事故調查報告（新版多篇）

安全事故調查報告 篇一

20xx年5月4日中午12點左右，一輛由華坪紅磚廠自派的自卸翻斗車（雲P:13531）運送紅磚到由四川省瀘州市建設工程公司施工的寧蒗縣新城區，在新區建設住宅二期工程30棟旁卸紅磚時，由於車輛後輪負荷太重，引起車輛後輪下陷，自卸車不能順利卸出車內的磚塊，司機就擅自安排下水泥的農民工沙爾哈等工人幫忙卸車，在工人卸車時，由於後車門未處置穩當，造成後車門下落，擊打到下磚的農民工沙爾哈的頭部，造成沙爾哈頭部重傷，該公司項目部接到電話後，立即啟動安全事故應急救援方案及時組織人員把傷員送到寧蒗縣醫院，由於傷勢較重，醫院全力搶救無效死亡。

12點37分，劉立國打電話到寧蒗縣工程安全監督管理站報案，稱工地上一人被下磚的車門打着了，在送往醫院搶救，不知道是否死亡。接到報案後，縣建設局分管安全的領導徐禮芳及安全監督站的兩位同志李金峯和楊志平趕到事故現場進行現場勘查；同時安監局的楊新紅副局長、毛應國、楊凱龍及大興鎮派出所的楊祖所長等單位同志到了現場，全面展開了“54”安全事故的調查工作和善後處置工作。下午，縣人民政府和軍強副縣長進一步做了批示。

5月5日上午9：00時左右，縣安監局召集了監察局、建設局、大興派出所、工會等有關部門，成立了事故調查組進行調查，經過現場勘查，證人詢問、查看四川省瀘州市建設工程公司各種資質證書和安全管理機構、制度、教育記錄等，到目前為止，事故情況已基本調查清楚，現將事故調查情況報告如下：

一、事故發生的背景情況

四川省瀘州市建設工程公司是經縣人民政府招商引資到寧蒗開發寧蒗新區建設的施工企業，具有《建築施工資質證書》、《安全生產許可證書》等，安全生產機構和管理制度健全。發生事故的車輛雲P:13531是磚廠自派的，運紅磚到工地上賣磚給四川省瀘州市建設工程公司，與四川省瀘州市建設工程公司沒有簽訂安全生產責任狀。該車車主是楊文華，與司機李勇（身份證：533224198602162117）是屬舅侄關係。

二、事故發生的經過

20xx年5月4日中午12點左右，雲P:13531自卸翻斗車運紅磚到由四川省瀘州市建設工程公司施工的寧蒗縣新區開發建設住宅二期30棟旁，在自卸車翻斗車卸紅磚時，由於車輛後輪負荷太重，引起車輛雲P13531後輪下陷，自卸車不能順利自卸出車內的磚塊。

就安排下水泥的農民工沙爾哈等工人幫忙卸車，在工人卸車時，由於上翻的後車門未處理穩當，造成後車門下落，擊打到下磚的沙爾哈頭部，造成頭部重傷，該公司項目部接到電話後，立即啟動安全事故應急救援預案及時組織人員把傷員送到縣醫院，經醫院全力搶救，由於傷勢較重，搶救無效死亡。同時報告給安監局、建設局、大興派出所等有關部門。

三、事故造成的人員傷亡和經濟損失

“54”事故造成一死一傷，其中：沙爾哈，彝族，死亡，身份證號：53322419671020xx56屬四川省瀘州市建設工程公司農民工；李學華，彝族，輕傷，現已經出院，屬四川省瀘州市建設工程公司農民工。事故造成的經濟損失約30萬元。

四、事故發生的原因和事故性質

根據《生產安全事故和調查處理條例》的規定和《企業職工傷亡事故分析規劃》的要求，“54”安全生產事故發生的原因如下：

一）直接原因

1、運磚車輛雲P:13531的駕駛員李勇違章指揮，違章 作業；

2、死者沙爾哈和同夥違反操作程序，違反勞動紀律，在自卸翻斗車不能順利自卸出車內的磚塊時，沒有固定好後車門，就在後車門下作業，造成後車門下落，並擊打到沙爾哈的頭部，至使沙爾哈死亡。

二）間接原因

1、寧蒗縣建設局對該建築企業監管不到位，存在監管漏洞和盲區；

2、四川省瀘州市建設工程公司對該公司所僱用的農民工安全教育不到位，該公司農民工缺乏必要的安全知識，安全生產意識淡薄，缺乏自我保護意識，這是造成事故的根源所在。

三）事故性質

通過調查、取證後認定：20xx年5月4日上午12：00時左右發生在寧蒗縣新城區二期工程事故屬違章指揮、違章違規作業造成的安全生產責任事故。

四）事故責任的認定及對事故責任人的處罰

四川省瀘州市建設工程公司寧蒗項目部有規範的安全生產管理制度，但沒有按制度對現場的施工作業進行認真的管理、指揮和監督，在此次事故中負次要責任，根據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條第一款、第三款、第四款及《建設工程安全生產管理條例》第六十六條之規定，對四川省瀘州市建設工程公司寧蒗項目部處以罰款壹萬元人民幣。

沙爾哈及同夥違反勞動紀律，在沒有支撐穩定好後車門的前提下進行作業，造成生產安全事故，負事故的主要責任，但因沙爾哈已經死亡，同夥屬於弱勢羣體，其處罰由四川省瀘州市建設工程公司寧蒗項目部承擔，不再對其進行處罰。李學華等人重返生產一線前需要接受縣建設局安全生產知識教育和培訓，提高安全生產意識。

五、事故防範措施和建議。

1、建議縣建設局加大對建築施工企業的監管力度，結合“全縣安全生產隱患集中排查整治專項行動”對建築施工行企業業現場管理混亂、企業從業人員安全生產意識淡薄、違章指揮、違章作業現象嚴重等現狀，進行一次清理和整頓，嚴厲打擊現場管理混亂和違章指揮、違章操作等行為，杜絕“54”事故相類似的事故再次發生。

