2022年城鄉居民醫保基金運行分析報告

xxx醫療健康集團在縣委、縣政府的正確領導下，在上級各部門的指導下，較好的完成了城鄉居民醫保籌資及全年醫保基金管理工作。一年來通過推進醫保基金監管制度建設，加強了對定點醫療機構服務和基金使用的監管，採取總額付費協議管理，提高了參保羣眾受益率。但各級醫療機構醫療費用快速增長，基金支出明顯高於去年，基金處於高風險運行。為及時總結經驗，確保明年城鄉居民醫保基金更科學、高效的管理，現將集團城鄉居民醫保基金運行情況報告如下：

一、2022年我縣城鄉居民醫保籌資情況

1、城鄉居民參保情況。我縣城鄉居民參保人數為792666人，較2021年減少了29260人，同比下降4%。

2、資金籌集情況。2022年我縣城鄉居民醫保參保人數為792666人，籌資標準為人均930元，其中：各級財政補助610元，個人繳費320元；基金總量為73718萬元，其中：應上解的大病保險資金4360萬元，家庭醫生簽約1499萬元，意外傷害3200萬元，縣域外直接結算資金19000萬元，因此2022年縣域內城鄉居民醫保基金實際可支配總量為45659萬元（包含風險金和質量保證金）。

二、2022年與2021年同期數據對比

1、就診人次對基金支出的影響

2022年總補償人次為933131人，住院補償155807人次，其中：鄉鎮衞生院住院34576人次，佔總住院人次的22.2%；縣級住院86120人次，佔總住院人次的55.3%；縣域外住院35111人次，佔總住院人次的22.5%。門診統籌537536人次，慢性病門診、門診重大疾病222349人次。

2021年總補償人次為847904人，住院補償144149人次，其中：鄉鎮衞生院住院33236人次，佔總住院人次的23%；縣級醫院住院 80119人次，佔總住院人次的55.6%；縣域外30794人次，佔總住院人次的21.4%；門診統籌331359人次，慢性病門診、門診重大疾病188918人次。

由上述數據可以看出：2022年總補償人次增加了85227人次，增長了10%；住院補償人次增加了11658人，增長了8%，其中：鄉鎮衞生院住院增加了1340人次；縣級醫院住院增加了6001人次；縣域外住院增加了4317人次；門診統籌增加了206177人次，增長了62.2%。慢性病門診、門診重大疾病增加33431人次，增長了17.6%。

由以上數據可以看出：2022年我縣住院人次大幅增加，縣級醫院及縣域外住院人次增長最多；除了參保居民對健康的需求有所提高外，到市級醫院住院不需要轉診證明也是主要原因。由補償人次增長情況可以看出2022年比2021年住院人次增長了8%，對基金支出影響較大，因此2022年就診人次大幅增長是影響2022年基金超支的主要因素。

2、基金使用情況

2022年縣域內城鄉居民醫保基金支出47789萬元（實際發生），佔可用基金總量的104.6%。其中：住院基金支出36297萬元，佔可用基金總量的79.5%；門診統籌基金支出1510萬元，佔可用基金總量的3.3%；門診慢性病、重大疾病基金支出6583萬元，佔可用基金總量的14.4%；縣外零星報銷3399萬元，佔可用基金總量的7.4%。鄉鎮衞生院住院基金支出5799萬元，佔可用基金總量的12.7%；縣級醫院住院基金支出30498萬元，佔可用基金總量的66.8%。

2021年城鄉居民醫保基金支出42944萬元，其中：住院基金支出34284萬元；門診統籌基金支出856萬元，門診慢性病、重大疾病基金支出6304萬元，縣外零星報銷1500萬元。鄉鎮衞生院住院基金支出4973萬元；縣級醫院住院基金支出29311萬元；

由上述數據可以看出，2022年與2021年基金支出增加了4845萬元，增幅達11.3%。其中：住院基金支出增加了2013萬元，增幅達5.8%；門診統籌基金支出增加了654萬元，增幅達76.4%；慢性病、重大疾病基金支出增加了279萬元，增幅達4.4%；零星外報基金支出增加了1899萬。鄉鎮衞生院增加826萬元，增幅達16.6%；縣級醫院增加1187萬元，增幅達4%。

由上述數據可以看出：2022年基金支出同比2021年各級醫院增長幅度均較高，其中鄉級衞生院、縣級醫院住院基金增幅最大。住院基金支出是影響基金支出的主要因素，根據基金支出額度，縣級醫院住院基金支出是影響基金支出的重要因素。

