社區衞生服務中心臨牀路徑實施方案

社區衞生服務中心臨牀路徑實施方案

為規範醫護人員執業行為，加強醫療質量管理，保障醫療安全，提高衞生資源利用效率，控制和降低臨牀常見病醫藥費用，減輕患者負擔，根據衞生部《臨牀路徑管理指導原則（試行）》等文件精神，結合我院實際，制訂臨牀路徑管理實施方案。

一、臨牀路徑定義與內容

臨牀路徑是醫生、護士和其他人員共同制定的針對某種診斷或手術所做的最適當的有順序性和時間性的整體服務計劃，是標準化診療護理流程，是醫院實施實時質量管理的最簡單易行的方式。目的是使患者獲得最佳的服務、減少康復的延遲和資源的浪費。它主要是針對ICD碼對應的病種或某種手術使用標準化的、綜合多學科的過程來調整醫療行為，對病人的診斷，包括多種檢查、治療及護理要依據預先指定的基於時間或治療結果的流程表順序進行，在規定的時間、預算的費用內達到預定的治療結果。臨牀路徑的內容包括預期結果、評估、多學科的服務措施、病人與其家人的相關教育、會診、營養、用藥、活動、檢驗與檢查、治療和出院計劃以及變異的記錄等內容。

二、總體目標

通過臨牀路徑管理實現醫療服務診療護理常規的標準化，提高工作效率和內涵質量。通過明確病種的診療護理操作規程，使醫護人員行為規範化、標準化，有效避免亂開藥、濫檢查等過度治療現象，同時增進醫患溝通，建立和諧醫患關係，合理使用醫療資源，控制非必要醫療支出。

三、組織體系

（一）成立臨牀路徑管理領導小組

組 長：張雨梅

副組長：樊榕

成員：蔣璐璐、楊光、田穎、王雅平

下設臨牀路徑管理辦公室，地點在醫教科。

主任：單玲玲（兼）。

（二）醫教科負責組織臨牀科室科主任修訂臨牀醫師路徑，護理部負責組織護士長修訂護理路徑。醫教科、護理部負責臨牀路徑管理的綜合考評，病案室負責相關病案信息收集、統計工作，財務科和醫保辦負責報銷收費的實時監控。在各病區選出醫療業務熟、基本功紮實、計算機操作基礎好、工作認真負責的住院醫師擔任科室臨牀路徑管理質控員，負責本科室臨牀路徑表單的錄入，和本科人員的指導、培訓。醫院先將這些質控員反覆培訓，成為師資力量，然後要求他們在本科室發揮傳幫帶作用，推進本科室實施路徑進入，同時將臨牀實施過程中遇到的問題進行收集、彙總、上報，協調解決本科室路徑試點過程中出現的問題。這樣有效地解決了各科遇到的實際困難，從而迅速推廣開來。

（三）臨牀科室必須成立實施小組，所有成員對臨牀路徑知識及相關內容進行認真學習，並在各職能部門的指導下對科室病種臨牀路徑標準進行修訂，有計劃地組織科室醫護人員培訓、實施臨牀路徑管理。

（四）工作職責

1、臨牀路徑管理領導小組職責

（1）制訂臨牀路徑實施方案及相關制度，並組織實施。

（2）明確各有關部門的職責，並負責組織協調各部門工作。

（3）確定實施臨牀路徑管理病種與標準。

（4）組織臨牀路徑相關的培訓工作。

（5）督查工作開展情況，實施臨牀路徑效益的評價。

（6）定期召開專題會議，研究解決實施中存在的問題，改進工作方法，促進醫療質量的全面提高。

（7）根據績效考核結果，按照醫院的相關規定落實獎罰。

2、臨牀路徑指導評價小組職責

（1）對臨牀路徑的開發、實施進行技術指導。

（2）每季度召開臨牀路徑評價小組會議，對病種開展的相關質量及經濟學數據、實施效果、病種質量控制指標檢查結果進行評價和分析，提出改進措施，上報臨牀路徑管理領導小組，作為決策的依據。

