動車事故調查報告全文新版多篇

事故原因調查報告。 篇一

經調查認定，導致事故發生的原因是：通號集團所屬通號設計院在LKD2—T1型列控中心設備研發中管理混亂，通號集團作為甬温線通信信號集成總承包商履行職責不力，致使為甬温線温州南站提供的LKD2—T1型列控中心設備存在嚴重設計缺陷和重大安全隱患。鐵道部在LKD2—T1型列控中心設備招投標、技術審查、上道使用等方面違規操作、把關不嚴，致使其在温州南站上道使用。當温州南站列控中心採集驅動單元採集電路電源迴路中保險管F2遭雷擊熔斷後，採集數據不再更新，錯誤地控制軌道電路發碼及信號顯示，使行車處於不安全狀態。雷擊也造成5829AG軌道電路發送器與列控中心通信故障。使從永嘉站出發駛向温州南站的D3115次列車超速防護系統自動制動，在5829AG區段內停車。由於軌道電路發碼異常，導致其三次轉目視行車模式起車受阻，7分40秒後才轉為目視行車模式以低於20公里/小時的速度向温州南站緩慢行駛，未能及時駛出5829閉塞分區。因温州南站列控中心未能採集到前行D3115次列車在5829AG區段的佔用狀態信息，使温州南站列控中心管轄的5829閉塞分區及後續兩個閉塞分區防護信號錯誤地顯示綠燈，向D301次列車發送無車佔用碼，導致D301次列車駛向D3115次列車併發生追尾。上海鐵路局有關作業人員安全意識不強，在設備故障發生後，未認真正確地履行職責，故障處置工作不得力，未能起到可能避免事故發生或減輕事故損失的作用。

動車事故調查報告全文 篇二

2020關於動車事故調查報告範文

(一)事故原因調查報告。

經調查認定，導致事故發生的原因是：通號集團所屬通號設計院在lkd2-t1型列控中心設備研發中管理混亂，通號集團作為甬温線通信信號集成總承包商履行職責不力，致使為甬温線温州南站提供的lkd2-t1型列控中心設備存有嚴重設計缺陷和重大安全隱患。鐵道部在lkd2-t1型列控中心設備招投標、技術審查、上道使用等方面違規操作、把關不嚴，致使其在温州南站上道使用。當温州南站列控中心採集驅動單元採集電路電源迴路中保險管f2遭雷擊熔斷後，採集數據不再更新，錯誤地控制軌道電路發碼及信號顯示，使行車處於不安全狀態。雷擊也造成5829ag軌道電路發送器與列控中心通信故障。使從永嘉站出發駛向温州南站的d3115次列車超速防護系統自動制動，在5829ag區段內停車。因為軌道電路發碼異常，導致其三次轉目視行車模式起車受阻，7分40秒後才轉為目視行車模式以低於20公里/小時的速度向温州南站緩慢行駛，未能即時駛出5829閉塞分區。因温州南站列控中心未能採集到前行d3115次列車在 5829ag區段的佔用狀態信息，使温州南站列控中心管轄的5829閉塞分區及後續兩個閉塞分區防護信號錯誤地顯示綠燈，向d301次列車發送無車佔用碼，導致d301次列車駛向d3115次列車併發生追尾。上海鐵路局相關作業人員安全意識不強，在設備故障發生後，未認真準確地履行職責，故障處置工作不得力，未能起到可能避免事故發生或減輕事故損失的作用。

