市級統籌醫保新政策宣傳欄

市級統籌醫保新政策宣傳欄

職工醫保待遇

【待遇享受期】用人單位按時足額繳納職工醫保和生育保險費後，參保人員享受相應待遇。

參保人員離職後，三個月內以靈活就業人員身份參加職工醫保的，不設待遇等待期；三個月後辦理參保登記繳費的，可使用個人賬户資金，連續繳費滿6個月後享受醫保統籌基金待 遇。

【個人賬户】職工醫保個人賬户資金，由醫保經辦機構按月劃撥。

（一）職工個人繳納的基本醫療保險費，全部計入個人賬户。

（二）用人單位繳納的基本醫療保險費，按以下比例劃入個人賬户：35週歲及其以下的職工，按個人月工資收入的1.2%計入個人賬户；35 - 50週歲（含50週歲）的職工，按個人月工資收入的2.0%計入個人賬户；50週歲以上，按個人月工資的3.0%計入個人賬户；退休人員按其月養老金的5.5%計 入個人賬户。

（三）個人賬户資金按以下規定範圍支付：支付門診醫療費用；支付本人住院治療中統籌基金負擔以外自付的醫療費用；

支付定點零售藥店購買藥品、消殺類產品和醫療器械的費用。

【門診特定病種】門診特定病種實行“定醫療機構、定診療範圍、定費用限額”管理。參保人員在門診治療特定病種發生的合規醫療費用，起付標準以上、限額標準以內的，由職工醫保基金按住院比例支付。門診特定病種經專家評審確認，實行分類管理，其中5、6、7類門診特定病種原則上在二級綜合醫院及三級醫院辦理。

（一）起付標準：精神類疾病300元，其他病種在一級醫療機構500元，二、三級醫療機構750元。

（二）限額標準：

1.類病種限額2000元，包括結核病（活動期）、艾滋病。

2.類病種限額3000元，包括冠心病、心肌病、風濕性心臟病、高血壓Ⅲ級（極高危組）、重症肌無力、帕金森病、癲癇、阿爾茨海默病、I型糖尿病、II型糖尿病（有併發症）、間質性肺 炎、精神類疾病、白塞氏病、多發性肌炎、強直性脊柱炎、潰瘍性結腸炎、血小板減少症、慢性腎臟病（CKD3-5期）。

3.類病種限額6000元，包括非病毒性肝炎（含肝硬化）、類風濕性關節炎、結締組織病、乾燥綜合徵、系統性硬化症。

4.類病種限額1萬元，包括惡性腫瘤術後（確診當年、確診後第1-3年限額為1萬元，確診後第4-5年限額為6000元，確診後第6年及以後限額為3000元），冠心病安裝支架、冠狀 動脈搭橋、心臟換瓣、其他血管介入術後抗凝治療（一年）。

5.類病種限額2萬元，包括再生障礙性貧血、惡性腫瘤內 分泌治療、血友病（中、重型為8萬元）。

6.類病種限額15萬元，包括器官組織移植術後抗排異治療、系統性紅斑狼瘡、尿毒症（透析治療）、病毒性肝炎（含肝硬 化）、惡性腫瘤門診放化療、克羅恩病。

7.類病種限額20萬元，包括地中海貧血。

患有兩種或兩種以上門診特定病種的，限額標準按照主病種全額、次病種減半計算。

符合政策規定的其他病種，可適時調整。

【住院醫療待遇】參保人員在一個結算年度內發生合規醫療費用，起付標準以上、統籌基金最高支付限額以下的，由職工醫保基金按比例支付。

（一）起付標準：在一、二、三級醫療機構年度內首次住院的，起付標準分別為400元、600元、1000元，同一年度內多次住院的，按所住醫院起付標準依次遞減200元，最低200元。

血液透析、惡性腫瘤放化療、精神病患者自然年度內在市內定點醫療機構住院，只承擔首次住院起付標準，其中精神病患者為300元；傳染病患者住院按規定起付標準50%執行。

參保人員在市內住院治療期間因病情需要，由下級醫院轉至上級醫院治療的，起付標準採用補足差額的方式進行結算; 上級醫院轉至下級醫院治療的，不再承擔起付標準。

（二）支付比例：起付標準以上，2萬元以下（含2萬元）的部分，在職人員為90%,退休人員為95%；2萬元-6萬元（含6萬元）的部分，在職人員為95%、退休人員為97.5%； 6萬元以上部分，在職及退休人員均為90%。

