醫療保險科工作總結

醫療保險科工作總結

2013年，醫保科在上級主管部門和院領導的正確領導下，按照醫保局、鐵路醫保辦、市合管辦年初簽定的服務協議，認真開展各項工作，積極推動各項政策的落實，促進醫療保險工作順利進行。現將全年主要工作總結如下：

一、2013年醫保科的主要工作

年初，根據與醫保局、鐵路醫保辦、市合管辦簽訂的協議內容，以及市衞生局下發的本年度目標管理，醫保科制定了本年度工作計劃，將加強住院管理，提高服務質量作為保障醫保、農合發展的重中之重。為此，我們根據各上級主管部門的政策完善各項規章制度，加大宣傳和學習力度，加強患者醫保、農合費用的監管，切實保證醫保、農合資金的合理使用。為使患者在住院期間能及時瞭解相關報銷政策，我們根據最新政策及時更新門診電子顯示屏內容；通過院內OA系統將最新政策下發給各臨牀科室，使醫護人員及時掌握並運用到實際工作中。

外市縣醫保及農合患者在我院佔有相當大的比例，為擴大這一優勢，爭取更多外地參保、參合患者來我院就診，尤其是從7月1日起省衞生廳開展的“新農合重特大疾病和兒童**免費救治”方案試行5個月以來，醫保科積極與醫療協作部合作，多次與外市縣醫保局及合管辦聯繫，宣傳新政策，爭取患者源。同時，醫保科還加強轄外在院患者的管理，認真核對，嚴格控制醫療費用限額和承諾價格，得到省廳和各地醫保、合管辦的認可和好評，患者也得到了更大的實惠，提高了我院的聲譽。

1、城鎮醫保工作

2013年3月牡市醫療保險進行年度檢查，對年檢出現的問題進行整改，及時與各科室溝通，確保各項工作順利進行；4月15日經過前期緊張的準備，綏芬河醫保在我院正式啟動，綏芬河醫保患者可以直接在我院門診住院結算；積極配合醫保局進行病種費用調研；5月16日監護室血濾納入醫保特檢試運行；6月28日對我院醫保基金進行審計。

今年我院還承辦了門診特殊慢性病（冠心病、風心病、**）的鑑定工作。6月17-19日配合醫保局進行上半年慢病鑑定，共接待慢病患者1072人。10月28-11月1日進行下半年慢病鑑定，共接待慢病患者1085人。此項工作不僅提高了醫院的知名度，也為醫院帶來了可觀的經濟效益。

今年還協助社區籌備將社區納入醫療保險工作。

2、鐵路醫保工作

2013年1月鐵路醫保進行年度檢查。2月簽訂鐵路醫保協議與鐵路軟件維護協議。5月我院專家到鐵路醫保局參予2013年度鐵路醫保慢病鑑定。11月底由於撤銷**賬户，**與**鐵保數據庫合併工作。

3、新農合工作

年初完成省農衞處關於四種小兒**費用情況的調研；3月份為配合市農合辦迎接國家審計署審計，將自查情況上報合管辦；4月份向省衞生廳申報新農合重特大疾病報價；與醫療協作部、公益項目辦共同探討延壽縣**患兒墊付試行辦法； 6月初到省廳申請兒童**免費救助定點醫院，遞交申請材料和免費救助承諾書； 7月份我院被定為黑龍江省新農合重特大疾病及兒童**免費救治定點醫院，“新農合重特大疾病和兒童**免費救治”方案7月1日起正式運行。醫保科通過多種形式將方案傳達到科室，並對相關科室和臨牀醫務人員進行了講解、培訓。到目前為止醫治重特大疾病患者12人、兒童免費**救助16人。8月份積極配合市合管辦到各級醫院、鄉鎮衞生院開展新農合基金審計工作；9月3日迎接衞生局、財政局新農合工作聯合專項檢查，檢查中我院各項工作均獲得好評，取得了99分的高分。

二、各項工作完成情況

三、工作中存在的問題

（一）醫保、農合政策學習和宣傳不到位。在今後的工作中醫保科將與臨牀科室密切聯繫，及時傳達和解疑，以便更好地為患者、臨牀服好務。

（二）新農合重特大疾病和免費**救治存在超費問題。主要原因一是農合方案和政策宣傳力度不夠，醫護人員政策理解不透；二是個別科室和醫生控費意識不強；三是不能及時告知患者在住院時即辦理重特大疾病或免費救治轉診手續，當患者超費或出院時才到農合辦登記；四是患者出現感染或併發症。

（三）牡市新農合患者次均費用高達13，450.66元，與去年相比略有提高，在我市排名居前。目錄外用藥使用情況為5.9%，較去年有所提高，需進一步加強次均費用的控制和目錄外藥品使用的管理。

（四）外市縣醫保、新農合患者量和收入較去年有所減少。在以後的工作中加強與各地農合、醫保聯繫，及時解決外地患者存在的問題，增加患者源。

四、2014年工作重點：

1、加強業務學習，提高業務素質，加大對醫護人員的政策宣傳，定期對醫務人員進行醫保、農合知識的培訓，提高廣大醫務人員的醫保意識和醫保業務能力。同時加強醫保科與各臨牀科室的溝通，盡力減少因工作不當造成的經濟損失。

2、與醫保局、合管辦等上級部門密切聯繫，及時互通信息，加強反饋，解決工作中的重點難點問題，促進醫保、農合工作發展。

3、加強與醫療協作部的合作，積極與外市縣醫保及農合管理部門聯繫，擴大我院患者源。

4、加強對病種費用使用情況的監督。

2013年的工作有進步也有不足，在今後工作中，我們將認真總結經驗，不斷完善各項制度，規範業務經辦流程，簡化手續，努力更多更好地為醫保、參合人員服務，確保醫、保、患三者之間的利益最大化。