(二)事故性質調查報告。

經調查認定，“723”甬温線特別重大鐵路交通事故是一起因列控中心設備存有嚴重設計缺陷、上道使用審查把關不嚴、雷擊導致設備故障後應急處置不力等因素造成的責任事故。

(三)事故暴露出各相關方面的主要問題。

1.通號集團及其下屬單位在列控產品研發和質量管理上存有嚴重問題。

通號集團所屬通號設計院研發的lkd2-t1型列控中心設備設計存有嚴重缺陷，設備故障後未導向安全。經事故調查組對採集驅動單元測試，以及委託工業和信息化部相關檢測機構組成的聯合測試組對列控中心主機和採集驅動板(pio板)軟件實行測試，並經動車組實車模擬試驗驗證和反覆分析論證，查明：從軟件及系統設計看，温州南站使用的lkd2-t1型列控中心保險管f2熔斷後，採集驅動單元檢測到採集電路出現故障，向列控中心主機發送故障信息，但未按“故障導向安全”原則處理採集到的信息，導致傳送給主機的狀態信息一直保持為故障前採集到的信息；列控中心主機收到故障信息後，僅把故障信息轉發至監測維護終端，也未採取任何防護措施，繼續接收採集驅動單元送來的故障前軌道佔用信息，並依據故障前最後時刻的採集狀態信息控制信號顯示及軌道電路。從硬件設計看，lkd2-t1型列控中心設備主要存有以下問題：pio採集電源僅有一路獨立電源，未按規定採用兩路獨立電源設計，一旦電源失效，pio機櫃中全部 pio板將失去採集電源，當列控中心保險管f2熔斷後，造成採集驅動單元採集迴路失去供電；兩路輸入採集來自一個源點，無法構成輸入信息的安全比較。這兩處硬件設計缺陷導致設備不符合安全防護要求。具體問題如下：

(1)通號集團的問題。

通號集團履行合武線、甬温線通信信號集成總承包商職責不力，未按照職責要求提供安全可靠的列控中心設備。未認真貫徹執行國家關於產品質量方面的法律法規和規章、制度、標準；對通號設計院的科研質量管理工作監管不到位，集團領導及其相關部門未認真履行職責，未對通號設計院科研質量管理體系的建立和執行情況實行監督檢查，未能即時發現科研產品質量管理體系不完善、責任不落實的問題；將中標的系統集成項目完全交由下屬通號設計院等企業負責，監督管理缺失，對相關重點設備研發情況不跟蹤、不過問，致使先後向合武、甬温鐵路提供了存有嚴重設計缺陷和重大安全隱患的lkd2-t1型列控中心設備上道使用。

(2)通號設計院的問題。

一是決定研發lkd1-t型列控中心設備升級平台不慎重。通號設計院領導在未全面瞭解lkd1-t型列控中心設備升級平台研發過程、進度的情況下，僅憑列控所負責人口頭彙報，即同意啟動升級平台研發工作。

二是對列控中心設備研發設計審查不嚴，未能發現設備存有的嚴重設計缺陷和重大安全隱患。未能發現列控中心設備的pio板未經評審的問題；管理和監督列控所的研發工作不力，對lkd2-t1型列控中心設備研發工作管理混亂、文檔缺失等問題失察。

三是科研質量管理責任不落實，對下屬企業列控所產品質量監督管理失控。未認真執行國家相關產品質量檢驗的相關規定，未對產品研發過程和產品質量實行把關、管控，未能保證提供的信號產品達到“故障導向安全”的根本要求。

(3)通號設計院列控所的問題。

一是草率研發lkd2-t1型列控中心設備。在合武線建設合同約定的列控中心設備難以滿足合肥站工程建設需要，以及現有lkd1-t型列控中心設備升級平台採集軌道電路繼電器信息模塊、pio板研發未完成的情況下，不負責任地向通號設計院領導建議開發lkd1-t型列控中心設備升級平台(即後來定型使用的lkd2-t1型列控中心設備)。

二是列控中心設備研發工作管理混亂。未組織正式的lkd2-t1型列控中心設備研發設計團隊，僅靠列控所相關負責人口頭指派相關人員研發；對設備研發設計過程管理控制不嚴格，導致設備存有嚴重設計缺陷和重大安全隱患；編制、審核研發文檔不規範，且部分文檔缺失。

三是違反程序展開lkd2-t1型列控中心設備研發工作。未對列控中心設備特別是pio板展開全面評審，也未實行單板故障測試，未能查出列控中心設備在故障情況下不能實現導向安全的嚴重設計缺陷。