符合政策規定的急診搶救醫療費用，由職工醫保基金按規定支付。

在一個自然年度內，職工醫保統籌基金最高支付限額為31萬元。最高支付限額由市醫療保障部門與市財政部門根據我市 職工年平均工資水平適時調整。

【建國前老工人醫療補助】適當增加建國前老工人個人賬户資金和提高住院費用統籌基金支付比例。

（一）個人賬户每年增加300元。

（二）住院（含家庭病牀）、門診特定病種、日間手術、特藥等項目中的合規醫療費用個人自付部分，由職工醫保基金支付50%。

【家庭病牀】因中風癱瘓、惡性腫瘤晚期、嚴重心肺功能疾患等行動不便且符合住院條件的參保人員，可以辦理家庭病牀。家庭病牀待遇參照住院醫療待遇。

【日間手術】日間手術是指經手術並恢復觀察後，在48小時內出院的診療服務模式。參保人員在市內一、二、三級定點醫療機構採用日間手術治療的，結算時不設起付標準，根據我市基本醫療保險日間手術病種結算標準（另行制定），由職工醫保基金分別支付90%、85%、80%。

【特藥待遇】經省、市醫療保障部門確定納入我市醫療保險特藥管理範圍的藥品，按規定辦理申請手續，在特藥定點藥店購藥的，由職工醫保基金支付70%；其中，蘇人社發〔2017〕346號文件發文前已納入醫保特藥管理範圍的藥品，由職工醫保基金支付75%；個人負擔部分不計入大病保險 支付範圍。

【轉外就醫】參保人員按規定程序轉診，在市內外定點醫療機構住院治療的，其待遇保持不變；縣區參保人員未按規定程序轉診在市級三級定點醫療機構住院治療的，在正常待遇基礎上下降15%；未按規定程序轉診在市外定點醫療 機構住院治療的，在正常待遇基礎上下降20%。

參保人員因精神病在市第三人民醫院、傳染病在市第四人民醫院住院治療的，無需辦理轉診手續，醫保待遇按有關規定執行。

參保人員外出期間，因突發急、危、重病搶救需立即治療,就近在非參保地醫療機構發生的急診醫療費用，憑急診病歷、診斷證明等材料，按照參保地相應等級醫療機構的標準支付。

【異地就醫】異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員，在參保地醫保經辦機構辦理異地就醫備案手續後，按照參保地相應等級醫療機構的標準支付住 院醫療費用。

【生育保險待遇】生育保險待遇按照《江蘇省職工生育保險規定》（省政府令第94號）執行，包括生育醫療費用、生育津貼和一次性營養補助。生育醫療費用包括生育 的醫療費用、計劃生育的醫療費用以及法律、法規規定的其他項目費用。

生育的醫療費用包括參加生育保險的職工在妊娠和分娩住院期間，因產前檢查、住院分娩或者因生育而引起的流產、引產，所發生的符合生育保險規定的醫療費用。其中，參保職工在我市定點醫院進行產前門診檢查的，按照1000元的限額標準支付。

計劃生育的醫療費用包括參加生育保險的職工實施放置或者取出宮內節育器、人工流產術或者引產術、輸卵管或者輸精管結紮以及復通手術等，所發生的符合生育保險規定的醫療費用。其中，放置宮內節育器按150元的限額標準支付，取出宮內節育器按200元的限額標準支付，門診人工流產費用按500元 的限額標準支付，輸卵管或者輸精管結紮以及復通手術按300 元的限額標準支付。

