基本醫療、工傷和生育保險自查報告

    基本醫療、工傷和生育保險自查報告

 在上級醫保部門的正確領導下，我中心嚴格遵守國家、省、市的有關醫保法律、法規，認真執行醫保政策。根據安人社{2018}18號文件要求，經過認真自查，現將自查情況報告如下：

    一、高度重視，加強領導，完善醫保管理責任體系

接到通知後，我中心立即成立了以付主任為組長，醫保科及工作人員為組員的自查領導小組，對照有關標準，查找不足，積極整改。我們知道基本醫療是社會保障體系的一個重要組成部分，深化基本醫療保險費制度政策，是社會主義市場經濟發展的必然要求，是保障職工基本醫療，提高職工健康水平的重要舉措。我中心歷來高度重視醫療保險工作，成立了專門的管理小組，健全管理制度，多次召開專題會議進行研究部署，定期對醫師進行醫保培訓。

二、規範管理，實行醫保服務標準化、制度化、規範化

    近年來，在市醫保局的正確領導 及指導下，建立健全各項規章制度，如基本醫療保險轉診管理制度，住院流程，醫療保險工作制度。設置“基本醫療保險政策宣傳欄”和投訴箱，編印基本醫療保險宣傳資料，熱心為參保人員諮詢服務，妥善處理參保患者的投訴。在中心顯要位置公佈醫保就醫流程，方便職工就診就醫購藥；簡化流程，提供便捷、優質的醫療服務。參保職工住院時嚴格進行身份識別，杜絕冒名就診和冒名住院現象。嚴格病人收治、出入院及監護病房收治標準，貫徹因病實治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥，無偽造、更改病歷現象。積極配合醫保經辦機構對診療過程及醫療費用進行監督、審核並及時提供需要查閲的醫療文檔及有關資料。嚴格執行有關部門制定的收費標準，無自立項目收費或抬高收費標準。

     加強醫療保險政策宣傳，以科室為單位經常性組織學習，使每位醫護人員更加熟悉目錄，成為醫保政策的宣傳者，講解者，執行者。

    三、強化管理，為參保人員就醫提供質量保證

    一是嚴格執行診療護理常規和技術操作規程。認真落實首診醫師負責制度、三級醫師查房制度，交接班制度。疑難、病重、死亡病例討論制度、病歷書寫制度、會診制度、技術准入制度、醫療核心制度。二是在強化核心制度落實的基礎上，注重醫療質量的提高和持續改進。健全完善了醫療質量控制體系，考核評價體系及獎勵約束機制，實行中心、科、組三級醫療質量管理責任制，把醫療質量管理目標層層分解，責任到人，將檢查、監督關口前移，深入到臨牀一線及時發現、解決醫療工作中存在的問題和隱患。規範交接班、主任查房及病例討論流程。對抗生素的使用，按照醫師權限，分級審核使用。三是員工熟記核心醫療制度，並在實際的臨牀工作中嚴格執行。積極學習先進的醫學知識，提高自身的專業技術水平，提高醫療質量，為患者服好務，同時加強人文知識和禮儀知識的學習和培養，增強自身的溝通技巧。四是把醫療文書當作控制醫療質量和防範醫療糾紛一個重要環節來抓，嚴格執行《病歷書寫基本規範》、《處方管理辦法》等醫療文書管理規定，同時積極開展病歷質量檢查和評比活動，病歷質量和運行得到了有效監控，醫療質量有了顯著提高，有效的杜絕了偽造醫療文書、虛構醫療服務、虛記費用，騙取社保基金的情況發生。五是強化安全意識，醫患關係日趨和諧。我中心不斷加強醫療安全教育，提高質量責任意識，規範醫療操作規程，建立健全醫患溝通制度，採取多種方式加強與病人的交流，耐心細緻地向病人交待或瞭解病情。進一步優化服務流程，方便病人就醫。通過調整科室佈局，簡化就醫環節，縮短病人等候時間。門診大廳設立導醫諮詢台，配備飲水、電話、輪椅等服務設施。設立門診總服務枱為病人提供信息指導和就醫服務，及時解決病人就診時遇到的各種困難。實行導醫服務、陪診服務和首診負責制，規範服務用語，加強護理禮儀的培訓，杜絕生、冷、硬、頂、推現象。通過一系列的用心服務，病人滿意度有了很大的提高。

    四、加強住院管理，規範了住院程序及收費結算

為了加強醫療保險工作規範化管理，使醫療保險各項政策規定得到全面落實。經治醫師均做到因病施治，合理檢查，合理用藥。強化病歷質量管理，嚴格執行首診醫師負責制，規範臨牀用藥，經治醫師要根據臨牀需要和醫保政策規定，自覺使用安全有效，價格合理的《藥品目錄》內的藥品。因病情確需使用《藥品目錄》外的自費藥品，經主治醫師向參保人講明理由，經患者或其家屬同意後方可使用。

五、嚴格執行省、市物價部門的收費標準

醫療費用是參保病人另一關注的焦點。我中心嚴格執行藥品及醫用材料進銷存台賬管理制度，嚴把制度關，無賬證不符的情況發生。讓參保人安安心心消費。

    六、系統的維護及管理

中心重視保險信息管理系統的維護與管理，及時排除中心信息管理系統障礙，保證系統正常運行，根據社保局的要求由計算機技術專門管理人員負責，要求醫保專用計算機嚴格按規定專機專用，遇有問題及時與醫療保險處聯繫，不能因程序發生問題而導致醫療費用不能結算問題的發生，保證參保人及時、快速的結算。

我們始終堅持以病人為中心，以質量為核心，以全心全意為病人服務為出發點，努力做到建章立制規範化，服務理念人性化，醫療質量標準化，糾正行風自覺化，積極為參保人提供優質、高效、價廉的醫療服務和温馨的就醫環境，受到了廣大參保人的讚揚，收到了良好的社會效益和經濟效益。

   七、存在的問題

    通過自查發現，我中心醫保工作雖然取得了一定的成績，但距上級要求還有一定的差距，如相關基礎工作、思想認識、業務水平還有待進一步加強和夯實等，主要發現存在以下問題：

1.就醫核查表未填寫，醫保科未蓋章

2.化驗單未及時粘貼

3.醫生開具檢驗報告單填寫不全

4.檢查報告單病人信息填寫不全、不清晰

5.入院宣教及評價記錄個別無護士簽名

   八、下一步的措施

   通過此次認真自查，在看到成績的同時，我們也發現了不少管理上的 問題，我們將在今後的工作中進一步強化質量管理，提高服務意識和服務水平，落實各項規章制度，完善各項服務設施，使醫保工作真正成為參保人員的可靠保障。

                                         仁愛社區衞生服務中心

                                                           2018年7月1日