慢病2022工作計劃多篇

慢病2022工作計劃篇1

隨着經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康並給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在社區，慢性病的社區預防是慢性病防治最有效的手段，社區慢性病的防治工作的好壞直接關係到慢性病防治的效果。各社區衞生服務中心(站)要充分認識慢性病防治的重要性，將慢性病防治工作納入社區衞生服務中心(站)的考核目標，創造支持性的環境，走防治結合，預防為主的道路。根據xx市xx區慢性病防治相關文件的要求，特制定今年慢性病防治工作計劃。

一、工作目標

1、建立慢病基礎信息系統，利用現有網絡對冠心病、腦卒中、糖尿病和惡性腫瘤的新發的首診病例進行網路直報工作，制定慢病網絡直報工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。疾控中心每季度對慢病報告工作進行檢查、督導，並寫出簡報。

2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3、加強社區高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規範管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病併發症的發生。

4、以社區衞生服務中心(站)為基礎，從羣體防治着眼，個體防治入手，探索建立xx區疾控中心管理、評價，綜合性醫院協助診斷、個體化治療、提供技術支持，社區衞生服務中心(站)隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。

5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人羣的健康意識。

6、建立規範化的高血壓、糖尿病計算機檔案檔案管理系統。

二、建檔工作目標

1、建立社區居民健康檔案，社區服務人口基線調查率大於40%;

2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

三、高血壓工作目標

1、發現並至少登記高血壓患者100名;

2、對至少20名以上的患者進行規範化管理，其血壓控制率≥60%;

3、發現並至少登記高危人羣20名;

4、高危人羣每年至少測1次血壓得比例達50%;

5、對高危人羣的干預有記錄及效果評價;

6、35歲以上居民3年至少測1次血壓得比例達60%;

7、居民高血壓防治知識知曉率達60%。

四、糖尿病工作目標

1、發現並至少登記糖尿病患者30名;

2、至少對其中15名糖尿病患者進行規範化管理，血糖控制率到60%;

3、發現並登記高危人羣10名，每年至少測1次血糖的比例達40%;

4、高危人羣防治知識知曉率達60%;

5、對高危人羣和普通人羣進行健康教育有記錄和效果評價。

五、實施計劃

建立慢病網絡直報系統和工作制度;對社區一般人羣、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在社區建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。

(一)、利用現有的網絡直報系統，對今年新發的冠心病、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤病例進行網絡直報。建立慢性病報告工作制度，責任落實到人。

(二)、高血壓、糖尿病的管理

1、高血壓、糖尿病的檢出

利用建立社區居民健康檔案、健康體檢、社區衞生服務中心的診療、社區免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。

2、高血壓、糖尿病患者的登記

將檢出的高血壓、糖尿病患者以及成都市慢病報告網絡所報告的屬於本社區的高血壓、糖尿病患者，建立高血壓、糖尿病患者管理卡並將所有信息錄入相關的數據庫，進行微機化管理。

3、高血壓患者的隨訪管理和轉診

對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據《高血壓防治基層實用規範》的要求進行臨牀評估，實行分級管理和隨訪，並填寫《社區高血壓患者管理卡》。對高血壓患者採用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現《高血壓防治基層實用規範》中規定的情形時及時轉診到上級綜合性醫院，待病情穩定後再轉回社區衞生服務中心(站)繼續治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。

4、糖尿病患者的隨訪管理和轉診

對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨牀情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，並填寫《社區糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現符合轉診情況的病情時，及時轉診到上級綜合醫院，待病情穩定後再轉回社區衞生服務中心(站)繼續治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。

(三)、高血壓、糖尿病高危人羣的健康指導和干預

1、高血壓、糖尿病高危人羣的界定和檢出。

按照高血壓、糖尿病高危人羣的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發現高血壓、糖尿病高危人羣。

2、高血壓、糖尿病高危人羣健康指導和干預

對高危人羣採取羣體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人羣對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的瞭解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。

(四)、社區一般人羣的健康促進

根據社區人羣的健康需求，在社區廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區人羣改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。

1、在社區建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每2月更換1次內容，製作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫療站點等發放給社區人羣。