職工未就業配偶按照我市規定的生育醫療費用標準的50%享受待遇。職工未就業配偶參加我市城鄉居民基本醫療保險的, 應當按照城鄉居民基本醫療保險政策享受相關醫療待遇。

【大病保險待遇】參加大病保險的人員，享受以下待遇：

（一）職工醫保統籌基金最高支付限額以上的合規醫療費用，由大病保險基金支付90%。

（二）參保人員在一個結算年度內經職工醫保基金支付後，個人負擔的住院（含家庭病牀）、門診特定病種、日間手術合規醫療費用，超過大病保險起付標準的，由大病保險基金按以下比例支付：6萬元以下（含6萬元）的部分，按60%比例支付；6萬元至10萬元（含10萬元）的部分，按70%比例支付;

10萬元以上的部分，按85%比例支付。

大病保險支付不設最高支付限額，大病保險辦法另行制定。

【不予支付情形】下列醫療費用不納入職工醫保基金支付範圍：

1.應當從工傷保險基金中支付的；

2.應當由第三人負擔的；

3.應當由公共衞生負擔的；

4.在境外就醫的；

5.國家和省規定不予補償的其他情形。

居民醫保待遇

【待遇享受期】參保人員按時繳費的，於次年1 月1日至12月31日享受醫保待遇。

居民在集中繳費期次年1月1日以後參保繳費的，應按當 年籌資總額參保繳費，自參保繳費之日起6個月後享受醫保待 遇。省定七類重點醫療救助對象、喪失勞動能力的殘疾人和建 檔立卡低收入人羣不設待遇等待期。

退役的士兵、當年度大學畢業生、刑滿釋放人員、參加職工醫保因勞動關係終止或其他原因中止醫療保險關係的人員，應自退役、畢業、户口遷入、刑滿釋放、勞動關係終止之日起3個月內申請參加居民醫保，並按當年籌資總額參保繳費，自繳費之日起享受醫保待遇。

新生兒在出生後3個月內參保的，按出生當年籌資總額繳 費，自出生之日起享受出生當年居民醫保待遇；超過3個月參 保的，自參保繳費之日起享受醫保待遇。

參保人員在待遇享受期內實現就業並參加職工醫保或因其他原因終止居民醫保關係的，自享受職工醫保待遇之日或終止 居民醫保關係之日起不再享受居民醫保待遇，已繳納的居民醫 保費不予退還。

【門診醫療待遇】門診醫療待遇包括門診統籌和門診特定病種。

（一）普通門診統籌。參保人員一個統籌年度內在首診醫療衞生機構發生的醫保甲類藥品（含基本藥物）、—般診療費和其他符合規定的普通門診（急診）醫療費用和產前檢查醫療 費用，居民醫保基金支付比例為50% （其中一般診療費支付比 例為70%）,年度內最高補償限額為300元。

納入家庭醫生簽約服務管理的參保人員，一個統籌年度內門診最高補償限額為400元。

（二）門診特定病種。門診特定病種實行“定醫療機構、定診療範圍、定費用限額”管理。門診特定病種經專家評審確認。

1.起付標準：精神類疾病300元，其他病種在一級醫療機構500元，二、三級醫療機構750元。

2.限額標準：結核病（活動期）、艾滋病，限額2000元; 冠心病、高血壓皿級（極高危組）、重度糖尿病、精神類疾病、帕金森病、癲癇、支架（搭橋）術後抗凝治療（一年）、惡性腫瘤術後，限額3000元；非病毒性肝炎（含肝硬化），限額 6000元；惡性腫瘤內分泌治療，限額8000元；腦癱兒童醫療康復限額：3歲前10000元，3歲後6000元，康復年限不超過5年;再生障礙性貧血，限額15000元；輕型血友病限額20000元，中 （重）型血友病限額80000元；兒童苯丙酮尿症，0-6週歲 22000元，7-13週歲29000元，14-18週歲36000元；惡性腫瘤 門診放化療、系統性紅斑狼瘡、尿毒症（透析治療）、器官組織移植術後抗排異治療、病毒性肝炎（含肝硬化）限額15萬元。

患有兩種或兩種以上門診特定病種的，限額標準按照主病種全額、次病種減半計算。

3.支付比例：參保人員在門診治療特定病種發生的合規醫 療費用，起付標準以上、限額標準以內的，由居民醫保基金按相應等級醫療機構住院比例支付。其中血友病在三級定點醫療機構辦理的，按二級醫療機構標準支付；兒童苯丙酮尿症基金支付比例為70%。