3、住院次均費用

2022年住院次均費用為4688元/人，其中鄉鎮衞生院住院次均費用2484元/人，縣級醫院住院次均費用5587元/人。

2021年住院次均費用為4738元/人，其中鄉鎮衞生院住院次均費用2386元/人，縣級醫院住院次均費用5714元/人。

由上述數據可以看出，2022年住院次均費用降低了50元，其中：鄉鎮衞生院住院次均費用增長98元；縣級醫院住院次均費用降低了127元。

由上述數據可以得出結論：2022年各級醫療機構次均費用均趨於平穩，雖然鄉鎮衞生院略有提高，但不是影響2022年基金支出增長的重要因素。

4、政策調整情況

2021年11月1日國家醫療保障平台上線，縣域外住院患者不能直報，行政大廳外報材料積壓，導致部分患者費用結算到2022年，初步預估2000萬元。

2022年7月實行市級門診統籌，導致門診統籌人次大量增加，門診統籌基金支出增加了654.2萬元，但未超過當年統籌預算額度，對2022年基金支出影響不大。

三、2022年基金支出情況分析

1、基金支出情況：2022年縣域內基金支出為47789萬元，佔可用總基金的104.6%，2021年支出42944萬元，2022年城鄉居民醫保基金支出與2021年對比，增加了4845萬元，增幅達15.3%。因此2022年基金支出已超過可支配基金，存在較大風險。

2、影響2022年基金支出的主要因素。一是個別醫院住院人次、次均費用增長過快造成基金支出量增長幅度過大，尤其是縣級及縣級以上醫院；二是醫療機構特別是醫生主動控費意識不強。醫療機構追求醫院更好發展，醫務人員追求利益最大化，要求他們自己主動控制醫療費用上漲，沒有更有效的醫改政策是很難行得通；三是醫療健康集團成立後存在一定磨合期，在人員缺少和經費緊張的情況下，醫保控費及監管還需要進一步的加強。

四、2022年基金超協議情況

2022年縣域內醫療機構超協議基金7374萬元，超額最多的主要是縣級醫療機構，由此看來強化基層醫療機構的建設，提升服務能力，才能真正實現小病在基層，大病到醫院，康復回鄉鎮衞生院的就醫格局，才能使有限的醫保基金髮揮更大的作用。

五、下一步工作打算

根據2022年基金支出情況，2023年主要工作包括：

1、紮實開展2023年度籌資工作。針對近幾年城鄉居民參保人數持續下降問題，紮實開展參保計劃的制定和落實工作，從源頭上做好年度參保工作。一是分類制定年度參保計劃。根據當地户籍人口和常駐人口現狀，科學制定年度參保計劃。二是做好重點人羣參保工作。針對城鄉居民中的重點人羣，分類建立動態監控工作機制，及時瞭解參保情況，確保重點人羣全員參保。三是切實做好參保計劃的落實工作。利用鄉鎮衞生院、村衞生室和家庭簽約服務醫生等基層醫療機構排查鎖定未參保人員，進行有針對性醫保政策宣傳，提高參保意願，落實參保計劃。

2、加大推動分級診療力度。一是進一步完善分級診療制度。醫療健康集團要探索形成“大醫院願意放、基層接得住、羣眾願意去”的分級診療機制，推動優質醫療資源向基層傾斜，降低外轉率，減輕醫保基金支出壓力。二是要加快完善分級診療病種。確定完善縣、鄉級醫療機構分級診療病種，加強分級診療病種與醫保報銷政策的銜接，對明確縣、鄉級醫療機構的診療病種，原則上不予辦理轉診，參保患者自行上轉的，逐步降低上轉醫療費用報銷比例，增強醫保政策對分級診療制度的促進作用。三是要建立健全按病種定額報銷政策。選擇部分診斷明確、臨牀路徑清晰，縣、鄉級醫療機構可有效救治的病種開展按病種定額報銷，通過醫保政策引導常見病、多發病患者在基層醫療機構就醫，對精神類專科醫院實行按牀日付費等多種支付方式並行的醫保結算。

3、持續加大監管力度。在2023年接下來的工作中，持續加大監管力度。一是建立健全監管體系。按照《河南省人民政府辦公廳關於推進醫療保障基金監管制度體系改革的實施意見》要求，加快建立健全醫保基金監管體系，實現醫保基金監管法制化、規範化、專業化、精細化、智能化和常態化。把基金監管工作貫徹到醫保基金使用管理的全過程中去，抓好事前、事中和事後的全方位監督。二是進一步細化協議管理。下一步在與定點醫療機構簽訂醫保服務協議時，逐步探索將次均住院費用增長率以及藥品、診療、檢查等佔比情況等指標納入協議管理，進一步壓縮“以藥養醫”、“以檢養醫”的空間，約束醫療機構醫保服務行為。三是加強日常監管。應持續開展醫保基金使用管理專項檢查治理工作，同時加大日常審核和稽核工作力度，採取對住院率、次均費用、外轉率等重點指標控制等措施，防止違規費用發生。

4、加快推進 DIP 支付方式改革。支付方式改革是我們實現醫保基金安全可控、持續發展的基礎性工作。通過打包付費的方式鼓勵醫療機構主動控制成本以擴大結餘，醫保變被動為主動，能夠有效約束過度醫療。xxx醫療健康集團醫保DIP 付費改革任務目前已經全部完成接口改造，逐步實現符合條件開展住院服務的醫療機構全面覆蓋。

附表1：集團各分院2022年門診醫保基金彙總表

附表2：集團各分院2022年城鄉居民住院基金超協議彙總表

附表3：集團各分院2021-2022年人均次費用統計表

附表4：集團各分院2022年全自費率統計表

xxx醫療健康集團

2023年3月6日