護理不良事件原因分析報告（精品多篇）

護理不良事件原因分析報告 篇一

造成護理不良事件的主要原因是由於護理人員在工作中責任心不強、不嚴格遵守規章制度、查對制度流於形式、違反操作規程、巡視病房不及時、溝通不良、疏於個人防護等而發生的。

護理不良事件的發生直接或間接影響病人病情，造成了護患矛盾產生，影響了醫院的護理安全。

一、護理不良事件來源及後果

第一季度共發生護理不良事件6例，來源於臨牀科室及門診科室，雖未給患者造成嚴重不良後果，但也影響了醫院的護理安全。

二、發生不良事件的原因

1、查對制度落實不到位：不認真執行各種查對制度，具體表現用藥查對不嚴，在給病人發藥時未能及時發現患者外出，未告知病人用藥須知，未能提高患者用藥依從性。

2、巡視病房不及時，未能按照級別護理要求巡視病房，個別護士在值班，夜班如無新入院病人，則減少進病房巡視次數，或巡視時走

馬觀花，未仔細檢查病人的生命體徵；或認為新入院病人無大礙，未詳細瞭解病人情況及時發現病情變化。

3、護理人員缺乏急救意識，不能及時發現判斷併發症的發生。透析病人為門診治療，大多數病人病情穩定，生存期長，護理人員對透析中一般不良反應處理比較有經驗，對不常規的嚴重併發症沒有預先性，缺乏觀察處理經驗。

4、個人防護不到位，特別是在為患者進行操作治療時，違反操作規程，個人防護意識不強，簡化流程，存在懶惰心理，工作隨意性太強，導致被針的刺傷。

5、安全防護措施不到位，未認真向患者及家屬告知，對於一些病情不平穩的患者，特別是新入院病人、產後、術後患者未及時進行評估，工作疏忽大意，導致產婦起牀解手出現暈厥。

6、護士長監管力度不夠，特別是重點環節、重點時段、重點病人的管理。

三、預防護理不良事件發生的措施

1、護士長認真組織學習核心制度，特別是查對制度，必須做到人人熟練掌握，同時在日常工作中加強重點時段、重點環節、重點病人的管理，只有人人掌握了流程、標準、才可能正確的執行。

2、嚴格執行分級護理制度，密切觀察患者病情變化，按照級別護理巡視病房，對高危患者進行評估，採取安全防護措施，如牀欄、約束帶等，同時告知家屬留陪侍人，必要時懸掛安全警示標識。

3、組織學習各種操作流程，教育護理人員加強責任心，不能隨意簡化流程，不能存在懶惰心理，稍一疏忽大意，就有可能造成不良事件的`發生。

4、護士長加強監管力度，加大健康教育的宣傳力度，對有可能發生的護書包範文理不良事件要有預見性，將隱患消除在萌芽狀態。並加強與患者之間、醫生之間的溝通，多説一句話、多走幾步路，也許就能減少很多不良事件的發生。

5、對第一季度發生的不良事件，組織護理安全管理委員會進行分析討論，並對全院護理人員進行警示教育，以杜絕類似事件的發生，將不良事件的發生率降低最低。

護理不良事件原因分析報告 篇二

20XX年我科共發生護理不良事件10例，發生的主要原因是由於護理人員在工作中責任心不強、不嚴格遵守規章制度、查對制度流於形式、違反操作規程、巡視病房不及時、溝通不良、疏於個人防護等而發生的。護理不良事件的發生直接或間接影響病人病情，造成了護患矛盾產生，雖未給患者造成嚴重不良後果，但也影響了醫院的護理安全。

一、發生不良事件的原因

1、查對制度落實不到位：不認真執行各種查對制度在不良事件中佔較高比例。具體表現在用藥查對不嚴，在給病人輸液時未能將液體瓶上的標籤內容與患者腕帶、牀頭卡、輸液單認真核對，個別護士憑主觀判斷。

2、巡視病房不及時，未能按照級別護理要求巡視病房，個別護士在值班時睡覺，甚至夜班如無新入院病人，很少進病房。同時責任護士在進行宣教時，對導管滑脱的注意事項未告知患者或家屬，導致患者在不注意的情況下造成管路滑脱。意識不清的患者自行拔除導尿管。

3、違反操作規程，個別護士簡化流程，存在懶惰心理，工作隨意性太強，導致抽取血標本量不足，造成病人二次痛苦。

4、未嚴格執行“三查、七對”制度，在進行配藥前未仔細核對液體質量、有效期，工作粗心大意，導致病人已配液體過期未及時發現。

5、溝通不良，由於工作忙未能及時與患者溝通，導致因未及時治療而造成患者的不滿。

6、護士長監管力度不夠，特別是重點環節、重點時段的管理。

二、預防護理不良事件發生的措施

1、護士長認真組織學習核心制度，特別是查對制度，必須做到人人熟練掌握，同時在日常工作中加強重點時段、重點環節的管理，只有人人掌握了流程、標準，才可能正確的執行。

2、嚴格執行分級護理制度，密切觀察患者病情變化，按照級別護理巡視病房，對高危患者進行評估，採取安全防護措施，如牀欄、約束帶等，同時告知家屬留陪侍人，必要時懸掛安全警示標識。