2、在社區每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。

3、利用社區居民活動室等居民較集中的地方作為高血壓、糖尿病防治知識的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。

4、在社區開展免費測血壓、血糖活動。

六、培訓

按照《高血壓防治基層實用規範》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對社區衞生服務中心(站)的醫生進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。

七、評估

1、過程評估

高血壓、糖尿病建檔動態管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉診執行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。

2、效果評估

高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規範治療情況。

八、督導和考核

(一)、由區衞生局組織督導和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。

(二)、各社區衞生服務中心(站)要制定內部的工作制度，工作流程和質量控制等規章制度，加強自我檢查。

(三)、考核指標

1、社區高血壓、糖尿病患者的建檔率和建檔合格率;

2、社區高血壓、糖尿病患者隨訪人數和規範管理率;

3、社區醫務人員的培訓及培訓合格率;

4、社區人羣高血壓、糖尿病防治知識知曉率;

5、高血壓、糖尿病患者生活方式改變率;

6、高血壓、糖尿病控制率;

7、工作制度制定和實施情況;

8、各種活動的記錄和歸檔情況。

慢病2022工作計劃篇2

隨着人民生活條件的不斷改善，人們的生活方式和習慣有了很大的改變，同時生活節奏的加快也導致了高血壓、腫瘤、糖尿病、心腦血管等慢性非傳染性疾病的日增，嚴重威脅着人們的身體健康。慢性病的三高三低已成為一個有着普遍性的社會問題。有些疾病已成為導致人羣喪失勞動力、甚至死亡的主要原因。現慢性病防治工作已成為我們公共衞生服務站的重點，現將2016年上半年慢病防治工作小結如下：

一、取得成績

1、建立組織

我們成立了以院長為組長，防保所長為副組長，衞生院和防保所相關人員為成員的領導小組。並定期開會，討論各自所遇到的問題以及解決的方法。做到分工到人，職責明確。

2、慢病管理措施

慢病調查是慢病管理的重要環節，我們結合農民健康教育在全鎮8個村進行慢病宣傳工作，抽調了衞生院和防保所相關人員參與宣傳。同時在各村，我們還安排了村醫協助宣傳工作。

3、慢病管理

35歲以上人羣測血壓5495人次，累計建檔2921，建檔佔總人口的11.05%；糖尿病建檔870人，建檔佔總人口的35.3‰；惡性腫瘤新發現32人，死亡31人，累計建檔122人；居民死亡上半年共98人，死亡率為3.98‰。

4、65歲以上老年人體?

65歲以上老年人上半年免費體檢567人。

5、居民健康檔案

居民健康檔案累計19847人，近1年來有動態記錄18854人。

二、存在問題

1、大多數居民已進意識到慢病防治的重要性，但由於自身條件以及農民生活侷限性，沒有精力、時間等重視此項問題，所以對慢病的防治有一定的障礙性。

2、65歲以上老人建檔，發現慢性疾病，但由於經濟原因，不及時到醫院就診或口服一些價格便宜療效差的藥物，導致慢病防控效果不夠顯著。

3、由於中醫資源缺乏，使得老年人中醫藥服務工作難以開展，即使開展很難得到預期效果。

3、慢病的工作量巨大，村級工作人員無新生力量，從精力及以學歷等都有障慢病工作開展的質量，效率得不到提高。

三、今後打算

1、結合多年慢病工作經驗，紮實做好慢病每一項工作，杜絕造假，要把慢病建檔和隨訪工作做實；

2、通過健康服務團隊下村工作，進一步增加村醫慢病防治知識，規範慢病治療用藥情況，提高防控質量；

3、通過每年65歲老年人體檢工作，增加體檢項目，提高體檢質量，使老年人感受到體檢好處，認可慢病防制工作，以便慢病工作開展更加有效、順利！

慢病2022工作計劃篇3

房縣20xx年慢性非傳染性疾病防治工作計劃 為進一步落實基本公共衞生服務均等化項目工作在我縣全面開展，遵循突出重點，分級管理的原則，以規範化建設管理為標準，以創建“慢病綜合防治示範區”、“健康湖北”、“疾控工作強基工程”為契機，結合我縣慢病防治實際情況，努力推進湖北省全民健康生活方式行動，逐步開展示範創建等健康促進活動，加強業務培訓，為我縣慢病綜合防治的開展，特制訂20xx年慢病綜合防治工作計劃。