2、“54”事故的發生，暴露了該企業對作業人員管理混亂，監管不到位，特別是設備和人員監管不力，通過對“54”事故的認真分析，特提出以下整改建議：

（1）明確內部安全管理分工和職責；

（2）健全內部安全生產規章制度；

（3）把安全生產責任落實到人；

（4）加強現場安全管理和設備檢修；

（5）加強安全生產知識的教育和培訓。

（6）加強施工現場的封閉管理和人員來往登記制度。

（7）對原材料的往來管理進行專人指揮，並跟蹤督促落實。

（8）對施工現場的臨時用電、腳手架、施工機具、四口五臨邊的防護、施工現場等部位加強管理。

事故調查報告 篇二

20xx年4月22日9時13分左右，江蘇德橋倉儲有限公司儲罐區2號交換站發生火災，事故導致1名消防戰士在滅火中犧牲，直接經濟損失2532.14萬元人民幣。

依據《安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等法律法規的規定，20xx年4月23日，泰州市人民政府成立了以分管副市長任組長，市政府副祕書長、市安監局局長任副組長，市公安局、監察局、安監局、總工會、環保局、質監局、靖江市政府分管負責人等為成員的泰州市人民政府江蘇德橋倉儲有限公司“4·22”較大火災事故調查組（以下簡稱：事故調查組），開展事故調查工作。同時邀請泰州市人民檢察院派員參加，聘請5位專家組成專家組參加事故調查工作。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證和專家分析，查明瞭事故原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位和有關責任人員的處理建議，並提出事故防範及整改措施建議。現將有關情況報告如下：

一、企業基本情況

（一）事故單位情況

1、江蘇德橋倉儲有限公司

（1）建設情況：該公司於20xx年5月通過新建液體化工罐區及配套碼頭工程項目的立項。20xx年12月取得土地使用手續。20xx年8月取得建設工程規劃許可手續。該公司庫區由中建工業設備安裝工程有限公司設計。分2期工程建設，其中：一期於20xx年11月開工，建設立式儲罐42只及輔助設施，儲罐總容量約12.6萬立方米，於20xx年11月竣工。20xx年1月和20xx年1月，一期續建和二期先後開工，建設立式儲罐82只、球罐21只及相關輔助設施，儲罐總容量約45.7萬立方米，於20xx年11月竣工。

（2）罐區佈局情況：罐區分南、北2個罐區，共有11組罐組。現有儲罐139只並單獨編號，儲存能力約54.75萬立方米。其中：北罐區由東向西依次為11罐組、12罐組、13罐組、14罐組、15罐組，共5組罐組，52隻立式儲罐；南罐區由東向西依次為21罐組、22罐組、23罐組、24罐組、25罐組（2505-2510儲罐建成後拆除）、9罐組（球罐），共6組罐組，66隻立式儲罐，21只球罐。罐區內還設置了泵房、集污池、1號交換站、2號交換站等相關輔助設施。

（3）事故交換站情況：2號交換站位於24罐組圍堰北側，為四周敞開彩鋼瓦屋頂結構，是碼頭與罐區、罐區與發車台、儲罐與儲罐之間物料裝卸、倒罐的中轉站。交換站有發車泵36台，發船泵6台。有12根固定鋼管通向碼頭，36根固定鋼管通向發車台，58根固定鋼管通向罐區13、14、15、23、24、25罐組。物料的裝卸、倒罐通過交換站內24根金屬軟管進行轉接。

交換站內周邊及管道下方設有地溝，用於收集管道轉接時滲漏的物料和清洗管道的污水。地溝內污水直接排入交換站東南角的污水井，再泵入污水處理站。

2、華東建設安裝有限公司

華東建設安裝有限公司（以下簡稱：華東公司）成立於20xx年11月7日，位於南通市通州區平潮鎮文峯路1號書香華庭1幢201鋪。具有化工石油工程施工總承包壹級、化工石油設備管道安裝工程專業承包壹級等資質。華東公司除本公司直接承攬工程外，另外還同意顧炎坤等7人以本公司名義承攬工程，從中收取管理費。

（三）事故區域改造工程情況

13罐組的8只甲醇儲罐沒有連接至發車系統，甲醇需通過倒罐發車，為減少倒罐環節，德橋公司副總朱金根與儲運部副主任邵建偉商定對2號交換站管道進行改造，將8只甲醇儲罐連接至發車泵。20xx年4月19日，朱金根電話聯繫黃德泉，要求派人對2號交換站管道進行改造。黃德泉經請示顧偉後，安排許雷（裝配工）、申金華（電焊工）、陸軍（打磨工）3人於4月21日到德橋公司施工。（四）事故發生前罐區物料儲存情況罐區儲存了汽油、石腦油、甲醇、芳烴、冰醋酸、醋酸乙酯、醋酸丁酯、二氯乙烷、液態烴等25種危險化學品，共計21.12萬噸，其中：油品約14萬噸，液態化學品近7萬噸，液化氣體約1420噸。

（五）事故發生前的現場作業情況

事故發生前，2號交換站內存在4種作業。

1、過駁作業。從4月22日3時13分開始，贛華強化016（船名）卸醋酸乙酯600噸至2307儲罐。從4月22日6時34分開始，海油318（船名）卸汽油500噸至2411儲罐。作業持續到4月22日事故發生時。

2、倒罐作業。從4月21日21時開始，2409儲罐與2405儲罐之間倒罐汽油760噸，作業持續到4月22日事故發生時。

3、清洗作業。根據邵建偉的安排，4月22日8時15分左右，儲運部操作工陳其平、曹旭新、王龍3人開始清洗2507管道（曾用於輸送混合芳烴），清洗後的污水直接流入地溝。8時30分左右，陳其平等3人開始打撈地溝及污水井水面上的浮油。

4、動火作業。根據邵建偉的安排，4月21日12時30分左右，許雷等3人開始改造2號交換站內管道。當天下午，完成了鋼管除鏽、打磨和刷油漆等準備工作，並將位於2號交換站內東側2301管道割斷，在斷口處各焊接一塊接口法蘭。當日動火開具了《動火作業許可證》，焊接點下方鋪設了防火毯。儲運部曹旭新負責監火。

4月22日上班後，許雷等3人的工作是繼續焊接21日下午未焊好的法蘭，並對位於2號交換站東北角1302管道壁底開一直徑150毫米的接口（接口距離地面垂直距離約1米，距離地溝水平距離約1米），將1302管道連接到2301管道發車泵上。

4月22日事故發生時，2號交換站共有監泵、清洗、動火、監火8名人員在現場作業。

二、事故經過和救援情況

（一）事故發生的經過

4月21日16時左右，許雷找到邵建偉，申請22日的動火作業。邵建偉在《動火作業許可證》“分析人”、“安全措施確認人”兩欄無人簽名的情況下，直接在許可證“儲運部意見”欄中籤名，並將許可證直接送公司副總朱金根簽字，朱金根直接在許可證“公司領導審批意見”欄中籤名。18時左右，許雷將許可證送到安保部，安保部巡檢員劉棟亮在未對現場可燃性氣體進行分析、確認安全措施的情況下，直接在許可證“分析人”、“安全措施確認人”欄中籤名，並送給安保部副主任何建明簽字，何建明在未對安全措施檢查的情況下直接在許可證“安保部意見”欄中籤名。

