精神檢查中與患者及家屬的訪談溝通技巧
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本期話題:精神檢查中與患者及家屬的訪談溝通技巧
一.概述
1,何謂訪談(Interview)?
是指通過訪員和受訪人面對面地交談來了解,受訪人的心理和行為的心理學基本研究方法。因研究問題的性質、目的或對象的不同,訪談法具有不同的形式。
2,訪談中良好醫患關係的重要性
(1)精神疾病缺乏可靠的客觀診斷指標。
(2)診斷很大程度上依賴完整真實的病史。
(3)全面有效的訪談才能獲取有價值的信息。
(4)醫生能否快速而有效的取得患者的信任
(5)良好的有效關係是訪談的最基本最重要的前提
(6)醫生是患者精神痛苦的間接感受者和行為異常的直接觀察者
(7)嚴重精神病患者思維紊亂,行為異常,無自知力
(8)建立良好的醫患關係是獲取信息很重要的一環
(9)患者對精神科治療採取排斥甚至拒絕態度
(10)良好醫患關係有助於患者進入治療過程中
3,建立醫患關係原則?
瞭解什麼樣的人生了病,比了解一個人生了什麼病更重要。
——希波克拉底
(1)從生物——心理——社會的醫學模式出發。
(2)以人文關懷的態度給患者切實的醫療幫助~與患者是平等的關係.
(3)圍繞着患者疾病進行診療並提供醫療幫助-----醫生充當角色
(4)尊重患者的人格、信仰和文化,世界觀,人生價值觀
(5)關係是動態發展的,需適時做出調整。需要及時的維護
(6)有信心建立彼此信任的關係~且可以溝通與交流
4,建立良好關係的技能
(1)用同情的態度傾聽患者及家屬的談話,而非感到需要解釋與説明
(2)用尊敬的目光語調直呼患者的姓名,或加上先生或女士的稱謂
(3)用患者能理解的語言詢問或通俗移動的語言交流。
(4)醫生應有沉着,自信、親切、關注及認真的表情。
二. 精神訪談中涉及的相關因素
1.訪談目的與原則
• 收集信息
• 明確診斷
• 開始治療
• 及時對病人進行初步的精神醫學知識宣教
2.訪談的基本原則
• 爭取患者的信任,獲得有價值的信息
• 介紹本次面談的流程,所需時間
• 及時發現醫學問題,仍然存在的問題
• 對合作的患者通過開放方式詢問交流
• 注重非言語性的交流
• 總結並反饋面談核心內容
3.訪談環境
• 安靜的環境讓患者放鬆
• 訪談過程不要被頻繁打擾
• 患者的隱私得到尊重
• 讓患者覺得可信任
• 訪談過程順利進行
• 為訪談成功奠定良好的基礎
4.訪談的步驟(合作患者)
寒暄及自我介紹
一般情況及就醫的主要問題
是否還有未提及的很重要的問題?
對患者的疑問做出解釋和保證
做出鄭重的承諾
交談結束時做個小結
5.訪談方式(合作患者)
開放性交談:談出自己的內心體驗;瞭解其主要的病態體驗;及其症狀的發生發展過程。
主導性談話:使病人集中在相關的話題;不能過多糾纏於細枝末節;避免頭緒不清。
6.訪談時間
視問題的複雜程度:20—45分鐘
7、訪談障礙產生的原因
患者方面的因素:精神病人自身疾病症狀所致,行為紊亂時,思維隱蔽者,意識障礙。伴診者提供信息不完整,欠缺。
醫生方面為以下幾個方面:
聆聽不充分:不集中精力傾聽病人的傾訴,沒有聽清病人的問題就盲目回答,缺乏針對性的與病人交流,病人對你失去信任不再與你深談,仔細聆聽可掌握病人傳遞的重要信息。
缺乏耐心與同情心:病人所談的許多問題比較荒謬離奇,訪談者過早評判病人所談問題的真實性;過早評判使病人感覺不理解他;患者不再與我們交談。
缺乏洞察力:缺乏對病人非言語行為的觀察,不注意觀察患者交流時表現出的語氣,沒注意觀察患者出現的任何表情變化。假如醫生忽視病人非言語行為,有效的交談將難以形成。精神病人的許多症狀是病人的內心體驗,不象軀體疾病用體徵來衡量,洞察力的欠缺在此處顯得很突出。醫生總愛問你為什麼?試着講:我是真誠的,我怎麼才能幫助你呢?