（三）高血壓糖尿病門診用藥管理辦法另行制定。

【住院醫療待遇】參保人員在一個結算年度內發生的合規醫療費用，起付標準以上、統籌基金最高支付限額以下的，由居民醫保基金按比例支付。

（一）起付標準：在市內一、二、三級和市外定點醫療機構住院治療的，起付標準分別為300元、600元、900元和1200元。

血液透析、惡性腫瘤放化療、精神病患者自然年度內在市內定點醫療機構住院治療的，只承擔首次住院起付標準，其中精神病患者為300元；傳染病患者住院按規定起付標準50%執 行。

（二）支付比例：參保人員在一、二、三級定點醫療機構住院期間發生的合規醫療費用，居民醫保基金支付比例分別為85%、75%、65% 。

省定七類重點醫療救助對象和喪失勞動能力的殘疾人住院醫療費用起付標準降低50%,支付比例在原有比例的點數上提 高5個百分點。

符合政策規定的急診搶救醫療費用，由居民醫保基金按規定支付。

一個自然年度內，居民醫保統籌基金最高支付限額為24萬元。最高支付限額由市醫療保障部門與市財政部門根據我市城 鄉居民可支配收入等因素適時調整。

【生育醫療待遇】參加居民醫保的女性居民在醫保定點醫療機構發生的、符合計劃生育政策和生育保險規定的住院醫療費用納入居民醫保基金支付範圍，按居民醫保住院標準支付。

【大學生假期待遇】大學生寒暑假期間在外地定點醫療機構住院醫療費用，按照參保地相應等級醫療機構的標準支付。

【日間手術】日間手術是指經手術並恢復觀察後，在48小時內出院的診療服務模式。參保人員在市內一、二、三級定點醫療機構採用日間手術治療的，結算時不設起付標準，根據我市基本醫療保險日間手術病種結算標準（另行制 定），由居民醫保基金分別支付80%、75%、70%。

【特藥待遇】經省、市醫療保障部門確定納入我市醫療保險特藥管理範圍的藥品，按規定辦理申請手續，在特藥定點藥店購藥的，由居民醫保基金支付60%；其中，蘇人社發〔2017〕346號文件發文前已納入醫保特藥管理範圍的藥品，由居民醫保基金支付70%；個人負擔部分不計入大病保險支付範圍。

【轉外就醫】參保人員按規定程序轉診，在市外定點醫療機構住院治療的，支付比例在原有比例的點數上下降5個百分點；未按規定轉診直接在本市市直及市內其他縣區 定點醫療機構住院治療的，支付比例在原有比例的點數上下降 15個百分點；未按規定轉診在市外定點醫療機構住院治療的，支付比例在原有比例的點數上下降20個百分點。

參保人員因精神病在市第三人民醫院、傳染病在市第四人民醫院住院治療的，無需辦理轉診手續，醫保待遇按有關規定執行。

參保人員外出期間，因突發急、危、重病搶救需立即治療,就近在非參保地醫療機構發生的急診醫療費用，憑急診病歷、診斷證明等材料，按照參保地相應等級醫療機構的標準支付。

【異地就醫】異地長期居住人員、常駐異地工作人員，在參保地醫保經辦機構辦理異地就醫備案手續後，住院醫療費用基金支付比例按照參保地相應等級醫療機構的標準執行。

【大病保險待遇】居民大病保險籌資從居民醫保基金中劃撥。參保人員在一個結算年度內經居民醫保基金支付後，個人負擔的住院、門診特定病種、日間手術合規醫療費用，超過大病保險起付標準的，由居民大病保險基金按以下比例支付：6萬元以下（含6萬元）的部分，按60%比例支付；6萬元至10萬元（含10萬元）的部分，按70%比例支付；10萬 元以上的部分，按85%比例支付。

大病保險支付不設最高支付限額，大病保險辦法另行制定。

【不予支付情形】下列醫療費用不納入居民醫保基金支付範圍：

1.應當從工傷保險基金中支付的；

2.應當由第三人負擔的；

3.應當由公共衞生負擔的；

4.在境外就醫的；

5.國家和省規定不予補償的其他情形。