一、工作目標

（一）全面實施基本公共衞生均等化項目服務慢性非傳染性疾病管理工作，以《國家基本公共衞生服務規範》（20xx年版）為依據和標準，全力做好慢性病相關的基本公共衞生均等化項目服務的工作落實。20xx年常住人口居民健康檔案建檔率要達到100%（紙質和電子），65歲以上老年人、高血壓、糖尿病、重性精神病患者登記率達到60%及以上，規範化管理率達到60%及以上，血壓、血糖控制率達到45%及以上。

（二）重點做好慢性病綜合防治工作，以城鄉居民健康檔案建檔為支撐，積極探索以人羣分類管理為基礎，以高血壓、糖尿病、老年人健康管理、重性精神疾病為重點的慢病防治工作方法與途徑。

（三）積極開展慢性病控制工作。促進縣級以上醫療機構死因監測、網絡報告工作及腫瘤監測工作的進一步實施。督導鄉鎮衞生院城鄉居民健康檔案建檔工作任務的落實，加強質量控制，提高數據質量。

（四）積極推進全民健康生活方式行動，以示範創建工作為重心，指導全縣開展形式多樣的慢性非傳染性疾病相關的健康宣傳、健康促進活動。

二、工作措施

（一）全面落實居民健康檔案、慢性非傳染性疾病相關的基本公共衞生均等化項目服務工作。

1、以建立居民健康檔案為基礎，慢性病健康教育為重點，探索疾控機構指導基層公共衞生開展慢病防治的方法與模式。

2、做好業務指導與培訓，推廣國家基本公共衞生服務規範和湖北省慢病社區綜合防治技術，舉辦慢性病綜合防治培訓班，加強慢病防治隊伍能力建設。

3、每季度開展居民健康檔案、慢病管理情況的督導、統計和評估，並在全縣進行信息通報。每月及時上報、審核公共衞生信息報表。

（二）做好慢性非傳染性疾病相關的死因監測、腫瘤監測工作。

（1）在縣直醫療機構開展死因監測、腫瘤監測工作，做好常規死因網報審核及分析工作。

（2）加強死因、腫瘤監測工作督導，提高死因、腫瘤監測工作質量。

（3）舉辦死因監測培訓班，提高專業人員業務素質和工作能力。

（三） 慢性病人隨訪管理

1、通過居民健康體檢對發現的慢性病進行登記、管理，重點做好高血壓、糖尿病、重性精神病和老年人健康管理，積極推廣患者自我管理模式。

2、督促落實鄉鎮衞生院對轄區內的高血壓病人、糖尿病病人進行一年不低於四次面對面隨訪工作，落實對老年人進行一年一次健康體檢和重性精神病人的隨訪管理，按要求做好相關項目檢查，做好隨訪記錄、填寫存檔備查並保證信息的真實性、準確性。同時做好服務券的督導、管理工作。

（四 ）開展健康教育和健康促進活動

1、採取多種形式開展慢性非傳染性疾病相關知識的宣傳健康教育活動、充分利用廣播電視進行宣傳慢性病防治知識。

2、組織專業技術人員對慢性病人進行慢性病防治知識講座。

（五 ）積極推進全民健康生活方式行動。

1、按照省衞生廳《湖北省全民健康生活方式行動實施方案》的要求，協助衞生行政部門在全市開展全民健康生活方式行動，重點開展全民健康生活方式示範創建活動，有計劃地在全縣建立

示範社區，示範單位、示範食堂、示範餐廳、示範超市等，進一步調動廣大居民的積極性，逐步提高居民健康素質。

2、在城關、紅塔、軍店、化龍等重點鄉鎮開展全民健康生活方式行動的健康教育和行為干預試點。規範和完善健康促進活動內容，為全面推進全民健康生活方式行動探索和經驗收集，並做好全民健康生活方式行動信息上報工作。