綜合能力不足:病人需要什麼?具有什麼能力?醫生對患者所呈現的臨牀現象。缺乏的準確評估。訪談者經驗不足,難以捕捉病人的真實想法。
三、交談者應具備的修養
具備坦誠、接納的態度:患者的行為處事方式甚至生活習慣變的異常;患者往往不被社會當作“病人”而接納(隱含?)真誠同情、關愛寬容理解病態的表現有助於真實的瞭解患者。醫生必須與病人發生面對面的接觸,發現全部信息。
敏鋭的觀察力:敏鋭地覺察到訪談中病人的情緒波動;在什麼情況下出現欲言又止(原因);不僅明白病人説了什麼?還有什麼沒説?發現患者隱蔽的症狀(考驗訪談者的功底)。判斷患者對醫生及家屬的真實態度,觀察患者與家屬的交流~判斷相關問題,通過與患者家屬的交流~獲取全面信息,分析患者社會支持系統的優劣~預後評估。
良好的內省能力:檢查者應該盡力體察自己的內心體驗與情緒;檢查者憤怒厭惡的情緒會損害醫療行為;負性情緒如果累積也傷害醫生的身體健康;關鍵是要設法體察病人的內心世界。
豐富的經驗與學識:做到與人打交道,而不是與“病”打交道;設法找到共同語言,避其鋒芒,逐漸深入;尋找熟悉的話題,引起患者的信任與談話興趣;豐富自己的人生閲歷,在學識之外還有經驗。
得體的儀表與態度:儀表整潔,態度端莊;表現出更多的“善變”。
四.精神檢查中的溝通技巧
何謂溝通?溝通是指人與人之間信息傳遞和交流的過程,溝通的目的是為了相互瞭解、協調一致,原則是先處理好心情,再去溝通處理事情.
言語溝通技巧:傾聽與接受,提問技巧,澄清與肯定,代述與重構,形成對焦。
傾聽—從聽見患者説話開始:用心傾聽,耐心專注;聽話外之音;思考、判斷、洞察~言語背後的東西;有反應的傾聽;允許病人有充裕的時間描述自己的身體症狀和內心痛苦。
接受:病人無論是怎樣的人,這裏指無條件地,醫生都必須如實地加以接受病人及其症狀,不帶厭惡、嫌棄和不耐煩的表現。
提問:提問的目的,提問之前首先問自己:“為什麼要提問“;提問的方式,開放、封閉、結合式,不同階段的側重,具體情況具體分析針對強、含義清,一次問一個。
澄清:就是弄清楚事情的實際經過,整個過程中病人的情感體驗和情緒反應,最好讓病人完整地敍述事件經過,瞭解病人在事件各個階段的感受。
沉默:適當適時的沉默是一種重要的交流技巧;温柔的沉默會給人以舒服的感覺;也給雙方以思考、調試的機會。急於打破沉默會喪失重要信息,也同時喪失治療機會的獲得。
代述:有些想法和感受病人不好意思説出來。隱私?或者是不願明説,但對患者又十分重要,醫生可以代述,代述這一技巧可以大大促進醫患之間的溝通。
重構:將患者的話變成雙方都能理解和接受言語;更接近專業的表達;但不改變病人説話的意圖和目的;也稱之為理解性複述。
肯定~信任的催化劑:肯定患者異常體驗的“個人真實性”;對軀體症狀的肯定,對幻覺妄想的“肯定”,向病人表明醫生理解他所敍述的感覺。避免與患者辯論症狀的“現實性”。
對焦~理解的基點:談話主題的一致性;言語表達方式的一致性;詞句含義的一致性;少説“行話”;情感對焦------共情與投情。
非言語溝通技巧:表情眼神、手勢、身體的姿態;音調、節奏、速度這些輔助語言;構成非言語交流的主體。面部表情的變化是人表達內心感受的一種方法,喜怒哀樂生氣、不舒服等,觀察患者的表情變化以便隨機應變。眼神眼睛是心靈的窗口,檢查者要善於“察言觀色”捕捉各種信息,接觸病人時切忌瞠、瞪、白、瞟等眼神,防止產生消極情緒或激惹病人。病人從檢查者堅定而親切的眼神中獲得力量和信心。
通過使用某種手勢鼓勵或者制止患者的談話,如採取身體前傾、眼神短暫的凝視---關注,也可以採取後傾垂目雙手規律敲擊等動作—沒興趣。既控制談話節奏,也獲取重要的信息。姿勢也是一種溝通方式,直挺、端莊、大方的姿勢帶給人一種舒服和自信的感覺,屈身、垂頭哀愁缺乏自信。你對病人的不尊重,不耐煩,病人對你產生距離感,當患者感到被冷落,就失去溝通的意義。
輔助語言:指聲音的音調、節奏、速度、等非詞語方面,恰當的語氣會起到以情感人,引起患者的共鳴,切忌頻率過快、音調過高使病人感到不舒服,總之説話的方式方法要恰當。
美國心理學家的一項研究:艾特-赫拉別思通過實驗,語句7%,語調38%,身體語言55%。