2.鐵道部及其相關司局(機構)在設備招投標、技術審查、上道使用上存有問題。

(1)鐵道部的問題。

鐵道部執行基本建設程序不規範、不認真，在鐵路建設中搶工期、趕進度，片面追求工程建設速度，對安全重視不夠，事故應急預案和應急機制不完善；鐵路客運專線系統集成工作管理不力，規章制度和標準不健全；設立的技術系統集成項目組和系統集成辦公室，未建立相對應工作制度，造成集成辦公室、項目組與客運專線技術部、基礎部之間職能交叉、職責不清，削弱了相關部門正常職能；相關職能部門未認真履行職責，在設備招投標、技術審查、上道使用等多個環節違規操作、把關不嚴，實行無依據、不規範的技術預審查，同意沒有經過現場測試的lkd2-t1型列控中心設備上道使用(總共在包括甬温線在內、廣珠線、海南東環線的 58個車站、18箇中繼站使用，根據事故調查組提出的整改建議，鐵道部於8月19日全面整改完畢);對上海鐵路局安全生產責任制落實和規章制度、標準執行以及職工安全教育培訓情況監督檢查不到位。

(2)運輸局客運專線技術部(司局級機構)的問題。

一是對合寧、合武、甬温鐵路客運專線列控中心設備招標投標工作審查把關不嚴。在鐵路客運專線ctcs-2級列控系統相關技術標準不繫統、不完整的情況下，草率對合寧、合武線列控設備定標選型，造成兩線列控設備接口不統一，無法互聯互通，不能滿足工程需要，引發了合肥站、合武線列控中心設備型號的變更，導致後續一系列工作操作不規範；指導、協調甬温鐵路招標時，審查同意在温州南站等18個車站招標採購僅經過技術預審查的lkd2-t1型列控中心設備。

二是跟蹤督促合肥站列控中心設備設計比選工作不力。在組織召開合寧鐵路ctcs-2級列控系統集成方案研討會議，要求合肥站按合寧鐵路相同類型的列控中心設備實行設計比選後，跟蹤督促不力，未發現通號設計院在合肥站實行列控中心設備換型的違規行為，對通號設計院在合肥站實行列控中心設備換型的違規行為失察。

三是推動無依據、不規範的技術預審查工作。運輸局客專技術部推動科學技術司、運輸局基礎部對不具備技術審查條件的lkd2-t1型列控中心設備實行技術預審查，並會籤同意沒有經過現場測試和試用的lkd2-t1型列控中心設備在合寧、合武線上道使用。

(3)運輸局基礎部(司局級機構)的問題。

一是信號新產品上道使用管理存有漏洞。未按照職責要求制定系統完善的信號新技術、新產品的試驗、審查、試用和上道使用管理制度及辦法，未對信號新產品評審、試用期間保證安全生產方面作出特殊規定。

二是作為信號設備的業務主管部門，對lkd2-t1型列控中心設備上道審查把關不嚴。在lkd2-t1型列控中心設備沒有經過現場測試和試用、審查資料不完善等情況下，會籤同意科學技術司起草的技術預審查意見。

三是違規同意合武線全線改用lkd2-t1型列控中心設備。組織召開合武鐵路列控中心設備類型專題會議，相關人員在lkd2-t1型列控中心設備經過技術預審查及合肥站開通使用、尚未實行現場測試的情況下，未經嚴格試驗、審查，草率同意合武全線改用lkd2-t1型列控中心設備。

(4)科學技術司的問題。

一是未制定明確規範的技術審查規定。未按照職責要求制定程序明確、內容具體、要求嚴格的相關技術審查的規章、制度和規範性文件，致使lkd2-t1型列控中心設備技術審查無依據、不規範。

二是對lkd2-t1型列控中心設備實行了無依據、不規範的技術預審查。在合寧線建設工期要求緊迫、相關司局催辦和lkd2-t1列控中心設備在合肥站已經進場安裝的情況下，根據通號設計院、合寧公司提交的ctcs-2級列控系統技術審查的申請，會同相關部門對lkd2-t1型列控中心設備實行了無依據、不規範的技術預審查。

三是違規同意lkd2-t1型列控中心設備在合寧、合武線試驗和上道使用。會同運輸局基礎部、客運專線技術部印發文件，同意lkd2-t1型列控中心設備“在合寧、合武客運專線工程現場試驗和上道使用的過程中，持續完善系統功能”。該文件印發上海等路局及相關單位參照實行，客觀上對僅通過技術預審查的 lkd2-t1型列控中心設備在甬温鐵路上道使用提供了依據。