4月22日8時左右，許雷到安保部領取了21日審批的《動火作業許可證》，許可證“監火人”欄中無人簽字。8時10分左右，申金華開始在2號交換站內焊接2301管道接口法蘭，許雷與陸軍在站外預製管道。安保部污水處理操作工夏雙立到現場監火。

4月22日8時20分左右，申金華焊完法蘭後到站外預製管道，許雷到站內用乙炔焰對1302管道下部開口。因割口有清洗管道的消防水流出，許雷停止作業，等待消防水流盡。在此期間，邵建偉對作業現場進行過一次檢查。

4月22日8時30分左右，安保部巡檢員陳亮、陸銀巡查到2號交換站，陸銀替換夏雙立監火，夏雙立去污水處理站監泵，陳亮繼續巡檢。

4月22日9時13分左右，許雷繼續對1302管道開口時，立即引燃地溝內可燃物，火勢在地溝內迅速蔓延，瞬間燒裂相鄰管道，可燃液體外泄，2號交換站全部過火。10時30分左右，2號交換站上方管廊起火燃燒。10時40分左右，交換站再次發生爆管，大量汽油向東西兩側道路迅速流淌，瞬間形成全路面的流淌火。12時30分左右，2號交換站上方的管廊坍塌，火勢加劇。

（二）應急救援情況

1、應急處置情況。

事故發生後，德橋公司現場3名作業人員立即用滅火器對地溝進行滅火；9時15分，現場人員通過對講機呼叫救火，因地溝全部着火，現場人員撤出2號交換站；

9時16分開始，現場救援人員開啟消火栓、消防炮、噴淋系統滅火、降温，呼叫中控室關閉24、22、23、21、25罐組閥門。德橋公司2名操作工進入24罐區關閉2401（儲存1309噸汽油）和2402儲罐（少量殘留汽油）根部手動閥，由於火勢較大，未能完全關閉閥門，人員就撤出24罐區。

9時16分，中控室逐一關閉2401、2402、2403儲罐罐底電動截斷閥，系統顯示關閉不成功。9時17分，中控室逐一關閉11、12、21、22、23、24、25各罐組及碼頭電動截斷閥。9時18分，中控PLC信號全部中斷。

9時20分，管道燒裂，火勢加劇，救援人員全部撤出罐區。2401儲罐手動閥僅轉動4圈未能完全關閉。中控室向119報警。

2、應急救援情況

9時34分，靖江新港城專職消防隊趕到現場滅火。

公安部消防局、江蘇消防總隊、泰州消防指揮中心先後調集江蘇、上海、浙江290輛消防車、1768名消防官兵和專職消防員趕赴現場，將火場劃分為東、西、南、北4個戰鬥段，分區域滅火和冷卻。

國家安監總局組織工作組並調集中石化揚子石化等5支危化品專業救援隊伍到現場參與救援。

14時，德橋公司組織人員進入罐區，先後關閉了11、12、13、14、15、21、22罐組儲罐根部手動閥。

18時，第一次滅火總攻，大幅壓縮東西兩側流淌火面積。

23日0時30分左右，第二次滅火總攻，火勢減弱。1時，德橋公司有關人員配合消防官兵關閉了24罐組的2401、2403、2404等儲罐及23罐組儲罐的根部手動閥，火勢明顯減弱。

23日2時04分，歷時近17個小時，現場明火被撲滅。

三、事故性質

（一）事故直接原因

德橋公司組織承包商在2號交換站管道進行動火作業前，在未清理作業現場地溝內油品、未進行可燃氣體分析、未對動火點下方的地溝採取覆蓋、鋪沙等措施進行隔離的情況下，違章動火作業，切割時產生火花引燃地溝內的可燃物，是此次事故發生的直接原因。

（二）事故間接原因

1、德橋公司違規組織作業，事故初期應急處置不當。

（1）特殊作業管理不到位。動火作業相關責任人員朱金根、邵建偉、何建明、劉棟亮等人不按簽發流程，不對現場作業風險進行分析、確認安全措施。在《動火作業許可證》已過期的情況下，違規組織動火作業。

（2）事故初期應急處置不當。現場初期着火後，德橋公司現場人員未在第一時間關閉周邊儲罐根部手動閥，未在第一時間通知中控室關閉電動截斷閥，第一時間切斷燃料來源，導致事故擴大。德橋公司雖然制定了綜合、專項、現場處置預案，並每年組織演練，但演練沒有注重實效性，沒有開展職工現場處置崗位演練，提升職工第一時間應急處置能力。

（3）工程外包管理不到位。德橋公司對工程外包施工單位資質審查不嚴，未能發現顧炎坤以華東公司名義承接工程。對外來施工人員的安全教育培訓不到位，在21日許雷等人進場作業前，巡檢員顧棟對其教育流於形式，未根據作業現場和作業過程中可能存在的危險因素及應採取的具體安全措施進行教育，考核採用抄寫已做好的試卷的方式。邵建偉、陳亮2人曾先後檢查作業現場，夏雙立、陸銀先後在現場監火，都未制止施工人員違章動火作業。

（4）隱患排查治理不徹底。未按省、市文件要求組織特殊作業專項治理，消除生產安全事故隱患。德橋公司先後因違章動火作業、火災隱患等多次被有關部門責令整改、處以罰款。20xx年3月，2號交換站曾因動火作業產生火情。

（5）公司主要負責人未切實履行安全生產管理職責。德橋公司總經理王偉忠未貫徹落實上級安監部門工作部署，在全公司組織開展特殊作業專項治理，及時啟用新的《動火作業許可證》；對公司各部門履行安全生產職責督促、指導不到位，未及時消除生產安全事故隱患。

2、華東公司施工現場管理缺失。

華東公司同意顧炎坤以本公司名義承攬工程，收取管理費，但不安排人到現場實施管理。4月21日、22日，許雷等3人進入德橋公司作業前，未安排人到作業現場檢查、核實安全措施，對作業人員進行安全教育，及時發現並制止施工人員違章作業行為。

3、靖江經濟開發區對安全生產工作部署落實不到位。

靖江經濟開發區屬於國家級開發區，按照《省政府關於切實加強全省開發區安全生產監管監察能力建設的意見》（蘇政發〔20xx〕137號）的要求，應當配備安全監管執法人員不少於9人，但靖江經濟開發區管委會只在經發局內

安全事故調查報告 篇三

xx年xx月xx日中午12：00時，xx項目部民工宿舍（二區），發生火災事故， 造成兩幢二層的活動板房全部被燒燬，所有工人安全撤離，沒有造成人員傷亡。現將火災事故具體情況向公司呈報如下：