（3）督導科室組織實施，並對臨牀路徑實施過程所涉及到的問題進行協調。

（4）依據病種質量控制指標制定檢查考核標準，每月進行檢查彙總；

（5）負責臨牀路徑實施效果評價結果的反饋和跟蹤。

（6）查找和發現醫療質量管理的缺陷並提出臨牀路徑的修改、完善及改進意見。

3、各臨牀科室成立臨牀路徑實施小組

實施臨牀路徑的臨牀科室主任任組長，該臨牀科室醫療、護理人員和相關科室人員任成員。

臨牀路徑實施小組履行以下職責：

（1）負責臨牀路徑相關資料的收集、記錄和整理。

（2）督促本科室臨牀路徑項目的落實，會同藥學、臨牀檢驗、影像及財務等部門制訂臨牀路徑表單。

（3）參與臨牀路徑的實施過程和效果評價與分析，並根據臨牀路徑實施的實際情況對科室醫療資源進行合理調整。

（4）組織科室醫務人員學習掌握臨牀路徑實施方法及流程、臨牀路徑單的規範化填寫和臨牀路徑管理方面的培訓，掌握臨牀路徑患者准入標準、退出標準、臨牀路徑變異標準及變異處理程序（見附件1）。

（5）結合臨牀路徑實施情況，分析病人變異的原因及提出解決或修正變異的方法，確定本科室醫護人員對臨牀路徑修改的建議，每週彙總討論變異原因，在全科進行講評；每月一次提交臨牀路徑指導評價小組。

（6）督促落實臨牀路徑指導評價小組反饋的改進意見及建議。

4.臨牀醫生職責：

（1）參與修訂臨牀路徑中與醫療相關的措施。

（2）決定病人是否進入或退出臨牀路徑，並填寫在臨牀路徑記錄本中註明。

（3）臨牀路徑表內治療項目的確定、計劃和執行。

（4）對病人的康復進行評估，是否合乎臨牀路徑的預期目標。

5.護士職責:

（1）依據護理操作規程，討論與確定與護理服務相關的部分。

（2）監測臨牀路徑表上應執行的項目。

（3）負責病人的活動、飲食和相關的護理措施。

（4）協助和協調病人按時完成項目。

（5）記錄和評價是否達到預期結果。

（6）負責提供病人與家屬的健康教育。

（7）制定和執行出院計劃。

6.藥劑科的職責:

（1）監測合理用藥。

（2）在保證質量的基礎上，降低用藥成本。

（3）協助處理與藥物有關的變異。

7.臨牀輔助科室（檢驗科、影像科）職責:

（1）執行臨牀路徑表上本科室執行的項目。

（2）協助處理與本科室有關的變異。

四、臨牀路徑的病種選擇

醫務科將衞生部臨牀路徑病種及標準下發各相關科室，科室臨牀小組結合我院實際情況組織討論，選出切實符合我院工作實際的病種，報臨牀路徑領導小組審議修訂後實施。

五、臨牀路徑的實施

（一）臨牀路徑標準的修訂各科室臨牀路徑小組根據衞生部制定的病種臨牀路徑管理標準，結合臨牀工作實際情況，選擇適當的病種，修訂臨牀路徑標準及臨牀路徑表，上報臨牀路徑管理小組審議通過後實施。

（二）確定標準化醫囑標準化醫囑，是指依據某一病種的病情發展與變化，制定出該病種基本的、必要的、常規的醫囑，如治療、用藥、檢查等等。標準化的醫囑與臨牀路徑的內容相對應，使之相對全面化、程序化、並相對固定，方便臨牀路徑的順序進行。