3.上海鐵路局及其下屬單位在安全和作業管理及故障處置上存有問題。

(1)上海鐵路局的問題。

上海鐵路局安全生產責任制不落實，安全基礎管理薄弱，執行應急管理規章制度、作業標準不嚴不細，對職工安全教育培訓不力；相關單位(部門)安全管理不力，對職工履行崗位職責和遵章守規情況監督檢查不到位；相關作業人員安全意識不強，在設備故障發生後，沒有即時採取有效措施，未能起到可能避免事故發生或減輕事故損失的作用；上海鐵路局相關負責人在事故搶險救援中指揮不妥當、處置不周全，在社會上造成不良影響。

(2)車務系統的問題。

一是調度所行車管理、應急處置不力。調度所列車調度員雖然不知道信號升級的情況，但未進一步瞭解電務人員維修下行三接近“紅光帶”情況和工務人員檢查線路情況，未即時瞭解前行d3115次列車在下行三接近運行的詳細情況，沒有即時提醒d301次列車司機注意運行，違反了《鐵路技術管理規程》和《高速鐵路調度暫行規則》的相關規定；調度所值班負責人對有可能影響行車安全的突發情況處置不即時、處置措施不得力，對列車調度員沒有即時提醒d301次列車司機的問題監控檢查不力。

二是寧波車務段温州南站職工崗位責任制不落實，行車組織管理存有薄弱環節。温州南站值班員在發現d3212發車時上行出站信號機故障關閉、發現ctc 終端顯示與現場軌道電路佔用狀態不符等設備故障情況後，雖然不知道信號升級的情況，但未嚴格執行《上海鐵路局行車簿填記標準》和《車機聯控作業》的相關規定，沒有即時與d301次列車執行車機聯控；車站盯崗負責人在車站轉為非常站控後，沒有提醒行車室值班人員即時與區間運行列車有效執行車機聯控。

三是寧波車務段對本單位和所屬車站安全生產基礎管理及行車業務工作指導不到位，對温州南站執行車機聯控作業規章、制度、標準的情況監督檢查不力。

四是運輸處對調度所執行相關調度和安全生產規章、制度、標準情況監督、檢查、指導不力，對車務系統專業監督、檢查不到位。

(3)電務系統的問題。

一是杭州電務段温州車間和甌海工區安全基礎管理薄弱，組織展開職工安全教育培訓不力。電務值班人員雖然不知道信號升級的情況，但沒有認真履行崗位職責和嚴格執行作業標準，得知出現軌道電路故障後，未對永嘉站至温州南站下行三接近、温州南站至甌海站上行一離去軌道電路故障登記停用即實行檢查確認，未經登記聯繫就對除5829ag之外的軌道電路設備實行插拔更換，違反了《鐵路信號維護規則》的相關規定；現場值班負責人對應急值守人員的違規行為未即時制止。

二是杭州電務段職工安全教育培訓工作不到位，設備故障應急管理不力，對電務值班人員遵章守紀情況監管不到位。

三是電務處對電務系統職工安全教育培訓不到位，設備故障應急管理責任和措施不落實，對電務值班人員遵章守紀情況和應急處置工作監督檢查不力。

(4)工務系統的問題。

温州南線路工區相關人員未按照《鐵路客運專線技術管理辦法(試行)》(200-250km/h部分)的規定，向列車調度員申請上道檢查的調度命令，擅自打開防護網通道門上道檢查作業，屬於違規作業行為。

事故暴露出各有關方面的主要問題。 篇三

1、通號集團及其下屬單位在列控產品研發和質量管理上存在嚴重問題。

通號集團所屬通號設計院研發的LKD2—T1型列控中心設備設計存在嚴重缺陷，設備故障後未導向安全。經事故調查組對採集驅動單元測試，以及委託工業和信息化部有關檢測機構組成的聯合測試組對列控中心主機和採集驅動板（PIO板）軟件進行測試，並經動車組實車模擬試驗驗證和反覆分析論證，查明：從軟件及系統設計看，温州南站使用的LKD2—T1型列控中心保險管F2熔斷後，採集驅動單元檢測到採集電路出現故障，向列控中心主機發送故障信息，但未按“故障導向安全”原則處理採集到的信息，導致傳送給主機的狀態信息一直保持為故障前採集到的信息；列控中心主機收到故障信息後，僅把故障信息轉發至監測維護終端，也未採取任何防護措施，繼續接收採集驅動單元送來的故障前軌道佔用信息，並依據故障前最後時刻的採集狀態信息控制信號顯示及軌道電路。從硬件設計看，LKD2—T1型列控中心設備主要存在以下問題：PIO採集電源僅有一路獨立電源，未按規定採用兩路獨立電源設計，一旦電源失效，PIO機櫃中全部PIO板將失去採集電源，當列控中心保險管F2熔斷後，造成採集驅動單元採集迴路失去供電；兩路輸入採集來自一個源點，無法構成輸入信息的安全比較。這兩處硬件設計缺陷導致設備不符合安全防護要求。具體問題如下：