一、事故發生經過：

20xx年xx月=日中午12：00時左右在二區民工宿舍第二幢板房二樓走廊的工人（37座外架班）發現對面203房電線冒濃煙，班長馬上跑下樓拉電閘，同時打電話通知項目部。此時203、202房電線已噴出火球，板房上部迅速燃燒起來。項目管理人員及保安員接到呼叫後，馬上奔赴現場進行搶救，同時拔119求救。由於水源不足，加上風力較大，沒多久第二幢板房也燒起來了。幾分鐘後消防隊趕到，並立即投入搶救，經過半個多小時的撲救，大火終於被撲滅。

二、事故造成的損失：

在此次火災事故中，由於管理人員及時趕到，並迅速撤離所有人員，沒有造成人員傷亡（注：只有一人從二樓窗口跳下，腿部骨折，傷勢不是很嚴重）。事故中有兩幢活動板房（一幢3Kx9K、一幢3Kx15K）被燒掉，還有部分工人的衣物、工具及生活用品；部分工人的手機、身份證、銀行卡、摩托車（一輛）等也被燒掉，約計經濟損失三十多萬。

三、事故原因：

初步確定為用電量過大電線起火，而導致火災的發生。

四、事故處理：

1、受災工人均已轉移到項目部內的生活區安置，住宿、吃飯等生活問題已解決。並且已按公司規定每人暫時發放500元生活費，給工人購買衣物及生活用品，最終處理方案正在商議中。

2、火災現場屋架已用機械拆除，並且安排了人員進行清理，清理工作基本完成。

3、事故發生後項目部已及時向甲方、監理，以及我公司電話報告了事故發生的大體情況。在搶救過程中甲方、監理都到現場參與指揮，事後我公司領導也到現場瞭解情況，並主持召開現場會，商議了人員安置及賠償問題。

五、事故總結：

1、增強安全管理是保證職工生命、財產安全的重要措施。

2、由於第二生活區離飯堂較遠，工人吃飯不方便，以至在宿舍煮飯人員較多，用電量過大，導致電線起火發生火災。

3、安全管理不到位，不能及時發現情況以預防隱患，防止事故發生。

4、臨電安裝不規範，保險絲沒有發揮作用。

5、消防安全不到位，現場沒有消防用水，只有生活用水。火災剛發生時火勢不大，如有消防水可以撲滅，損失不大。

6、吸取事故教訓，項目部對生活區進行了大檢查，對不合格、不規範的進行大整改。明確生活區的專職管理人員，落實宿舍的各項管理制度，每週、每月對宿舍進行定期檢查，保證管理出一個安全、舒適的生活區。

事故調查報告 篇四

一、事故基本情況

事故發生時間：xxx

1、事故地點：xxx

2、事故類別：xxx

3、事故原因：xxx

7、事故嚴重級別：輕傷

二、事故詳細經過

xxx

三、事故原因分析

（一）直接原因：

崔xx、王xx違章將竹梯立在易失穩的金屬支架上，王xx登高作業不繫安全帶，冒險作業，在維修滑道時用力較大，導致金屬支加側傾，垮架，王xx從高處墜落，是造成這起事故的直接原因。

（二）間接原因：

1、xx有限公司結構工場，對這類危險性較大的高空作業沒有制定切實可行的安全技術措施，而且在這次維修作業時本應使用高空作業車或搭建腳手支架，為圖省事未使用使用作業車或搭建腳手支架，作業票也沒有註明安全事項，是發生這起事故的間接原因之一。

2、安全管理制度、安全操作規程不健全。制定的安全管理制度尚未貫徹實施，沒有高空作業安全操作規程，是發生這起事故的間接原因之二。

3、班組管理混亂。該維修班未設班長，沒有明確負責人，職責不清，責任不明，是發生這起事故的間接原因之三。

4、對職工的安全教育不到位，職工安全意識不強，缺乏安全知，冒險蠻幹，是發生這起事故的間接原因之四。

四、對事故責任者的處理意見

1、xxx，xx有限公司法定代表人、董事長，未切實履行安全生產監督管理職責，對此起事故的發生負主要領導責任，建議對其給予x萬元罰款。

2、xxx，xx有限公司經理，未切實履行安全生產監督管理職責，對此起事故的發生負重要領導責任，建議對其給予x萬元罰款。

3、xxx，xx有限公司結構工場場長，未切實履行安全生產監督管理職責，建議對其給予x仟元罰款。

4、xx有限公司，安全管理不到位，安全管理制度、安全操作規程不健全，班組安全管理混亂，職工缺乏安全教育，導致此起事故發生，建議對xx有限公司給予x萬元罰款。

5、其他有關責任人，由企業按其所應承擔的責任另行處理。

五、預防事故重複發生的措施

1、xx有限公司，要認真學習安全生產法律、法規，加強本公司安全生產管理工作，建立健全各項安全生產管理制度、安全操作規程，配備滿足安全工作需要的安全管理人員，夯實安全基礎工作，提高安全管理水平。

2、xx有限公司，要加強各工場、班組的安全建設和安全管理，明確責任，加強對全體員工的安全教育，提高全體員工的安全意識和安全知識水平。

3、xx有限公司，要認真吸取此起事故血的教訓，舉一反三，在全公司範圍開展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隱患、查措施、抓整改、反違章活動，防止種類事故再次發生。提高各級人員安全生產及安全法規意識，完善各項制度和措施，防止種類事故發生。

附件：

1、調查人員名單（簽字）

2、事故有關材料

3、現場照片

xxx事故調查組

xxxx年x月x日

事故調查報告 篇五

20xx年3月28日xx35kv變電站311進線35kv真空斷路器和301 35kv真空斷路器發生設備故障，造成xx站和碼頭站事故停電。

一、xx站事故經過

3月28日18：30左右因雨xx變電站301、311開關放電嚴重，於18：33調度當即下令其10KV出線、501、301、311開關由運行轉熱備用，拉開501—4、301—3刀閘、311—3、311—2刀閘，因當時現場在下雨，拉311—2刀閘需塔水314線配合停電，後又下令監控班xx：塔水314線由運行轉熱備用。18：47拉開xx站311—2刀閘，經進一步檢查，xx站301開關CT B、C兩相放電嚴重，311開關C相CT有裂紋，已無法投運。

29日08：35 將xx站35KV3#母線跳接至311—2刀閘的下口，蹬杆檢查所有設備無異常後，314塔水線送電。在送電的過程中，發現xx312開關CT放電聲音較大，不能投運。現場決定採取將xx站35KV3#母線跳接至312—2刀閘的下口，xx站518xx負荷倒至xx站512xx線供電的方案。於16：59塔水314送電，恢復碼頭站全站送電，17：13xx站512xx線恢復送電，此次事故處理完畢，上報公司領導。

二、事故原因分析

xx站現所用35kv真空斷路器為北京電研華源電力技術有限公司產品4台，型號為ZW24—40.5，此次出現事故的設備為311、312、301開關，事故現象相同，是外置電流互感器底部對二次線端子盒電弧放電。