（三）培訓實施之前召開專題會議，對各專業人員進行系統培訓，使醫、護、藥、技及其他各科室人員明確各自職責。

（四）試行通過臨牀試行對臨牀路徑進行檢測，發現存在的問題，加以改進，逐步完善。

（五）追蹤與評價實施臨牀路徑的宗旨是為患者提供最優質的醫療服務，因此每次每一種疾病的臨牀路徑實施後，都要對實施過程進行客觀分析與評價，並進行階段性總結，上報臨牀路徑管理領導小組，定期對臨牀路徑實施情況進行分析。

六、實施臨牀路徑管理的相關要點

（一）規範臨牀抗菌藥物應用。嚴格遵照衞生部《抗菌藥物臨牀應用指導原則》、《抗生素分級使用》等執行，改善抗菌藥物使用不規範狀況。

（二）按我院醫院感染控制方案，強化院內感染管理。

（三）加強危重病人和圍手術期病人管理，認真落實危重病人報告、重大手術術前討論、審批等醫療核心制度，規範醫療行為，確保醫療安全。

（四）合理檢查，合理治療、合理用藥。

七、臨牀路徑管理的保障措施

（一）各相關科室務必認真學習臨牀路徑知識，按照病種臨牀路徑管理標準和方法實施確定病種的臨牀路徑管理，由科室質控小組負責日常督查，以規範診療行為，確保醫療服務質量的穩步提高。

（二）強化監管臨牀路徑管理實行“檢查、備案和督查”制度。院領導小組每季度組織相關人員對試點病種進行有計劃的綜合質量檢查，瞭解病種的費用變動情況，定期考核入院人數、平均住院天數、平均藥品費用、檢查項目所佔比例、治療有效率、手術切口甲級癒合率、病人滿意度、臨牀工作人員滿意度等指標，進行路徑管理效果評價。定期對藥品進行篩選，降低藥品費用；定期對臨牀路徑管理效果進行通報。

（三）嚴格考核臨牀路徑考評結果納入醫院績效考核同勞務分配直接掛鈎，嚴格獎懲兑現。

(四)積極探索、總結提高。臨牀路徑管理工作是一項全新的工作任務，我們要在工作中認真學習、深入研究、加強交流、大膽探索、勇於創新、以飽滿的熱情投入到這項工作中去。不斷提高醫療治療和效率，保障醫療安全，為人民羣眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務。