（1）通號集團的問題。

通號集團履行合武線、甬温線通信信號集成總承包商職責不力，未按照職責要求提供安全可靠的列控中心設備。未認真貫徹執行國家關於產品質量方面的法律法規和規章、制度、標準；對通號設計院的。科研質量管理工作監管不到位，集團領導及其有關部門未認真履行職責，未對通號設計院科研質量管理體系的建立和執行情況進行監督檢查，未能及時發現科研產品質量管理體系不完善、責任不落實的問題；將中標的系統集成項目完全交由下屬通號設計院等企業負責，監督管理缺失，對相關重點設備研發情況不跟蹤、不過問，致使先後向合武、甬温鐵路提供了存在嚴重設計缺陷和重大安全隱患的LKD2—T1型列控中心設備上道使用。

（2）通號設計院的問題。

一是決定研發LKD1—T型列控中心設備升級平台不慎重。通號設計院領導在未全面瞭解LKD1—T型列控中心設備升級平台研發過程、進度的情況下，僅憑列控所負責人口頭彙報，即同意啟動升級平台研發工作。

二是對列控中心設備研發設計審查不嚴，未能發現設備存在的嚴重設計缺陷和重大安全隱患。未能發現列控中心設備的PIO板未經評審的問題；管理和監督列控所的研發工作不力，對LKD2—T1型列控中心設備研發工作管理混亂、文檔缺失等問題失察。

三是科研質量管理責任不落實，對下屬企業列控所產品質量監督管理失控。未認真執行國家有關產品質量檢驗的相關規定，未對產品研發過程和產品質量進行把關、管控，未能保證提供的信號產品達到“故障導向安全”的根本要求。

（3）通號設計院列控所的問題。

一是草率研發LKD2—T1型列控中心設備。在合武線建設合同約定的列控中心設備難以滿足合肥站工程建設需要，以及現有LKD1—T型列控中心設備升級平台採集軌道電路繼電器信息模塊、PIO板研發未完成的情況下，不負責任地向通號設計院領導建議開發LKD1—T型列控中心設備升級平台（即後來定型使用的LKD2—T1型列控中心設備）。

二是列控中心設備研發工作管理混亂。未組織正式的LKD2—T1型列控中心設備研發設計團隊，僅靠列控所有關負責人口頭指派相關人員研發；對設備研發設計過程管理控制不嚴格，導致設備存在嚴重設計缺陷和重大安全隱患；編制、審核研發文檔不規範，且部分文檔缺失。

三是違反程序開展LKD2—T1型列控中心設備研發工作。未對列控中心設備特別是PIO板開展全面評審，也未進行單板故障測試，未能查出列控中心設備在故障情況下不能實現導向安全的嚴重設計缺陷。

2、鐵道部及其相關司局（機構）在設備招投標、技術審查、上道使用上存在問題。

（1）鐵道部的問題。

鐵道部執行基本建設程序不規範、不認真，在鐵路建設中搶工期、趕進度，片面追求工程建設速度，對安全重視不夠，事故應急預案和應急機制不完善；鐵路客運專線系統集成工作管理不力，規章制度和標準不健全；設立的技術系統集成項目組和系統集成辦公室，未建立相應工作制度，造成集成辦公室、項目組與客運專線技術部、基礎部之間職能交叉、職責不清，削弱了有關部門正常職能；相關職能部門未認真履行職責，在設備招投標、技術審查、上道使用等多個環節違規操作、把關不嚴，進行無依據、不規範的技術預審查，同意沒有經過現場測試的LKD2—T1型列控中心設備上道使用（總共在包括甬温線在內、廣珠線、海南東環線的58個車站、18箇中繼站使用，根據事故調查組提出的整改建議，鐵道部於8月19日全面整改完畢）；對上海鐵路局安全生產責任制落實和規章制度、標準執行以及職工安全教育培訓情況監督檢查不到位。