（一）、事故的主要原因是因雨xx站301、311開關CT外絕緣閃絡嚴重造成的。形成閃絡的重要因素有：

1、開關CT絕緣密封不良，在天氣惡劣時造成絕緣降低，一次繞組對外皮放電；

2、開關CT絕緣層設計有缺陷，是導致CT一次繞組對二次繞組及外皮絕緣薄弱點放電的主要原因。

（二）、xx站301開關CT外絕緣B、C相的底部有嚴重燒灼的現象，A相底部對二次接線端子盒有放電痕跡，經開關廠家技術人員打開查看，端子盒內部接線完好無異常。

1、若是301開關 CT的B、C兩相繞組其中一相發生單相接地故障，那麼由於xx站投了“CT斷線閉鎖差動”保護（允許接地運行2小時），因此1#主變不會差動掉閘，xx站35KV PT相電壓應該顯示發生故障的一相電壓為0V，另外兩相電壓升高為線電壓35KV，並報有“35KV母線接地信號”。與系統相連的塔上站、徐裏營、xx站、城北站都應有相電壓的變化、“35KV母線接地信號”現象發生，通過詢問調度所沒有發生相電壓的變化、“35KV母線接地信號”現象發生。因此排除單相接地的可能。

2、若是301開關 CT繞組的B、C兩相發生單相接地故障，那麼就是相間短路。xx站的1#主變差動保護就應該動作，差動保護定值是0.83A（摺合一次差流33.2A）。現場差動沒有動作。若是1#主變差動保護裝置當時有問題，引起差動不動作，那麼1#主變高壓後備保護應動作。但是由於CT本身故障，已不能正確反映短路故障，那麼就應該啟動xx站上一級開關的塔上站314塔水二段過流（定值為11A,03秒，CT變比500/5）保護動作掉閘。但事故當時塔上站314塔水沒有動作掉閘。

（三）xx站311開關CT C相有裂紋。

311 CT C相二次端子盒上部有裂紋，並有放電痕跡。在實施跳接311開關後，恢復312xx線送電，發現312開關 CT也有放電現象。

（四）若是311、301開關遭受過電壓，造成絕緣損壞。通過查看調度自動化xx站電壓曲線圖，沒有發現大的電壓波動，基本上排除過電壓損壞。

由此xx站、塔上站兩套保護裝置都出現問題的可能性不大，因此根據上述分析初步推斷在事故當時311開關CT、301開關 CT外絕緣發生的是局部閃絡，由於發現及時還沒有發生金屬性接地或相間短路。調度員、操作隊及時採取停電措施，避免了開關因絕緣擊穿造成的事故擴大。

三、措施和建議

1、建議變電工區對xx站綜自設備進行二次部分的傳動、校驗，確定保護裝置正常，定值計算無誤。

2、通過這次事故，xx站有3個35KV開關有閃絡現象，應組織相關部門對該類型的開關進行認真測試和分析，確定事故原因，如果屬於開關質量問題，必要時更換該型號開關。

3、鑑於xx站發生的事故，變電工區操作隊對所有室外開關應增加特殊巡視次數，特別是與xx站同型號的設備。調度所調度員通過遠程監控系統在天氣惡劣情況下加強巡視。

4、加強備品備件的管理工作，準備充足的備品備件。

5、根據公司電網應急預案，制定合理的事故處理流程，落實到崗位、明確責任，各部門在發生事故時應通力協作，以便及早恢復送電。

1、違法電力安規關於嚴禁約時停送電的規定、違返檢修工作票制度、持證上崗制度

2、個人極易發生人身傷亡；家庭會因此帶來經濟、情感等巨大損失；公司而言，損失了極為寶貴的人力資源，同時可能導致設備損失以及由事故引發的延時送電、大面積停電等引起的社會負面效應。

3、1）工作負責人應該在開具工作票的時候充分考慮安全措施和注意事項，並和調度方面工作票許可人共同到現場確認安全措施執行情況（停電、裝設接地線等）。

2）工作負責人在確定工作班成員後，不能隨便更改工作班成員，名單不在工作票上的人員也不能隨便應邀加入工作班。

3）在工作開始前需要召開班前會，要仔細交代工作內容、注意事項，並需要對工作中的危險源進行識別、控制，做好相應的安全措施。

4）對於被檢修線路鄰近帶電設備或線路的，在安全距離足夠時，應安設紅白圍帶，掛“止步、高壓危險”標識牌。

5）工作班組開始工作前要檢查安全用具，如驗電棒、絕緣手套、絕緣靴等。

6）工作負責人不能同時持有2張及以上的工作票。

7）檢修工作只有在許可人的許可時間內進行，如果工作可能超出許可時間，應及時辦理工作票延時手續。 8）工作結束後應及時清理工作現場並辦理工作票終結手續。

事故調查報告 篇六

x年8月11日，曲靖市羅平縣發生一起11人死亡、4人受傷的重大道路交通事故。

經省政府批准，成立了由省安全監管局牽頭，省監察廳、公安廳、交通運輸廳、總工會和曲靖市政府及有關部門組成的省政府曲靖市羅平縣“8·11”重大道路交通事故調查組（以下簡稱調查組），邀請省檢察院派員參與。調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則對事故進行了全面調查。

一、事故經過和救援情況

（一）事故發生經過

x年8月11日，曲靖市羅平縣阿崗鎮戈維村委會挖玉衝村郭雙海駕駛一輛號牌為雲dv5586“長安”牌微型普通客車，載乘15人（核載7人），從挖玉衝村前往阿崗鎮。當日8時許，車輛行駛出約146 米，在阿崗鎮戈維村委會挖玉衝村“大轉彎”下陡坡左轉急彎路段，車輛駛出路面，翻下22.8米山坡，墜落於該道路下一台路面上，造成10人當場死亡（含駕駛人）、1人送醫院搶救無效死亡、4人受傷的重大道路交通事故。

（二）事故救援情況

8月11日8時05分，羅平縣公安局110指揮中心接到過路羣眾吳永平電話報警“阿崗鎮戈維村委會挖玉衝村有輛麪包車翻在路邊，具體情況不清”，指揮中心立即指令阿崗鎮派出所出警；8時09分，指揮中心再次接到吳永平電話報稱“有7人受傷”後指令縣交警大隊事故中隊出警；9時28分接到阿崗鎮派出所反饋的“有10人死亡、5人受傷”的情況後，迅速組織交警、特警、刑警等警力50餘人於11時50分左右到達現場，開展救援處置。阿崗鎮黨委、政府有關領導率領在崗的所有幹部職工於9時30分左右趕到現場參與救援。