三、工作進度

1、指導各鄉鎮制定本年度慢性病防治工作計劃，制定完成每季度督導計劃和方案

2、制定完成“5、31”世界無煙日、“9、20”全國愛牙日、“10、8”全國高血壓日、“11、14”世界糖尿病日等相關慢性病宣傳日計劃、方案，指導開展好宣傳活動，並完成宣傳總結工作。。

3、全年開展“腫瘤監測”、“死因監測”、“全民健康行動”工作，並做好報表、年報分析、統計總結工作。

4、12月份整理資料，迎接上級有關部門的年終檢查和考評工作。

慢病2022工作計劃篇4

慢病工作包括健康檔案管理、慢病管理、居家養老、家庭醫生式服務、高血壓自我管理小組、糖尿病社區項目等日常性工作，同時還有許多疾控中心佈置的臨時性工作。

（一）、加強對慢性病、健康檔案的管理

主動上門、電話追訪、門診就醫者的健康檔案進行完善，並制定四種慢病干預計劃，每個站每年要進行四次干預活動。均需對慢病進行規範化管理。對轄區居民健康檔案根據區域劃分進行分配，對負責的轄區居民進行主動搜索，提高健康檔案的利用率，積極主動利用電子健康檔案。

1。規範化管理工作：根據區疾控中心的統一部署，要求高血壓登記率為60%，規範管理率為35%，控制率為30%，糖尿病登記率為60%，規範管理率為30%，控制率為25%每個社區服務站針對高血壓、糖尿病管理，開展多種形式的干預活動，活動次數每個管轄的居委會至少開展2次高血壓、糖尿病干預活動，全中心全年共需完成48場次的干預活動。包括門診諮詢，健康講座，電話訪談等。按疾控規中心加強控制質量，每個月進行一次考核。

2。宣傳諮詢講座和培訓工作：⑴在4月7日世界衞生日⑵9月1日健康生活方式日⑶9月20日愛牙日，⑷10月8日高血壓日⑸10月10日精神衞生日（6）10月29日腦卒中日宣傳，（7）11月14日糖尿病日、以及健康科普知識宣傳等開展宣傳活動。同時與健康教育活相結合，充分利用健康教育與健康促進活動廣泛開展慢病宣傳工作。

3。居民健康檔案的管理：中心與轄區6個服務站建立網絡系統，建立電子信息平台，電子檔案可以在中心內資源共享，實行統一化管理。並且電子檔案與醫生工作站連接，形成了門診、慢病和檔案管理相結合，形成系統管理，連續管理。

4。繼續完善健康檔案的電子化管理工作，要求各社區服務站針對新建健康檔案，追訪管理人數，新篩慢病人數，規範管理慢病人數按要求完成。

（二）居家養老工作

1、我們與街道社區辦、12家居委會進行溝通協商，組織轄區老人進行健康體檢，xx年將繼續為轄區老人進行免費健康體檢。發現疾病及時轉診，發現可疑病情建議到大醫院做進一步的檢查。

2、xx年繼續收集完善和更新老年人羣基礎資料：爭取得到街道辦事處、社管中心、低保所等單位的積極配合，收集60歲以上老人名單，六種特殊老年人低保人員名單，殘疾人名單，孤寡老人、空巢老人、和高齡老人名單。

3、老年人慢病健康教育工作：xx年繼續與社區健康教育相結合，認真完成績效考核細則中對居家養老健康宣教部分的工作要求，保質保量的完成12個居委會全年48次老年人健康教育大課堂活動。

（三）家庭醫生式服務

根據家庭醫生式服務工作方案，每個團隊完成衞生局下達的簽約數量和指標，並納入中心的績效考核中。及時完成每個月的報表統計上傳工作，完成網絡專報工作。加強家庭醫生式服務的宣傳。