（2）運輸局客運專線技術部（司局級機構）的問題。

一是對合寧、合武、甬温鐵路客運專線列控中心設備招標投標工作審查把關不嚴。在鐵路客運專線CTCS—2級列控系統相關技術標準不繫統、不完整的情況下，草率對合寧、合武線列控設備定標選型，造成兩線列控設備接口不統一，無法互聯互通，不能滿足工程需要，引發了合肥站、合武線列控中心設備型號的變更，導致後續一系列工作操作不規範；指導、協調甬温鐵路招標時，審查同意在温州南站等18個車站招標採購僅經過技術預審查的LKD2—T1型列控中心設備。

二是跟蹤督促合肥站列控中心設備設計比選工作不力。在組織召開合寧鐵路CTCS—2級列控系統集成方案研討會議，要求合肥站按合寧鐵路相同類型的列控中心設備進行設計比選後，跟蹤督促不力，未發現通號設計院在合肥站進行列控中心設備換型的違規行為，對通號設計院在合肥站進行列控中心設備換型的違規行為失察。

三是推動無依據、不規範的技術預審查工作。運輸局客專技術部推動科學技術司、運輸局基礎部對不具備技術審查條件的LKD2—T1型列控中心設備進行技術預審查，並會籤同意沒有經過現場測試和試用的LKD2—T1型列控中心設備在合寧、合武線上道使用。

（3）運輸局基礎部（司局級機構）的問題。

一是信號新產品上道使用管理存在漏洞。未按照職責要求制定系統完善的信號新技術、新產品的試驗、審查、試用和上道使用管理制度及辦法，未對信號新產品評審、試用期間保證安全生產方面作出特殊規定。

二是作為信號設備的業務主管部門，對LKD2—T1型列控中心設備上道審查把關不嚴。在LKD2—T1型列控中心設備沒有經過現場測試和試用、審查資料不完善等情況下，會籤同意科學技術司起草的技術預審查意見。

三是違規同意合武線全線改用LKD2—T1型列控中心設備。組織召開合武鐵路列控中心設備類型專題會議，有關人員在LKD2—T1型列控中心設備經過技術預審查及合肥站開通使用、尚未進行現場測試的情況下，未經嚴格試驗、審查，草率同意合武全線改用LKD2—T1型列控中心設備。

（4）科學技術司的問題。

一是未制定明確規範的技術審查規定。未按照職責要求制定程序明確、內容具體、要求嚴格的有關技術審查的規章、制度和規範性文件，致使LKD2—T1型列控中心設備技術審查無依據、不規範。

二是對LKD2—T1型列控中心設備進行了無依據、不規範的技術預審查。在合寧線建設工期要求緊迫、有關司局催辦和LKD2—T1列控中心設備在合肥站已經進場安裝的情況下，根據通號設計院、合寧公司提交的CTCS—2級列控系統技術審查的申請，會同有關部門對LKD2—T1型列控中心設備進行了無依據、不規範的技術預審查。

三是違規同意LKD2—T1型列控中心設備在合寧、合武線試驗和上道使用。會同運輸局基礎部、客運專線技術部印發文件，同意LKD2—T1型列控中心設備“在合寧、合武客運專線工程現場試驗和上道使用的過程中，不斷完善系統功能”。該文件印發上海等路局及相關單位參照實行，客觀上對僅通過技術預審查的LKD2—T1型列控中心設備在甬温鐵路上道使用提供了依據。

3、上海鐵路局及其下屬單位在安全和作業管理及故障處置上存在問題。

（1）上海鐵路局的問題。

上海鐵路局安全生產責任制不落實，安全基礎管理薄弱，執行應急管理規章制度、作業標準不嚴不細，對職工安全教育培訓不力；相關單位（部門）安全管理不力，對職工履行崗位職責和遵章守規情況監督檢查不到位；相關作業人員安全意識不強，在設備故障發生後，沒有及時採取有效措施，未能起到可能避免事故發生或減輕事故損失的作用；上海鐵路局有關負責人在事故搶險救援中指揮不妥當、處置不周全，在社會上造成不良影響。