事故發生後，羅平縣政府立即啟動應急預案，縣委、縣政府領導率相關部門人員於12時30左右趕赴現場，組織開展事故應急處置工作。曲靖市政府接報事故信息後，按照市委書記高勁鬆、市長範華平作出的批示要求，市委副書記李雲忠、副市長早明光率領安監、衞生、公安等部門於13時30分趕到現場，指揮救援和指導事故處置。與此同時，成立了市、縣兩級事故救援處置工作指揮部，指揮部下設綜合協調組、事故調查組、善後工作組、醫療救治組、秩序維護組、宣傳組、後勤保障組等7個工作組。羅平縣設立了由縣級領導、縣直相關部門負責人和阿崗鎮黨政班子成員組成的9個善後工作組，進村入户“一對一”包户做好死者家屬思想穩定工作，羅平縣對每名遇難人員給予6000元救助費；每名受傷人員，設1個醫療小組，實行“一對一”救治。

省委書記秦光榮、省長李紀恆、副省長劉慧晏、尹建業分別作出重要批示，要求立即組織開展事故救援，搶救傷員、妥善做好遇難者善後處置和安撫工作；成立事故調查組，認真查明事故原因，開展責任倒查；舉一反三，吸取教訓，加大工作力度，進一步採取有效措施，堅決遏制道路交通事故頻發的勢頭，確保人民羣眾出行安全。按照省委、省政府領導要求，省安委辦副主任、省安全監管局副局長白光福與省公安廳黨委副書記、副廳長董家祿及省檢察院副檢察長李波帶領安監、公安、交通、監察、衞生、檢察院等部門組成的省政府工作組，立即趕往事故現場，指導事故救援和處置工作。省政府工作組於當日下午17時左右趕到事故現場，初步查看現場後，召集現場有關人員對現場搜救和善後處理，晚上到羅平縣醫院看望了傷員，並召開專題會議，傷員救治提出了具體要求。8月12日上午在羅平召開有100多人蔘加的事故調查組成立大會，宣佈了經省政府批准的事故調查組組成單位和成員，白光福為“8·11”重大道路交通事故調查組組長。聽取縣政府工作彙報和省級有關部門領導發言後，事故調查組組長對貫徹落實省委、省政府領導批示，加強安全生產工作，做好事故調查和處理善後等有關工作提出要求。

公安部、國家安全監管總局也派員趕赴事故現場，指導事故處置工作。

二、事故相關情況

（一）肇事駕駛人基本情況

郭雙海，男，42歲，居民身份證號：530324197103092319，住雲南省曲靖市羅平縣阿崗鎮戈維村委會挖玉衝村257號；持準駕“b2”類車型機動車駕駛證，檔案編號：530300411141，初次領證日期x年5月31日，發證機關為雲南省曲靖市公安局交通警察支隊。x年4月1日換領x年有效期駕駛證，有效期至2021年5月31日，狀態正常，系雲dv5586號“長安”牌微型普通客車駕駛人。經查詢，駕駛人郭雙海於x年12月24日，駕駛車輛未按規定車道行駛；x年8月21日，駕駛未按 規定安裝側面及後下部防護裝置載貨汽車；x年8月25日，駕駛機件不符合技術標準機動車，均已被公安機關交通管理部門給予行政罰款處罰。

（二）事故車輛基本情況

雲dv5586號“長安”牌微型普通客車，機動車行駛證登記車輛所有人：袁曉書，車架號為ls4bab3d3bg266382，發動機號為b5ha091897，初次登記日期：x年3月13日，檢驗有效期至x年3月13日；該車核定載人數為7人，肇事時實載15人。該車在中國人民財產保險股份有限公司投保，機動車交通事故責任強制保險單號：pdzax5303t000008961;商業保險保險單號：pdatx5303t000009696,其中車上人員責任險（2萬/人，共14萬）、機動車損失險（2.5萬）、第三者責任險（10萬），有效期均至x年03月07日。經查詢，該車無道路交通事故肇事記錄；有6條交通違法記錄，其中，3條為張金強駕駛，x年7月8日該車因機件不符合技術標準，未按規定使用安全帶且不服從交警指揮被處罰；另外3條為袁曉書駕駛，分別是x年11月23日，在師彌線64公里+600米處超速20%以上未達50%；x年3月24日因機動車噴塗、粘貼標識或者車身廣告影響安全駕駛；x年6月22日機件不符合技術標準的機動車被處罰。

（三）事故路段道路及隱患排查整治情況

事故路段位於曲靖市羅平縣阿崗鎮戈維村委會挖玉衝村，系村民自籌自建村中盤山道路，技術等級為等外公路，道路坡陡彎急，道路起點位於挖玉衝村國小門口，終點至挖玉衝村小橋處與縣道法（羅平縣阿崗鎮法朗村）蔭（師宗縣蔭涼箐）線k23+250米處相連，全長980米 。肇事地點道路為潮濕水泥路面，中心現場車道由北向南呈“s”形走向。現場起點為“s”左轉彎道（車輛行駛方向），彎道半徑r=8.45米，坡度i=-8%，現場止點在“s”右轉彎直線道路上（車輛行駛方向）。車輛駛離路面處以北進彎道路寬為3.5米，彎道路面最寬為9.6米，出彎道路寬為5.4米。事故地點距羅平縣阿崗鎮23千米，距羅平縣城75千米，距師宗縣城 40千米。道路西側為高出路面的建築擋牆，東側為低於路面的山體，南側為低於路面的山崖。現場道路無安全防護設施，無交通標誌、標牌。肇事後雲dv5586號車因村民搶救傷員時翻轉至頭西尾東停於村中道路北側（該車原始狀態為頭西尾東左側翻），該段道路路面寬3.5米，為東西走向，道路北側為坡地，南側為空地。

x年5月，阿崗鎮開展安全生產大檢查、大排查、大整治，要求6月底上報檢查排查情況。6月24日，阿崗鎮交警中隊將6份“羅平縣阿崗鎮危險路段排查表”（其中包括事故路段---阿崗鎮挖玉衝路段隱患表）上報鎮政府國土與村鎮規劃建設服務中心（簡稱建設服務中心）副主任楊偉平。楊偉平於7月初將14份道路隱患排查表（含建設服務中心排查發現隱患8份）上報分管副鎮長楊林。楊林請示鎮長楊畫，楊畫答覆：因近期工作太多，過幾天召開班子會或專題會研究。

7月15日14時30分，楊畫主持召開鎮長辦公會議，楊林逐一彙報14個道路交通隱患點，並提出治理方案。鎮長楊畫在會議上就戈維村委會挖玉衝路段隱患整改情況進行安排：此條路已建設使用多年，彎大、坡陡、路窄。若需要改道，請楊偉平與縣交通局聯繫下來幫助測設。若不需要改道，通過協調當地煤礦出資等渠道爭取6至7萬元對該路段增設安全防護設施。