結論:非言語行為在溝通交流中是必不可少的,對加強醫患關係、增強安全感,信任感是很重要的
五、精神檢查中的觀察技巧
1. 觀察要求:整體性;在患者不知不覺中進行;目的性、計劃性;客觀性。
第一眼的觀察:來者如何走進診室;年齡、身份;整體印象;來者何人;感受到的氣氛。
2.如何觀察:看到了什麼;如何判斷與理解所見;如何反應所見;從看見患者開始;即是溝通的開始;也是診斷的開始。察言觀色:有反應的觀察;與傾聽結合的觀察;貫穿交談的觀察。
3.觀察的主要內容:步態、姿勢、衣着;説話與反應方式;表情,態度,動作;意識狀態;理解判斷所觀察信息的臨牀意義。對伴診者的觀察:與患者的關係,首先説話者?主導介紹病史者?患者對伴診者的態度;伴診者的情緒狀態與人格特點。對錶情與行為的觀察,表情及情感反應的臨牀意義,體察動作與行為背後的思維與情感。對説話方式的觀察,一貫如此説話嗎?説話的目的是什麼?根據這些情況決定交流方式,探索可能的症狀。接觸與反應方式的觀察:全方位的理解主動接觸與被動接觸;患者對交流言語的感受和反應,患者對環境及醫生態度,可窺見患者人格症狀。
對觀察的定位:避免陷入先入為主的泥潭;觀察是臨牀溝通技能,不是診斷標準;感性的觀察結果必須予以理性的澄清;最難而又最不應當忽視的是對自己的體察;醫生的感受和體驗對診斷具有輔助作用。
疾病不同階段的觀察:初診患者:從一般情況、心理狀況、軀體情況等全面觀察;治療初期:重點觀察患者對治療的態度、治療效果和不良反應;恢復期:重點觀察症狀消失的情況、自知力恢復的程度及出院的態度;要在患者不知不覺中觀察。
六.溝通技巧的應用
與患者及家屬溝通的意義:幫助患者解決心理問題、調節情緒;健康宣教、提高治療的依從性;幫助家屬緩解心理壓力。
診斷治療和預後的溝通:對預後的期望、判斷往往是醫患糾紛的起源之一;也是對患者治療、及家庭影響的重要因素之一;留下隱患及不必要的麻煩;在治療的前期如不能得到有效的溝通。
與家屬溝通診斷及預後的內容,醫生要熟知影響預後的各種因素:起病年齡,病前性格,起病形式,症狀病程特點。首次治療效果,家族遺傳史,家庭經濟狀況。判斷家屬的期望及心理承受能力,決定和調整溝通的方式與言語的表達,做出準確的評估。留一片陽光與希望,讓家屬建立配合治療和保持長期治療依從性的信心。
與患者及家屬溝通診斷治療和預後的技巧:利用溝通技巧,獲知患者家屬對疾病與治療態度及看法;告知疾病診斷,診斷依據,治療計劃,與病人及家屬達成共識,告知時如實;恰當表達,留有餘地;用通俗的言語,解釋專業問題,富有同情心。
對無自知力的患者接受治療的溝通技巧:肯定患者症狀的“個人真實性”和感受;找切入點:患者的痛苦常是最好的切入點從患者第一主訴切入;弱化“治療精神病”的印象;運用“善意曲解”如患者講“聲音讓他煩惱”有一種藥物可以屏蔽這種聲音;共情:努力讓患者感到醫生是為他着想,信任醫生,接受治療。
對患者關於其他醫生診療意見的技巧:同一患者,不同醫生可能出現不同診療意見的問題,往往會成為醫療糾紛的源頭;一位醫德好、有修養、素質高的醫生,永遠不會説出 對自己同事甚至同行不利的話;即使同事同行的處理意見確實值得商榷,也不評判
特殊情況下溝通中的技巧:興奮躁動:口氣平和,安撫為主,等待藥物起效;依賴型:讓他先作決定,啟發式談話,保持距離;要求多:堅持原則,話到為止,軟中帶硬;有攻擊行為的患者,要冷靜,不要激惹對方;異性患者,要自然、穩重。以免對方遐想。幻覺妄想:相信其感受的真實性,只關心,不反駁。軀體化:淡化不適感,正性暗示,但不能反駁。敏感多疑着:合理解釋與保證、不厭其煩,勿糾正。敢於討論自殺,但要足夠的真誠與富有愛心。
如何與精神病人談“病”:對疾病過份擔心者,要淡化“病”字,以減輕焦慮;對無自知力者,儘量迴避“病”字,以建立信任的關係;對受症狀支配者,主觀痛苦感強烈的病人;應強化疾病的不可自控性,以緩解病人的壓力;主動涉及症狀,不要怕刺激患者,給予應對策略。
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