（四）、高血壓自我管理工作

根據去年衞疾控統一部署，在xx年**創示範區，繼續完成高血壓自我管理工作。

慢病2022工作計劃篇5

為認真貫徹落實慢性病防治工作總體要求，積極參與創建“慢性非傳染性疾病綜合防控示範區”工作，結合學校教育的特點，落實與加強慢性病防治知識的普及，幫助師生樹立正確的健康觀，採取健康的生活方式，從羣體防治着眼，個體服務入手，認真組織實施慢性病干預項目，特制定20xx年工作計劃。

一、建立組織、完善網絡、落實責任

為加強對慢性病綜合防治工作的領導，我校專門成立了慢性病防治工作領導小組，負責全校慢性病綜合防治工作的組織領導、工作協調；責成專門科室負責項目工作的組織落實。開展綜合防治工作具體安排、業務指導、人員培訓、質量控制、檢查考核等。將慢性病防治、健康教育等工作納入學校工作計劃，明確了各處室在慢性病防治工作中的職責與任務，從而建立起了上下貫通、各司其職、協調聯動的慢性病防治網絡和工作隊伍。

二、摸清底數、建檔建卡、實施干預管理。

為了實現對慢性病患者的干預與管理，採取多種途徑發現慢病患者。通過每年一次的師生體檢，及時統

統計，對確診高血壓、糖尿病患者，進行登記，然後報鎮人民醫院及時建檔管理。之後，配合鎮人民醫院醫生嚴格按照防治方案相關要求及患者的臨牀評估級別、類別制定個體化隨訪管理方案，實行分類、分級、動態管理與干預，填寫慢病管理卡（冊）。

我校對高血壓、糖尿病等慢性病患者干預慢病管理小組工作計劃-工作計劃措施主要有以下方面：

一是發放健康教育處方；

二是要求患者定期隨訪指導，瞭解患者病情變化及用藥情況，複查或瞭解患者血壓或血糖控制水平，督促其堅持用藥，並根據治療效果給予相應指導，同時填寫慢病管理手冊和管理卡；

三是實施面對面干預，針對每名患者的病情及其主要病因進行面對面、個體化干預，如指導其戒煙限酒、低脂低鹽飲食、適量運動、心理平衡以及鹽勺、油壺的具體使用方法等；四是開展防治知識講座，定期邀請專業人士為師生進行慢性病防治知識講座，講解相關防治知識並接受諮詢。

三、廣泛宣傳，開展教育活動，提高自我防病意識。

為提高廣大師生特別是慢病高危人羣的自我防病能力，根據校內慢性病高危人羣特點，利用各種形式如廣播、講座、健康專欄等，有針對性的開展健康教育，普及慢性病防治知識，倡導合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡等健康生活方式，減少危險因素。全面落實健康教育課，保證每學期8-9學時，結合地方及學校特點，保證有2課時的慢性病防治健康內容。有統一教案、有教師、有考核。

四、積極爭創示範食堂、示範單位活動。

對照《江蘇省全民健康生活方式行動示範創建工作實施方案（試行）》，積極爭創示範單位和示範食堂，試行在食品加工中推行“食品營養成分標籤”。按照職責分工加大食品安全監管力度，普及食品安全知識，提高大眾自我防範和保健能力。

五、開展“小手拉大手”慢性病防控知識宣傳活動。

以“走家庭、走社區”宣傳教育活動為載體，以校園網、宣傳展板、家長會等為宣傳平台，讓學生及家長在學習生活中更便捷、更自覺地提高對慢性病的認識，形成學校、家長、社區的三方全力，建立持久、和諧的健康互動關係。

六、改善師生教學、學習條件，經常督促學生學習習慣。

努力改善學生學習，教師教學的硬件條件，保證空氣清新，無噪音，光線充足，學具合格，課桌椅可調，教室微小氣候定期監測。要求教師經常性督促學生良好學習習慣的養成。如注意書寫要求，坐姿正確等。

七、深入開展全民健身運動。

認真組織好陽光體育一小時活動，保證時間，保證項目，要有檢查，要有成效。實施體育、藝術2 1項目。重視學校體育工作，上好體育課、組織好大課間及體育活動，冬季長跑等。

八、做好學生常見病、多發病的防治工作。

對學生中常見病、多發病，如近視、齲齒、肥胖、營養不良等，加強監測，努力實施矯治計劃。