3、組織學習各種操作流程，教育護理人員加強責任心，不能隨意間簡化流程，不能存在懶惰心理，稍一疏忽大意，就有可能造成不良事件的發生。

4、護士長加強監管力度，在人員充足的情況下，儘量施行夜班雙崗制，這樣就可以減少因夜班工作時間太長而造成的一些不良事件，同時也保證了護士能有充沛的精力投入到護理工作當中去。同時加大健康教育的宣傳力度，對有可能發生的護理不良事件要有預見性，將隱患消除在萌芽狀態。並加強與患者之間、醫生之間的溝通，多説一句話、多走幾步路也許就能減少很多不良事件的發生。

5、對全年發生的不良事件，組織全科人員進行分析討論，提出整改措施，並檢查落實情況，以杜絕類似事件的發生，將不良事件發生率降到最低。

護理不良事件原因分析報告 篇三

一、護理不良事件主要成因分析

1、查對制度不嚴：因不認真執行各種查對制度，而在實際護理工作中出現的不良事件仍佔較高比例。具體表現在用藥查對不嚴，只喊牀號，不喊姓名，致使給患者輸錯液體或發錯口服藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對藥品劑量查對不嚴，對用法查對不嚴，對濃度查對不嚴等。

2、不嚴格執行醫囑：表現在盲目的執行錯誤的醫囑，違反口頭醫囑的規定，錯抄漏抄醫囑，有時憑藉主觀印象，未能及時發現病人用藥劑量的更改而對病人造成影響。對醫囑執行的時間不嚴格，包括未服藥到口或給藥時間拖後或提前2小時，錯服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗後，未及時觀察結果，又重做者，搶救時執行醫囑不及時等。

3、藥品管理混亂：表現在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內用藥與外用藥混放，藥品瓶籤與內裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護理不良事件發生。

4、不嚴格執行護理規章制度和護理技術操作規程：不嚴格執行護理分級制度，表現在不按時巡視病房，觀察病情不仔細，護理措施不到位，卧牀病人翻身不及時造成褥瘡；違反手術安全查對制度，造成器械、紗布遺忘在手術切口中；違反護理操作規程，如護士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；輸液時忘鬆止血帶造成擠壓綜合症；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術因漏做皮膚準備或備皮劃傷多處而影響手術及檢查者；洗胃操作不當造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。

5、護士不嚴於職守，責任心不強，年輕護士缺乏護理經驗，表現在值夜班睡覺，離崗，不及時巡視病房，對病人不負責，工作時思想不集中，而造成嚴重後果；另外，護士由於年輕經驗不足，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不瞭解，對發生的病情變化不能及時判斷和反應，出現一些不應發生的錯誤。

6、護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發生:由於護理工作平凡瑣碎，技術與服務要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士的消極倦怠心理，表現出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫生和病人缺乏交流而造成不良事件發生。

二、護理不良事件的改進措施

1、嚴格執行護理三查七對制度。

2、嚴格執行護理分級制度，密切觀察病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，躁動病人應用安全約束帶防止墜牀，精神異常和有自殺傾向病人應密切觀察動態，防止因護理人員疏忽大意而發生以外。

3、加強各種藥品管理，注射藥與口服藥，內用藥與外用藥分開放置，藥品瓶籤與內裝藥品相符，藥品定時檢查，使用時做好時間標記，遠期先用，及時調整確保無過期，毒劇麻藥專櫃上鎖，專用賬冊，嚴格交接班，做到帳物相符。

4、定時檢查各種急救藥品、物品，急救設備，嚴格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進行。

5、各項護理措施實施到位，健康教育達到預期效果，防止燙傷、凍傷和褥瘡的發生，降低護理風險。

6、嚴格執行消毒隔離制度，防止因護理操作造成醫源性感染。

7、定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，保證病人安全。

8、嚴格執行護理不良事件報告制度，護士在工作中出現不良事件，應立即通知醫生和護士長，並逐級上報，討論後製定整改措施，防止類似事件再次發生。

9、提高護士綜合素質，包括醫德、專業、技術、身體和心理等各方面素質，是做好護理工作的保證。

10、學習相關護理法規，瞭解護理工作中潛在的法律問題如自我護理的指導失誤、疏忽大意、侵權行為、瀆職護理文件等。瞭解病人和自己的權利，有據可依，有法可循。

11、護理人員積極調整心態，合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態做好護理工作。