（2）車務系統的問題。

一是調度所行車管理、應急處置不力。調度所列車調度員雖然不知道信號升級的情況，但未進一步瞭解電務人員維修下行三接近“紅光帶”情況和工務人員檢查線路情況，未及時瞭解前行D3115次列車在下行三接近運行的詳細情況，沒有及時提醒D301次列車司機注意運行，違反了《鐵路技術管理規程》和《高速鐵路調度暫行規則》的有關規定；調度所值班負責人對有可能影響行車安全的突發情況處置不及時、處置措施不得力，對列車調度員沒有及時提醒D301次列車司機的問題監控檢查不力。

二是寧波車務段温州南站職工崗位責任制不落實，行車組織管理存在薄弱環節。温州南站值班員在發現D3212發車時上行出站信號機故障關閉、發現CTC終端顯示與現場軌道電路佔用狀態不符等設備故障情況後，雖然不知道信號升級的情況，但未嚴格執行《上海鐵路局行車簿填記標準》和《車機聯控作業》的有關規定，沒有及時與D301次列車執行車機聯控；車站盯崗負責人在車站轉為非常站控後，沒有提醒行車室值班人員及時與區間運行列車有效執行車機聯控。

三是寧波車務段對本單位和所屬車站安全生產基礎管理及行車業務工作指導不到位，對温州南站執行車機聯控作業規章、制度、標準的情況監督檢查不力。

四是運輸處對調度所執行有關調度和安全生產規章、制度、標準情況監督、檢查、指導不力，對車務系統專業監督、檢查不到位。

（3）電務系統的問題。

一是杭州電務段温州車間和甌海工區安全基礎管理薄弱，組織開展職工安全教育培訓不力。電務值班人員雖然不知道信號升級的情況，但沒有認真履行崗位職責和嚴格執行作業標準，得知出現軌道電路故障後，未對永嘉站至温州南站下行三接近、温州南站至甌海站上行一離去軌道電路故障登記停用即進行檢查確認，未經登記聯繫就對除5829AG之外的軌道電路設備進行插拔更換，違反了《鐵路信號維護規則》的有關規定；現場值班負責人對應急值守人員的違規行為未及時制止。

二是杭州電務段職工安全教育培訓工作不到位，設備故障應急管理不力，對電務值班人員遵章守紀情況監管不到位。

三是電務處對電務系統職工安全教育培訓不到位，設備故障應急管理責任和措施不落實，對電務值班人員遵章守紀情況和應急處置工作監督檢查不力。

（4）工務系統的問題。

温州南線路工區有關人員未按照《鐵路客運專線技術管理辦法（試行）》（200—250km/h部分）的規定，向列車調度員申請上道檢查的調度命令，擅自打開防護網通道門上道檢查作業，屬於違規作業行為。

動車事故調查報告全文 篇四

温州動車事故

解飛李彪王體偉

一． 背景

2011年7月23日19時30分左右，雷擊温州南站沿線鐵路牽引供電接觸網或附近大地，通過大地在信號電纜上產生浪湧電壓，在多次雷擊浪湧電壓和直流電流共同作用下，lkd2-t1型的保險管f2熔斷。熔斷前温州南站列控中心管轄區間的軌道無車佔用，因温州南站列控中心設備的嚴重缺陷，導致後續時段實際有車佔用時，列控中心設備仍按照熔斷前無車佔用狀態進行控制輸出，致使温州南站列控中心設備控制的區間信號機錯誤升級保持綠燈狀態。

雷擊還造成5829ag軌道電路與列控中心的通信出現故障，造成5829ag軌道電路發碼異常，在無碼、檢測碼、綠黃碼間無規律變化，在温州南站計算機聯鎖終端顯示永嘉站至温州南站下行線三接近(以下簡稱下行三接近，即5829ag區段)‚紅光帶‛。

19時39分，温州南站車站值班員臧凱看到‚紅光帶‛故障後，立即通過電話向上海鐵路局調度所列車調度員張華彙報了‚紅光帶‛故障情況，並通知電務、工務人員檢查維修。甌海信號工區温州南站電務應急值守人員滕安賜接到故障通知後，於19時40分趕到行車室，確認設備故障屬實後，在《行車設備檢查登記簿》(運統-46)上登記，並立即向杭州電務段安全生產指揮中心進行了彙報。

