醫院感染管理科工作總結

醫院感染管理科工作總結

2021年新型冠狀病毒感染疫情呈常態化趨勢，在院領導的領導和大力支持下，在醫院各科室的共同努力和配合下，根據《醫院感染管理辦法》、《醫療機構消毒技術規範》、《醫院感染監測規範》、《醫務人員手衞生》等衞生行業標準和國家衞生健康委辦公廳關於新型冠狀病毒感染的肺炎防控的一系列方案和通知，院感科不斷推進醫院感染預防與控制工作持續發展，加強疫情期間的院感防控，進一步提高醫院感染管理質量，保障醫療安全，較好地完成了2021年各項工任務，現總結如下：

一、疫情醫院感染防控主要工作

1、醫院感染管理科對全院人員進行了防控知識和技能的培訓，分層次分批共培訓61場次9937人次，人員涵蓋醫護人員、清潔工、護工後勤職能科室以及各方第三方人員等，內容包括防控方案、防護用品的穿脱、標準預防、消毒隔離、醫療廢物處置、手衞生等，培訓方式多種多樣(講座、微信、感控工作間等)，考試21次共6069人次，理論5196人次，操作873人次，對醫療廢物收集人員、預檢分診、發熱門診、隔離病房等高風險科室醫務人員反覆進行強化指導，確保每位醫務人員防護技能，人人考核、人人過關。

2、根據《新冠病毒感染第八版診療方案修訂版》以及《醫療機構新冠疫情防控指南第三版》修定了我院新冠肺炎醫院感染預防與控制措施、疫情消殺方案、應對新冠肺炎醫療廢物管理案、通病區應急隔離病房感染管理制度、新冠肺炎感染防控督導方案、應急處置預案、醫務人員特定人羣個人防護方案及病區環境清潔消毒標準操作規程、感染性織物處置標準操作規程、隔離病房終末消毒標準操作規程、複用診療用品防護用品處置標準操作規程、疑似確診新冠肺炎患者外出檢查感染防控標準操作規程、防護用品穿脱等相關工作制度和流程約40個，指導各科室立科室風險自查持續改進記錄。

3、建立感染防控巡查整改制度：成立疫情防控督查小組，成員由醫務科、護理部、院感科組成，每日到臨牀一線進行疫情防控專項督查。對出現問題或工作落實不到位的給予指導，並督導持續整改，查看整改落實效果；院感科專職人員下臨牀對日常院感工作進行指導督查，反饋到感控工作間，督促臨牀科室及時消賬整改，並與績效考核掛鈎。

4、常態化執行醫院工作人員健康狀況強制報告制度，人員包括醫務人員、清潔工食堂、保安及後勤維修人員等，每天上報本科室人員的體温、有無外出等健康狀況，隨時對醫院工作人員進行健康監測。

5、每月第三週對發熱門診、呼吸病科的牆面、地面和物表進行核酸檢測。

6、嚴格執行《醫療機構消毒技術規範》，加強診療環境的通風管理，做好醫療器械、器具和物品等的清潔消毒，做到一人一用一消毒;加強對診療環境(物體表面、地面)的消毒管理，對於高頻率接觸的物表增加消毒次數，發熱門診、電梯、大廳、醫療廢物暫存間等地方的消毒頻次增加到4-5次/日，遇污染時隨時消毒。

7、堅持“內、外同方”“人、物同防”、“醫、患同防”的思路，把好醫院人員、車輛、物質的“入口關”，嚴格控制醫院入口開放數量，並在相應的地方設立門禁和道所有工作人員掃臉進入上班。

8、接受上級部門20多次防控督導，並對督導出的問題立即整改，查漏補缺，將防控責任壓實到個人。

二、健全醫院感染管理組織，完善各項制度

為了進一步加強醫院感染管理工作和疫情防控工作，調整和充實了醫院感染管理委員會和臨牀科室院感質控小組，增加一名院感專職人員，明確職責，落實目標任務，進一步完善了三級管理體系，將任務細化，落實到人。

三、加強院感控制質量管理，持續改進工作

進一步加強院感環節質量控制，結合醫院實際修訂醫院感染管理考核標準。每週不定期下科室抽查科室的感染管理，尤其加強對重點科室的監督檢查，對重點環節、重點人羣進行了感染監控、環節追蹤、流程持續改進工作，全年約督查臨牀500餘次，通過書面反饋和感控工作間手機督導本進行督導，對存在的問題及整改情況進行追蹤，達到持續改進的目的。

