健康保險部上半年工作總結及下半年工作計劃

在分公司總經理室的正確領導和支持下，健康保險部保持與市醫保局、市社保局溝通合作關係，積極配合醫保局、社保局開展工作，與XXXX公司共同推進大病保險相關工作，大病保險經辦工作、隊伍管理等均順利開展。2021年，大病保險項目由最開始的“從無到有”逐步過渡到“從有到優”，大病保險工作開展也從最初的參與跟隨發展到今天的自主主導，同時，健保部也積極把握髮展機遇，乘勢而上，提前完成省公司下達的各項任務目標。現將2021年上半年工作總結及2021年下半年工作計劃報告如下：

一、2021年上半年工作開展情況

2021年上半年健康保險部較好完成各項預算指標，5月完成大病保險業務首年考核材料提交市醫保局，目前審計公司完成現場檢查工作；政策性保費收入xxx萬元，提前達成上半年預算目標；大醫保經辦業務新增洽談項目2個，分別是市殘疾人聯合會康復監管項目和市人社局工傷認定調查輔助項目；大健康平台提前超額完成目標，註冊xxxx人，達成率xxx%，全省排名第三；隊伍管理方面：大病服務團隊目前共配置xx人，其中醫學及相關專業xxx人，佔比xx%，在日常工作中堅持合規經營，風險管控不放鬆，未出現重大風險違規情況。縱觀上半年，主要工作開展情況如下：

（一）統一思想，高效務實，以高目標訴求開展年度工作

年初，健康保險部就召開了部門會議，統一思想，圍繞總、省公司“專業經營 提質增效 轉型創新 依法合規”工作要求，優化業務結構、提高運營效能、提升經營效益、強化隊伍建設，服務多層次保障體系建設的指導思想，確立了以“穩業務、拓市場、創新績、控風險”的工作思路，積極探索、夯實基礎、多線發展，確保大病保險高分過首年考核，努力新拓展一項健康保障委託管理業務，建立高目標訴求機制，做到“人在陣地在，陣地在人在”！

（二）守土有責，分毫必爭，大病保險業務高分過考核

通過一年的努力，我司與人保財險公司精誠合作，從零開始接觸學習，一步一步熟悉業務規程、熟悉隊伍、穩定隊伍、完善相關制度，按要求完成了待遇支付符合時效要求，積極配合醫保局、社保局開展工作，經瞭解，考核初評超過xx分（正式考核需待審計結束後公佈）。

在日常工作中，健康保險部始終秉持高效務實，專業創新的宗旨，全力以赴完成醫保局、社保局部署的各項工作，2021年上半年，健保部及分管領導拜訪醫保局、社保局相關部門負責人xx次，逐步建立了良好的企業品牌形象和暢順的合作交流渠道，為經辦業務的開展打下基礎。

（三）守土盡責，開拓創新，業務規模主體地位提升

今年，我司積極參與醫保協會籌建，健保部作為公司與市醫保局的溝通的橋樑，多次主動與醫保協會溝通，協助協會籌建工作，並協助公司成功當選 醫保協會理事會員單位，擴大公司在社會補充醫療保險領域的影響力，彰顯公司在服務社會民生的央企擔當，為政企深入合作奠定基礎。

大病保險主營業務規模效益顯現，業務規模主體地位提升，上半年實收保費約xx萬元，同比增長xxx%，公司專業管理優勢不斷凸顯。

（四）守土擔責，內學外比，以專業運營管理能力提升效益

健康保險部一項致力於打造學習型組織，持續強化組織內生動力，提高部門內人員專業技術水平，優化隊伍整體質態，並通過內學外比尋找差距，不斷提升和完善，進過2020年的運營，健康保險部崗位人員不斷歷練，逐步成長為獨當一面的專業人才，大病服務團隊通過競聘選拔的形式對主管和組長進行了換血，選拔了一批年富力強，專業過硬的醫管員充實大病服務團隊管理力量，促進隊伍轉型，以此推動大病服務工作提質增效。

在大病項目第一個考核期，我部通過嚴控大病不合理費用，開源節流，努力管控綜合成本，預計盈利額336萬元，扣減員工支出、硬件設備、辦公行政等不納入大病成本的費用，預計結餘費用xxx萬元，實現正利益。

（五）守土負責，合規經營，嚴守風險底線

嚴格按照監管機構和省市公司要求，做好風險排查、渠道重點風險專項治理、大病保險整改自查、虛列費用整治自查、反洗錢風險排查、業務印章自查等工作。未發現“虛假賠付、串通謀私以及其他違反大病保險有關政策規定的行為”，未發現虛列費用，違反反洗錢法律法規的情況。嚴格要求服務隊伍做好廉治自律、信息安全等風險防範工作，定期舉辦廉政教育和信息安全培訓 。

