速度慢，導致很多人可以享受醫保待遇了，但因沒有醫保卡只能由參保人員自己墊付來窗口報銷；2、參保人員在異地發生的醫療費用增多。異地安置人員的醫療費用在總醫療費用中佔的比重越來越大，因為無法聯網結算，只能到窗口報銷，加上居住地與我區醫保政策不同，使醫療費用審核繁瑣而複雜，從而加大了審核難度；3、近年因外傷引起的醫療費用逐年增多，且情況非常複雜。為嚴把醫保基金的支出關，我們加強對定點醫療機構外傷醫療費用的核查，同時嚴格審查到窗口報銷的外傷醫療費用，多渠道取證，從源頭上杜絕醫保基金的流失。

二、定點單位聯網結算費用增長快，管理難度加大。隨着參保人員、定點單位的逐年增加，在定點單位發生的醫療費用也成倍增長，醫療費用的審核壓力日益加大。醫療費用審核中主要存在以下方面的問題：1、超量配藥、用藥不合理的情況存在。2、定點零售藥店在無處方的情況下配售處方藥；3、未嚴格執行《浙江省基本醫療保險醫療服務項目目錄》的相關規定。

針對當前工作中存在的問題，我們將進一步加強對定點醫療機構、零售藥店的審核稽查，通過建立考核指標體系和准入退出制度來監督定點單位的醫療服務行為，降低不合理費用的支出；同時探討新的醫療費用審核和結算方式，比如醫療費用抽樣審核和單病種結算辦法，從而提高工作效率，合理控制醫保基金支出，完善醫療保險管理機制，力爭使醫保管理和服務水平再上一個新台階，樹立社保經辦機構的新形象。

xx年9月，職工醫療保險科共審核醫療費用 414058人次，總醫療費用達7541.31萬元，其中窗口醫療費用報銷615人次，審核醫療費用235.72萬元，剔除不符合醫保基金支出的費用56.17萬元；審核定點單位聯網醫療費用413443人次，審核醫療費用7305.59萬元，剔除定點單位不(請您繼續關注本站：)合理醫療費用29.04萬元；撥付定點單位聯網醫療費用達3319萬元；辦理困難羣眾社會醫療救助40人次，救助費用達17.74萬元；收回社會醫療救助券11.23萬元；辦理各類信訪回覆18件。

9月份，接羣眾舉報，反映某定點零售藥店存在不按處方規定配（售）藥品、將非基本醫療保障基金支付範圍的費用列入基本醫療保障基金支付範圍的問題。為此，勞保局立即成立了專項稽查小組，多方調查取證。通過取證發現該單位多次在沒有處方的情況下，將處方藥品配售給醫保參保人員，並在事後通過私造處方、補處方等偽造醫療文書的手段騙取基本醫療保障基金，情節嚴重。根據有關規定，勞保局從9月8日起取消該單位醫保定點零售藥店資格，三年內不得重新申請定點，並追回違規支出的醫保基金。為了這是我區打破定點醫院、定點藥店“終身制”，全面推行醫保定點准入、競爭和退出機制之後，對第四家存在嚴重違規行為的醫療機構亮出“紅牌”。

本月職工醫療保險科完成了職工醫保相關內容的iso900質量管理體系作業指導書，共15項內容，其中非許可審批權類9項，行政監管類3項和其他權類3項，這是職工醫療保險科推行權利陽光運行機制的重要前提和保證。為了保證《浙江省基本醫療保險、工傷生育保險藥品目錄》（xx）的順利實施，職工醫療保險科於9月19、20日會同區勞動保障學會組織了我區區級以下定點醫療機構、定點零售藥店醫保管理人員業務培訓，指導該類人員做好新藥品目錄的匹配工作，確保新舊目錄的平穩過渡。

下一步科室的重點工作是做好新《藥品目錄》實施的宣傳解釋工作，並針對定點單位在實施過程的問題及時給予解決；配合市局做好市民卡“一卡通”實施的準備工作，為明年“一卡通”的順利實施打好基礎。

第五篇：醫保科工作總結

年醫院醫保工作在院領導的直接領導下，在全院職工關心支持下和各臨牀科室積極配合下，通過醫保科全體職工的共同努力，較好地完成了各項工作任務，現總結如下：

1、今年初我院分別與0社保中心、qq區、ww區、rr區、yyy社保局簽訂了社保醫療定點醫院管理協議。通過o院長和醫保科的努力，pp區衞生局將我院確定為pp區新農合區

級定點醫院，報銷比例由00%提高到00%，極大的爭取和擴大了醫療市場。同時，爭取到pp區新農合慢性病體檢鑑定工作，對pp區參加新農合的村民，大約9990006000千餘人慢性患者進行檢查鑑定，目前正在進行中。

2、認真學習宣傳各社保的各項醫保政策和規定，並貫徹執行，創辦醫保政策宣傳欄154期，發放醫保宣傳資料告之書等222222300餘份，編輯醫保信息簡報33399873期，接待工作人員、家屬、患者及患者家屬諮詢城鎮職工、新農合、城鎮居民、商業保險等政策，約118793001000餘人次。

3、全年辦理各種社保入院手續79000002273人次，審核出院病歷0份，截止11月底各社保撥付醫療費為0元，到12月底，將達0萬元。在病歷審核中發現問題0項，涉及扣款金額為0元，比去年降低0%，經醫保科與各社保局協調認定扣款為0元，比去年降低0%，挽回經濟損失0元。全年dd區、fff社保無扣款。辦理特殊檢查審核0人次，生育報帳0人，辦理醫療磁卡0人次，申報辦理工傷0人，辦理慢性病門診費用社保報銷0人，審核離休幹部門診費用0人次，辦理職工社保、工傷、大額、生育保險0人次。

4、鞏固拓展開發縣市區社保醫療市場及資源，密切縣市區社保和新農合工作聯繫和資源開發。先後與0區、0區、0市聯繫，爭取確定了我院為城鎮居民社保定點醫療機構，並與市社保局、0區社保局、0社保局、0區社保局進行座談回訪，一是徵求意見、瞭解情況；二是宣傳醫院，建議良好協作關係，收到了良好效果，推動了醫院業務工作的全面發展。

5、定期或不定期到臨牀及0院瞭解醫保管理情況，幫助解決醫保工作中存在的問題，降低或減少不必要的損失，協助富樂分院重新開辦和社保網絡服務的開通工作。深入臨牀各科徵求意見，每月將各社保收治患者費用分析情況，按時分科室統計發放各科，讓各臨牀科室瞭解掌握社保病人費用情況，及時調整。

6、在“5.12”抗震救災期間，全科人員除完成本職工作外，還不分晝夜的積極參加抗震救災工作，有醫學專業的人員充實到臨牀科室參加救治傷員工作，章進同志抽到綿陽市抗震救災空中救援指揮部負責衞生防疫工作，出色地完成了各項工作任務。其餘人員堅守工作崗位，全科職工較好地完成了本職工作，並協助院辦做好院領導的後勤保障工作，災後協助收費科解決災後傷員醫療費用相關事宜。

7、存在的問題：一是進一步加強醫保政策學習和宣傳，抓好社保醫療管理工作，完善醫改措施，嚴把審核關，提高社保管理的科學性與技巧性，更好的為病人為臨牀服務。二是進一步密切各社保局聯繫，及時互通信息，協調與社保管理相適應的行為，保持與各社保局良好的工作關係。三是加強與各臨牀科室的溝通，指導各臨牀科室執行好醫保相關政策，盡力減少因工作不當造成的經濟損失。

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