由於其他工作原因，至事故發生時，楊偉平仍未向上級交通部門彙報協調此事。

（四）現場勘查、檢驗鑑定情況

1、現場勘驗情況。雲dv5586號“長安”牌微型普通客車駛離路面時，在道路南側邊緣形成一寬1.6米的壓印痕，壓印痕東側起點距勘查基準點（現場車輛南側標有“挖玉衝村變線d-2-050”電線杆）26.3米。車輛駛出路面後與現場南側山體距壓印痕5.2米的第一棵樹木刮擦（擦痕面積為1.3×0.11平方米，距地高1.3米）。之後又與距第一棵樹木6.0米的第二棵直徑0.07米的一樹木相撞並折斷該樹木（該樹折斷點距地面水平高3.8米），後車輛墜落於下一台路面上並翻覆，車輛右側與道路南側電杆（標有“挖玉衝村變線d-2-050”）相撞後車輛左側着地，肇事後車輛因村民搶救傷員時翻轉至頭西尾東停於村中道路北側。經測量，車輛駛離路面點距第一落地點22.8米，車輛墜落高差為11.4米。

2、對當事人的調查情況。通過對雲dv5586號“長安”牌微型普通客車車主袁曉書進行調查，其陳述：8月11日早上，其駕駛雲dv5586號車在挖玉衝村國小門口（距車輛駛離路面位置464米）等人，劉石英、陳()旭鵬、周汝蘭、楊瑞仙、張卓瑤、郭雙海、郭海發、郭和珍、劉會平、張傑、王開先、秦陸秀12人陸續上車後，袁曉書駕駛車輛行駛至其家門口停車（行駛距離為318米），陳曌華、陳錦華先後上車，袁曉書回家與丈夫張金付從家中搬來一袋約40公斤的苕子種並裝入車輛後尾部，張金付坐於苕子袋上。之後，袁曉書回到家中，由郭雙海駕駛雲dv5586號“長安”牌微型普通客車前往阿崗鎮，8時許，郭雙海駕駛車輛僅行駛146米，在雨後濕滑路面下陡坡左轉急彎過程中車輛駛離路面，墜落於距路面22.8米的該道路下一台路面上。

3、檢驗、鑑定情況。

（1）經曲靖市公安司法鑑定中心檢驗：送檢的郭雙海屍體血樣中未檢出有機磷、有機氯、氨基甲酸酯、擬除中菊酯類農藥和鼠藥類毒物及乙醇。

（2）經雲南雲通司法鑑定中心檢驗：雲dv5586號車發生事故時轉向系功能有效、制動系功能有效、刮水器功能有效、行駛系功能有效，未檢見該車的機械故障，該車駛離路面時的車速約為42km/h，發生事故路段坡度為-8%，彎道半徑為8.45m。

（3）經雲南雲通司法鑑定中心鑑定：被鑑定人郭雙海符合雲dv5586號小型普通客車肇事時駕駛人位置上人員。

（4）經羅平和諧司法鑑定所檢驗：陳錦華、劉石英損傷構成重傷，陳旭鵬損傷構成輕傷。

（5）經曲靖珠源司法鑑定中心檢驗：秦陸秀損傷構成重傷。

（五）經濟損失情況

經初步測算，該事故造成的經濟損失約為人民520萬元。

三、事故原因和事故性質

（一）直接原因

1、主觀原因。郭雙海駕駛嚴重超過核定載人數的雲dv5586號小型普通客車（核載7人，實載15人，超員達114%），在下陡坡轉左急彎潮濕路面路段超速行駛（急彎路、下陡坡時最高行駛速度不得超過每小時30公里，超速40%），致使車輛駛離路面墜落在該道路的下一台路面上，是造成事故的主觀原因。

2、客觀原因。事故路段為村民自籌資金村中道路，事故現場道路坡陡（坡度為-8%）、彎急（彎道半徑為8.45米），且路面凸凹不平，雨後路面濕滑。

（二）間接原因

1、羅平縣公安交警部門指導農村道路交通安全管理工作措施不到位，督促指導相關部門開展工作和監督檢查不到位；阿崗鎮派出所在村莊道路的交通安全管理上存在盲點和疏漏。對農村車輛運行監管不到位，對超員、超載、超速等嚴重交通違法行為打擊不力，對重點時段、重點路段、重點車輛的管控力度不夠。

2、羅平縣、阿崗鎮政府督促指導相關部門開展道路交通安全工作不力，落實道路安全管理措施不到位，開展安全生產大檢查和農村地區小(微)型普通客車交通違法行為專項整治等活動不夠深入和細緻。資金投入不足，部分道路交通安全設施缺失，特別是縣鄉公路及村道缺乏安全設施、安全警示標誌等，部分農村道路安全隱患突出。阿崗鎮對轄區道路安全隱患治理不及時，對安全隱患沒有采取臨時防護措施。

3、羅平縣、阿崗鎮政府及有關部門安全生產宣傳教育力度不夠，沒有切實做到深入鄉村責任到户、管理到人。在農村地區開展道路交通安全教育缺乏行之有效的方式和手段，農村地區駕乘人員安全意識、法制觀念不強。

（三）事故性質

經調查，該起事故為重大道路交通責任事故。

四、事故責任認定及處理建議

（一）建議不再追究責任人員

郭雙海，肇事車駕駛人。對該道路交通事故發生負有直接責任，其行為涉嫌交通肇事罪，因其在事故中死亡，不再追究刑事責任，由公安交通管理部門註銷其機動車駕駛證。

（二）司法機關已採取措施人員

楊偉平，中共黨員，阿崗鎮國土和村鎮規劃建設服務中心副主任，負責交通建設和交通安全管理工作，為阿崗鎮道路交通整治責任人。在接到挖玉衝村道路隱患情況後未及時組織協調隱患整治，也未及時上報縣交通局整治立項事宜負有主要責任。涉嫌玩忽職守罪，檢察機關已立案偵查，待司法機關作出處理後，由有關單位按幹部人事管理權限及時給予相應的黨紀、政紀處分。

（三）建議給予黨紀、政紀處分人員

1、黃穩林，羅平縣公安局阿崗交警中隊中隊長，主持中隊全面工作。對道路交通安全工作路面監管不到位，對肇事車輛超載、超速嚴重違法行為失察負有主要領導責任。建議給予行政記過處分。

2、金豔生，中共黨員，阿崗鎮政府副鎮長、鎮派出所所長、黨支部書記，分管鎮道路交通安全等工作。對車輛運行監管不到位、打擊嚴重交通違法行為不力負有主要領導責任。建議給予行政記過處分。