二、當前形勢和存在的主要問題。

（一）保險市場羣雄逐鹿，競爭形勢日益嚴峻

1.大病保險業務關係維護壓力大

佛山大病保險業務經營狀態良好，符合銀保監“保本微利”的原則，是各個保險公司的必爭之地，各保險公司均使出渾身解數與政府相關部門進行接觸，且社保相關管理部門固有思想較難改變，加上人保財險連續十年承保大病項目的先入為主，對我司的業務開展都存在一定地影響，在多方圍攻之下，我司大病保險業務關係維護壓力巨大，2021年還需要從多方面着手，上下同欲，全面提升與政府相關部門地關係，為順利續保做好準備。

2.大醫保經辦業務拓展力度不足

2020年跟進市醫保局和三水區的重點人羣項目，市局前期由六家保險公司參與項目組，三水區由我司獨家參與，至今一年時間，項目因經費原因擱置。2021年上半年，健康保險部加大拓展，分別接洽了佛山市人社局、佛山市殘疾人聯合會，市人社局工傷認定調查項目完成調研工作，預計會加速推進，目前參與競爭商保公司有中國人壽、人保財險、太保財險三家，市場競爭形勢很嚴峻，大大增加我們在經辦業務開拓難度。

（二）內部考核標準較高，權益領取指標落後

截至6月XX日，佛山分公司國壽大健康平台上半年註冊目標xxx，實際註冊達成xxx，目標達成率xx%，缺口xx，國壽大健康平台上半年權益領取目標xxx，實際領取量xx，目標達成進度xx%，落後於全省平均水平。

除了大健康平台使用功能在佛山不完善，內容長時間未有更新和健康保險部對大病服務團隊人員的沒有自主權，無法充分調動大病服務團隊的資源以及權益領取的指引欠明晰地原因外，影響到權益領取方面的沒有形成常態化推廣，數據通報不及時，各單位對已推廣數據不夠清晰等情況已改善，目前領取量有較大提升，但相對目標和全省平均水平尚存在差距。

（三）可持續發展動力欠缺，隊伍素質亟待提升

隊伍結構亟待調整，目前大病服務團隊共配置89人，數量較接手時有較大提升，但是隊伍質量總體不高，隊伍老化嚴重，人員發展意願不強，整體水平偏低，專業領域人員配置不足，下半年的工作要把隊伍發展的重點從增量轉到提質上來，加強人員的培養培訓，用好績效考核工具，做好重點崗位人員職業規劃和意願激發，迅速調整隊伍質態。

三、2021年下半年工作計劃

（一）搶抓機遇，在確保大病保險陣地安全的基礎上積極開拓大醫保經辦業務

繼續做好大病保險項目服務，並在確保大病保險陣地安全的基礎上積極開拓大醫保經辦業務，深入參與業務競爭，積極拓展新增業務市場，重點發展殘聯、退役軍人等新型委託管理業務，把握醫保部門合作契機，積極介入基金監管、飛行檢查等項目競爭。

（二）加強創新，探索健康服務助推主業

擴大大健康平台註冊量，穩步推進大健康平台權益領取。從加強圖文宣傳，加強平台的包裝、建立決策平台新建追蹤報表，加強追蹤以及協同三大渠道送“培訓下職場”三個方面着手，利用三大渠道團隊早會向營銷夥伴傳遞客户經營與增值服務的理念，推動夥伴做好大健康平台註冊與權益領取。

同時還計劃借力各類集中的客户經營活動，安排營銷夥伴現場進行推廣，為客户提供健康諮詢，搭建獲客平台。

尋找合適機會，在大病保險團隊中推廣大健康平台註冊和權益領取，並引導醫管員在社保窗口向參保人推廣。

（三）強化隊伍，持續提升隊伍專業能力

一是紮實推進，實現隊伍專業化高效管理。規範服務隊伍管理，聯合人保財險進一步規範服務隊伍工作職責、培訓考核、薪酬福利、榮譽體系建設等，加強考核工具運用，切實貫徹退出機制，調整隊伍結構，提升隊伍質態。

二是突出重點，打造專業隊伍。嚴把入口關，引進專業對口人員，組建兼職講師隊伍，建立完善的培訓培養體系，建立後備人才庫，發掘優秀人才。

（四）警鐘長鳴，確保合規經營與高質量發展並駕齊驅

當前風險防範形勢嚴峻複雜，需持續對內勤人員和大病服務隊伍宣導非法集資、欺詐騙保、廉政教育等合規知識。稽核隊伍堅持常態化檢查和飛行檢查相結合形式，防範風險，在前端消滅苗頭。聯合市醫保局、市社保局建立防範風險工作的長效機制，嚴防風險，做到合規經營，確保公司業務持續健康發展。組織好疫情防控工作，確保大病保險業務健康合規經營。以高度的責任心和風險防控意識為大病保險經營保駕護航。提升運營，服務主業，確保信息安全和推進數據深度利用。

2021年是“十四五”規劃和實現高質量發展的關鍵一年，健康保險部將按上級要求貫徹黨的十九屆五中全會精神，緊跟分公司黨委、總經理室的前進步伐，按照分公司“隊伍為本，效益為先，追求卓越，共建共享”經營理念，堅決貫徹落實各項要求，科學管理，統籌協調，推動大病保險和經辦業務健康持續發展，深度參與國家醫療保障體系建設，乘勢而上，為公司業務發展做出新的更大貢獻。