衞生院基本公共衞生服務慢性病管理工作安排

衞生院基本公共衞生服務慢性病管理工作安排

根據《縣基本公共衞生服務項目實施方案》《國家基本公共衞生服務規範》中關於高血壓患者和2型糖尿病患者管理服務規範的要求，對農村居民的慢性病實施干預措施，減少主要健康危險因素暴露，有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。為建立健全我鎮基本公共衞生服務慢性病管理系統，結合我鎮實際制定本實施方案。

一、項目目標

（一）通過實施基本公共衞生服務慢性病管理項目，對我鎮居民的慢性病及相關危險因素實施干預措施，減少主要健康危險因素，有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。

（二）2020年度，我鎮高血壓、糖尿病等慢性疾病防治工作兩類人羣登記管理率達到60％。

二、項目範圍和內容

(一)項目範圍

全鎮19個行政村，17個村衞生室。

(二)項目內容

1、高血壓患者管理

根據《高血壓患者管理服務規範》，對全鎮內35歲及以上高血壓患者進行規範管理。

（1）高血壓患者發現

發現途徑：開展35歲及以上居民首診測血壓；居民診療過程測量血壓；健康體檢及高危人羣篩查中測量血壓；通過宣傳教育讓高血壓患者主動與村衞生室聯繫；普通人羣建立居民健康檔案過程中詢問等。對確診的高血壓患者進行登記管理，對高血壓高危人羣進行健康指導。

（2）對確診的高血壓患者，村衞生室每年要提供至少四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行血壓測量等檢查和評估、對患者用藥、飲食、運動、心理等給予健康指導。

（3）高血壓患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結合，內容包括血壓、體重、隨機血糖（指血），一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。

（4）建立首診測血壓制度

對轄區內35歲及以上常住居民，到鄉鎮衞生院、村衞生室首次就診時為其測量血壓。

（5）高血壓高危人羣的管理

高危人羣（收縮壓介於120-139mmhg或舒張壓介於80-89mmhg之間；超重或肥胖（  BMI≥24kg/㎡）;高血壓家族史（一、二級親屬；長期過量飲酒（每日飲白酒≥100ml’且每週飲酒在4次以上）；長期膳食高鹽；每半年測量1次血壓，並給予生活方式指導。

2、2型糖尿病患者管理

根據《2型糖尿病患者管理服務規範》，對轄區內35歲及以上2型糖尿病患者進行規範管理，

（1）2型糖尿病患者發現

發現途徑：健康體檢及高危人羣篩查檢測血糖；建議高危人羣每年至少測量一次血糖；通過宣傳教育讓患者主動與村衞生室聯繫；人羣居民健康檔案建立過程中詢問。對確診的2型糖尿病患者進行登記管理，對糖尿病高危人羣進行健康指導。

（2）對確診的2型糖尿病患者進行登記管理，村衞生室每年要提供至少四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估、對用藥、飲食、運動、心理等給予健康指導。

（3）2型糖尿病患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結合，內容包括：血壓、體重、空腹血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。

三、項目組織與實施

（一）組織形式

1、我衞生院全面負責慢病管理的組織實施、核撥經費和資金管理。公共衞生科負責村衞生室的任務劃分和管理工作，並與村衞生室簽訂目標責任書，以增強其責任意識。

2、我衞生院成立項目公衞管理領導小組，對村衞生室進行慢性病管理。原則上項目由村衞生室具體執行，我衞生院負責對其技術指導。

3、利用建立居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等各種方式，早期發現高血壓、糖尿病，提高早診率，早治率。

4、落實35歲首診測血壓和慢病工作制度，加強轄區慢病患者的隨訪管理，提高規範管理率和控制率。

5、對高血壓，糖尿病已健康管理的人員每年要提供一次健康體檢和至少四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情，進行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估，對用藥，飲食，運動，心理等給與健康指導。對新增的病人進行登記，建檔工作。

6、加強健康教育，定期開展高血壓，糖尿病知識宣傳，製作高血壓，糖尿病知識宣傳單，通過居委會，村衞生室發放給羣眾。每季度對轄區開展一次高血壓，糖尿病知識講座和健康生活方式講座，提高居民的健康意識。

7、在我院及村衞生室建立高血壓，糖尿病防治知識宣傳欄，每個季度更換一次內容。

8、村衞生室人員對高血壓，糖尿病患者進行隨訪服務記錄表相關內容的填寫，每季度按時錄入電腦。由慢病負責人負責統計各村數據。一年一次的體檢由村衞生室工作人員和公衞科一同完成。

（二）職責與任務

鎮衞生院負責全鎮工作的組織和協調，防保所為項目管理單位，具體負責項目督導和培訓，並實施技術指導、督導驗收和相關材料發放等，指導村衞生室開展高血壓患者和糖尿病患者管理包括患者發現、建檔、隨訪管理、健康體檢、健康教育、信息收集等。

（三）技術保障

依據《高血壓患者管理服務規範》和《2型糖尿病患者管理服務規範》，各項目管理單位應制定詳細的實施計劃及質控措施，並組織各項目相關單位嚴格執行。

四、項目執行時間

2020年1月1日至2020年12月31日。

五、項目督導與評估

（一）監督與考核次數

縣衞生局將組織項目專家組針對我鎮方案實施的年度計劃，定期開展督導與檢查工作。鎮衞生院每季度一次組織項目人員對村衞生室執行進度、質量等進行督導。

（二）監督與考核內容

監督人員落實及培訓、工作進度、數據質控、經費使用情況等。項目執行期末,具體考核指標為：

1、高血壓患者管理率要達到50％；

高血壓患者健康管理率=年內已管理高血壓人數/年內轄區內高血壓患病總人數×100％。

高血壓患者規範管理率達到60%；

高血壓患者規範管理率=按照要求進行高血壓患者管理的人數/年內管理高血壓患者人數×100％。

2、糖尿病患者管理率達到40％；

糖尿病患者健康管理率=年內已管理糖尿病人數/年內轄區內糖尿病患病總人數×100％

糖尿病患者規範管理率達到60%；

糖尿病患者規範健康管理率=按照要求進行糖尿病患者健康管理的人數/年內管理糖尿病患者人數×100％。

3. 高血壓、糖尿病簽約服務率達95%。

簽約服務率=簽約服務人數/管理人數×100％。

（三）獎懲措施

對於完成年度工作指標的項目的村衞生室予以鼓勵，及時撥付項目經費；對於沒有完成年度工作指標的，在第二年扣減相應的經費，並追究村衞生室負責人責任。

鎮衞生院

2020年1月1日