八、本方案於2022年3月1日開始實施。

附件：

1、臨牀路徑患者准入標準、退出標準、臨牀路徑的變異標準及處理程序

2、臨牀路徑實施流程

3、臨牀路徑實施流程圖

4、醫院實施臨牀路徑管理工作計劃

5、臨牀路徑管理科室及病種目錄

附件1

臨牀路徑患者准入標準、退出標準、臨牀路徑的變異標準及處理程序

一、進入臨牀路徑病例的准入標準

1、符合診斷依據診斷明確；

2、無其他合併症、併發症和伴發病；

3、病人自願，並簽署臨牀路徑病種管理知情同意書。

4、診療過程中未出現其他明顯併發症、合併症，能夠按臨牀路徑設計流程和預計時間完成診療項目。

二、臨牀路徑患者退出標準

進入臨牀路徑的患者出現以下情況之一時，應當退出臨牀路徑：

1、在實施臨牀路徑的過程中，患者出現了嚴重的併發症，需要改變原治療方案的或需要轉入其它科室實施治療；

2、在實施臨牀路徑的過程中，患者要求出院、轉院或改變治療方式而需退出臨牀路徑的；

3、由於入院前檢查檢驗結果報告不準確或其它原因，導致入院第一診斷有誤而進入臨牀路徑診療流程的患者；

4、其他嚴重影響臨牀路徑實施的情況。

三、臨牀路徑的變異

臨牀路徑的變異是指患者在接受診療服務的過程中，出現偏離臨牀路徑程序或在根據臨牀路徑接受診療過程中出現偏差的現象。

（一）臨牀路徑的變異標準

1、變異的分類 ：

（1）以變異來源分類：

根據變異來源的不同，將其分為3類：

1）與患者相關的變異：變異的發生常常與患者的需求、個體差異、心理狀態、病情的嚴重程度相關；

2）與醫務人員相關的變異：是指與醫務人員的工作態度、技術水平、醫患溝通技巧等相關的變異；

3）與醫院系統相關的變異：變異是因為醫院系統範圍內的各個部門之間溝通、協調障礙，或者設備不足等問題產生的。

（2）以變異性質分類：按照變異發生的性質，分為2類

1）正性變異：是指雖然不符合路徑的計劃，但其發生具有一定的合理性，可以縮短住院天數，使病人能夠在臨牀路徑規定的時間內提前完成治療，或能夠減少住院費用；

2）負性變異：是指不符合路徑的計劃，會導致住院天數延長，多不合理，屬於某管理環節的失誤，最終導致患者治療時間延長或費用增加。

（3）以變異可控與否分類：按照變異管理的難易程度分為2類

1）可控變異：是指其發生不合理，但可以採取相應的措施加以制止和杜絕，屬於應該加強管理的變異；

2）不可控變異：是指其發生的當時可能具有一定的“合理性”，但現有制度無法制止和杜絕的變異，需儘快分析研究。

（二）變異的處理程序

變異的處理應當遵循以下步驟：

1、記錄：醫務人員應當及時將變異情況記錄在醫師版臨牀路徑表中，記錄應當真實、準確、簡明。

2、分析：經治醫師應當與個案管理員交換意見，共同分析變異原因並制訂處理措施。

3、報告：經治醫師應當及時向實施小組報告變異原因和處理措施，並與科室相關人員交換意見，並提出解決或修正變異的方法。每月把本科臨牀路徑變異因素、變異原因、處理措施及效果上報醫務科，由臨牀路徑指導小組彙總後上報臨牀路徑管理委員會討論，並把討論結果反饋到科室臨牀路徑實施小組。

4、討論：對於較普通的變異，可以組織科內討論，分析變異原因、提出處理意見及處理是否得當，查找和發現醫療質量管理的缺陷，提出改進措施，也可以通過討論、查閲相關文獻資料探索解決或修正變異的方法。對於臨牀路徑中出現的複雜而特殊的變異，應當組織相關的專家進行重點討論。為臨牀路徑的管理及臨牀路徑的修訂、完善提供客觀依據（臨牀路徑管理納入科室質控活動並記錄）。

附件2

臨牀路徑實施流程

1、科室醫療小組和個案管理員對住院患者進行臨牀路徑的准入評估，報告科主任，對符合准入標準的，在長期醫囑中下達“臨牀路徑”醫囑，並將該評估結果通知責任護士。

2、責任醫師、責任護士向患者及家屬溝通其住院期間的診療計劃、住院天數、術前注意事項以及需要給予配合的相關內容，併發放患者版臨牀路徑單 。

3、按照醫師版臨牀路徑單中的服務項目進行診療，在項目完成後，逐項填寫臨牀路徑單，不能空項，執行者在相應的簽名欄簽名。（醫師版臨牀路徑單的規範填寫納入醫療護理文書管理）

4、個案管理員對當日有變異病歷的情況，記錄在《科室質控活動記錄》本上，並指導本醫療組醫師分析病人變異的原因及提出解決或修正變異的方法。

5、出院時管牀醫師在病案首頁“臨牀路徑”中標記該病歷信息，以便進行數量統計及質控數據採集；責任護士收回患者版臨牀路徑單，做出患者滿意度調查結果。

6、醫務處、護理部每月根據檢查結果，對科室臨牀路徑實施效果進行評價和分析，向分管院長彙報並向相關科室反饋。

7、臨牀路徑評價指導小組，每季度對臨牀路徑管理開展相關經濟學數據和質量控制監測的分析和總結，並向相關衞生行政部門報告。