四、完善醫院感染日常監測和監管，提供安全的醫療環境

1、環境衞生學監測:對空氣、物體表面、醫務人員手、使用中消毒劑、透析用水等進行監測，共監測標本5573件，合格5510件，合格率為98.87％。

2、綜合性監測:2021年共出院47939例，發生醫院感染152例，醫院感染率為0.32％，漏報14例，漏報率為9.2％。

3、多重耐藥菌目標性監測:我院現在監控的有MRSA、VRE、PDR-PA、CER、ESBLs、CRAB、PRSP，全年共送檢培養標本11630例，共分離出多重耐藥菌220株（共8種類型：①鮑曼不動桿菌；②大腸埃希菌；③肺炎克雷伯菌；④銅綠假單胞菌；⑤不動桿菌屬；⑥金黃色葡萄球菌；⑦嗜麥芽窄食單胞菌；⑧奇異變形桿菌），多重耐藥菌檢出率為7.28％，檢出多重耐藥菌的科室嚴格執行多重耐藥菌防控措施，我科及時落實追蹤檢查，加強工作人員自我防護，避免交又感染。

4、ICU三管目標性監測:全年共發生呼吸機相關性肺炎12例次，日感染率為3.54‰，導管相關血流感染1例次，日感染率為0.56‰，導管相關尿路感染4例次，日感染率為0.8‰。

5、手術部位目標性監測:2021年4月至10月在我院胃腸外科手術182例，發生醫院感染3例，感染率為1.65％。全院全年Ⅰ類手術切口感染14例，感染率為0.44%。

6、加強職業暴露監測:嚴格操作規程，全年共發生職業暴露62例次，醫生13例，護士43例，醫技3例，工勤3例，其中鋭器傷54例，血液體液暴露8例。院感科及時按制度和流程進行處置，並做好追蹤與隨訪工作

7、加強手衞生:全年共監測到手衞生時機數1193次，執行手衞生次數793次，手衞生依從性為66.47％，手衞生正確數為528次，正確率為66.58％。

8、醫院感染橫斷面調査:11月17日組織對院感質控醫生進行培訓，18日對全院開展住院病人現患率調查，共監測853人，發生醫院感染12人，感染率為0.14％

五、加強醫療廢物的監督管理工作

醫療廢物信息化管理全面實施，所有醫療廢物使用電子藍牙秤稱重，通過數據端直接上傳到後台，醫療廢物暫存間和婦產科處置室安裝攝像頭，院感科對醫院的醫療廢物實施實時監控，對醫療廢物的分類、收集、貯存、包裝、運送、交接轉運等進行有效監督，發現問題及時反饋，追蹤其整改情況，醫療廢物處置較規範，交接記錄完善，資料保存完整，嚴防因醫療廢物管理不善引起的感染暴發。

六、參與抗菌藥物的應用管理

根據抗菌藥物合理使用實施細則及抗菌藥物合理管理辦法，對抗菌藥物實行分級管理。每季度公佈全院前五位醫院感染病原微生物名稱及耐藥率，並對耐藥情況進行分析，為臨牀醫生合理使用抗菌藥物提供依據。

七、對醫院的消毒藥械及一次性醫療器械、器具等相關證明進行審核，並對其儲存、使用、用後處理進行監督指導。對醫院採購的防護用品嚴格把關，要求符合國家相關標準，不合格或過期的嚴禁使用，進一步保障了醫務人員的安全。

八、對醫院感染重點部門的流程佈局進行指導干預，如對發熱門診、腸道門診、核酸集室等感染高風險部門的流程佈局進行規範管理。在新冠肺炎暴發的初期，就深入醫院疫情防控前線，建立三區兩通道，醫護人員如何從清潔區進入半污染區更換防護服再進入污染區，如何回到清潔區更換衣服等，避免交叉感染。

九、根據預案開展應急演練，與醫務科、護理部合作開展了疑似新冠病毒感染急診孕婦的應急演練以及確診患者的應急演練，查找漏洞短板，使醫務人員熟練掌握新冠病毒感染的防控知識和技能，掌握標準預防要求，提高實戰能力。

十、完成重慶市衞健委、永川衞健委等上級部門安排的任務。

今年雖然我科取得了很大的進展，但是還是存在一些問題:

1、醫院感染病例發生率較低，存在漏報、退報現象，下一步要加強臨牀醫生對醫院感染診斷知識的培訓，提高診斷水平，與臨牀醫生溝通及時篩查預警病例，及時上報感染病例，儘量避免遲報、漏報發生。

2、全院手衞生依從性和正確率均較低，下一步要加強宣傳培訓及檢查督導力度，強化手衞生意識，逐步提高手衞生依從性和正確率。

3、住院患者抗菌藥物送檢率仍待提高，送檢標本價值低，特殊級和限制級抗菌藥物治療前病原學送檢率抵，下一步要加強部門合作，逐步提高送檢率。

4、臨牀科室院感質控小組未發揮作用，科室院感質控醫生護士大部分為低年資工作人員，且不固定。

2021年已經過去，在疫情面前，院感科用細心、耐心和責任心為醫護人員建立起一道道堅固的防護牆，實現了醫護人員的零感染。明年院感科會繼續加強醫院感染防控工作，降低傳播風險，切實做好常態化疫情防控工作。

感染管理科

2022年1月14日