3、楊林，中共黨員，阿崗鎮黨委委員、副鎮長，分管交通運輸等工作。落實交通安全有關制度不到位，對事故路段道路交通安全隱患整治不夠及時、督促檢查不到位負有主要領導責任。建議給予行政記過處分。

4、楊畫，中共黨員，羅平縣鐘山鄉黨委書記（x年2月至x年7月任阿崗鎮鎮長）。在任阿崗鎮鎮長期間，落實有關道路交通安全工作制度不到位，對道路交通安全工作監督檢查力度不夠負有重要領導責任。建議給予黨內警告處分。

5、聶應斌，中共黨員，羅平縣公安局副局長兼交警大隊大隊長，擔任縣交通安全委員會辦公室主任，負責全縣道路交通安全日常工作。對落實上級道路交通安全隱患排查治理，農村道路交通安全整治、道路交通安全生產大檢查等專項行動督促指導不到位負有重要領導責任。建議給予行政警告處分。

（四）建議給予行政問責人員

1、方梓仲，羅平縣交通運輸局副局長，分管農村公路建設和隱患整治，分片聯繫阿崗鎮交通建設、管養工作。對村中道路隱患排查治理及監督檢查不夠負有重要領導責任。建議由羅平縣人民政府對其進行問責，責令作出書面檢查。

2、彭安輝，中共黨員，羅平縣政府副縣長、縣公安局局長，分管縣道路交通安全等工作。對督促有關部門抓道路交通安全工作的力度不夠，督促公安交警部門落實路面管控有關制度不到位負有重要領導責任。建議由曲靖市人民政府對其進行誡勉談話。

建議責成羅平縣人民政府向曲靖市人民政府作出深刻書面檢查；責成曲靖市人民政府向雲南省人民政府作出書面檢查。

五、事故防範措施建議

（一）加大安全隱患排查治理力度。羅平縣應組織對全縣範圍內縣、鄉、村道路安全隱患進行逐條排查，逐一制定整改措施。對隱患整改過程中，不能保證安全通行的，應採取限制車輛通行措施，特別是要對營運車輛通行條件重新組織評估，確保安全。進一步加大資金投入力度，改善農村道路交通基礎設施條件，努力解決農村羣眾出行難、出行不安全的問題。

（二）特殊時段要採取羣防羣治措施。趕集天、婚喪嫁娶、學生收放假日、重要節假日等羣眾聚集出行比較集中時段，出村路口要有專人盯守和提醒，重要路口要有執勤點，安排警力上路執法，加強路面管控，嚴處非法營運、超員、超速、酒後駕車、疲勞駕駛等違法行為。

（三）紮實開展農村地區微型麪包車和摩托車專項整治。要全面摸清底數，落實車輛及駕駛員“一車一檔”、“一人一檔”，實行户籍化管理，落實“一盯一”、“一幫一”監管措施，村委會、村民小組、交通協管員、交警和片警要落實具體責任。對駕駛員安全教育要注重提高安全意識、責任意識，增強處置突發問題的技能。

（四)專項排查平交路口隱患。324國道師宗至羅平段，平交路口較多，安全隱患突出。曲靖市交通運輸局要立即進行專項排查，結合實際，在主要的涉村(寨）、人員交叉通行等路口，設置減速帶、安全警示提醒標誌等安全防護設施。

（五）結合實際加強宣傳教育。宣傳工作要深入廣大農村和邊遠山區，加強本地區事故典型案例警示教育，通過報刊、廣播、電視、電影放映等形式，重點加強農村羣眾不乘座非法營運、違法載人、超員行駛等危害交通安全行為的宣傳教育，切實提高安全出行意識。

（六)加強安全生產工作的組織領導。羅平縣、鄉(鎮）兩級政府要加強安全生產工作的組織領導，依法履行職責，切實落實政府安全生產監管和企業安全生產主體責任。各有關部門按照屬地管理原則，加強協作，切實採取有效措施，堅決遏制羣死羣傷事故的發生。

省人民政府羅平縣“8·11”重大事故調查組

事故發生經過 篇七

事故發生單位是九州建築公司，位於南京市鼓樓區徐州路，是私有制生產經營形式，規模150到200人。

事故調查報告 篇八

北京時間5月8日下午4時許，位於本公司門口的變壓器被雷擊壞，其他地段的變壓器也有被雷擊壞的情況發生，造成黔西縣城大面積停電，公司晚上照明只能借用蠟燭。

當天夜裏大概23：40分，由於停電同事們都睡得很早，我在冥冥中感到有些呼吸困難，被一陣陣強烈的刺鼻的濃煙薰醒，慌亂中起來查看情況，腦海裏第一反應是否是因為來電把用電設備燒壞而發生火災，因為幾個月前發生在我家裏的一起因用電設備燃燒的火災事故讓我記憶猶新，我馬上按了一下燈的開關，沒有電，排除了因電起火的可能性。我沿着七樓的樓梯往下查找火源，結果發現濃煙從五樓的衞生間裏冒出，有明火，我大喊了一聲“救火”，驚醒了工程部劉工，隨即叫醒了蘇主任，剛到的我對於環境的不熟悉及救火經驗的缺乏不知如何是好，蘇主任起牀後找來了滅火器，用濕毛巾捂住嘴和鼻，進行滅火，火勢很大一個滅火器不夠用，我隨即從四樓又找了一個，在蘇主任的操作下很快控制了火勢，為防止再次起火，我們又從四樓的水桶提水和從五樓純淨水桶中倒水，徹底澆滅後回到房間疲倦的睡去，這次事件中所幸沒有發生人員傷亡。

事後原因分析：燃燒物為一台廢舊的洗衣機。據蘇主任回憶説，蠟燭是他點燃的，他洗完後，見戴玉平去了，也就沒有交待出來後要將蠟燭熄滅就睡覺了，戴出來後誤以蘇還要進去，所以也沒將蠟燭熄滅了。是造成事故的主要原因。

5月9日早上戴主任召集行政部門開了一個會議，就頭天晚上發生的事情做了深刻反思，並分派了工作任務，要求認真貫徹落實蔡董事長的5月8日會議講話精神，加強後勤方面的管理工作。要讓所有人安全生活，安全工作，做一個有責任有擔當的合格的好職員。

責任分析：做為辦公室負責人之一的戴玉平，安全意識淡泊，麻痺大意，應負責主要責任。

措施：

1、制定宿舍管理制度，強調用火安全。

2、加強員工安全意識教育，樹立安全第一的意識。

3、加強巡迴檢查，落實責任。

啟示：小處不可隨便，細節決定成敗。養成一種注重細節，以公司為家的好習慣；組織一次全員消防培訓活動，大家都應該具備一些防火方面的意識及逃生的意識。每一層樓放置兩到三個滅火器；勿吸煙睡覺，以免睡着後因煙頭引發火災。