19時45分左右，滕安賜進入機械室，發現6號移頻櫃有數個軌道電路出現報警紅燈。

19時55分左右，接到通知的温州電務車間工程師陳旭軍、車間黨支部書記王曉、預備工班長丁良餘3人到達温州南站機械室，進入機械室檢查，發現移頻櫃內軌道電路大面積出現報警紅燈。

20時15分左右，陳旭軍通過詢問在行車室內的滕安賜，得知‚紅光帶‛已消除，即叫滕安賜準備銷記。滕安賜正準備銷記，此時5829ag‚紅光帶‛再次出現，王曉立即通知滕安賜不要銷記。隨後重新檢查一下其他設備。

至事故發生時，杭州電務段甌海工區電務人員未對温州南站至甌海站上行線和永嘉站至温州南站下行線故障處理情況進行銷記。

20時03分，温州南站線路工區工長袁建軍在接到關於下行三接近‚紅光帶‛的通知後，帶領6名職工打開杭深線下行584公里300米處的護網通道門並上道檢查。20時30分，經工務檢查人員檢查確認工務設備正常後，進行銷記，工務設備良好，交付使用。‛

19時51分，d3115次列車進永嘉站3道停車(正點應當19時47分到，晚點4分)，正常辦理客運業務。

19時54分，張華髮現調度所調度集中終端(ctc)顯示與現場實際狀態不一致(温州南站下行三接近在温州南站計算機連鎖終端顯示‚紅光帶‛，但調度所ctc沒有顯示‚紅光帶‛)，即按規定布臵永嘉站、温州南站、甌海站將分散自律控制模式轉為非常站控模式。

20時09分，上海鐵路局調度所助理調度員楊嚮明通知d3115次列車司機何櫪：‚温州南站下行三接近有‘紅光帶’，通過信號沒辦法開放，有可能機車信號接收白燈，停車後轉目視行車模式繼續行車。‛司機又向張華進行了確認。

20時12分，d301次列車永嘉站1道停車等信號(正點應當19時36分通過，晚點36分)。

永嘉站至温州南站共15.563公里，其中永嘉站至5829ag長11.9公里，5829ag長750米，5829ag至温州南站長2.913公里。

20時14分58秒，d3115次列車從永嘉站開車。

20時17分01秒，張華通知d3115次列車司機：‚在區間遇紅燈即轉為目視行車模式後以低於20公里/小時速度前進。‛

20時21分22秒，d3115次列車運行到583公里834米處(車頭所在位臵，下同)。因5829ag軌道電路故障，觸發列車超速防護系統自動制動功能，列車制動滑行，於20時21分46秒停於584公里115米處。

20時21分46秒至20時28分49秒，因軌道電路發碼異常，d3115次列車司機三次轉目視行車模式起車沒有成功。

20時22分22秒至20時27分57秒，d3115次列車司機6次呼叫列車調度員、温州南站值班員3次呼叫d3115次列車司機，均未成功(經調查，20時17分至20時24分，張華在d3115次列車發出之後至d301次列車發出之前，確認了沿線其他車站設備情況，再次確認了温州南站設備情況，瞭解了上行d3212次列車運行情況，接發了8趟列車)。

20時24分25秒，在永嘉站到温州南站間自動閉塞行車方式未改變、永嘉站信號正常、符合自動閉塞區間列車追蹤放行條件的情況下，張華按規定命令d301次列車從永嘉站出發，駛向温州南站。

20時26分12秒，張華問臧凱d3115次列車運行情況，臧凱回答説：‚d3115次列車走到三接近區段了，但聯繫不上d3115次列車司機，再繼續聯繫。‛

20時27分57秒，臧凱呼叫d3115次列車司機並通話，司機報告：‚已行至距温州南站兩個閉塞分區前面的區段，因機車綜合無線通信設備沒有信號，跟列車調度員一直聯繫不上，加之軌道電路信號異常跳變，轉目視行車模式不成功，將再次向列車調度員聯繫報告。‛臧凱回答：‚知道了。‛20時28分42秒通話結束。

20時28分43秒至28分51秒、28分54秒至29分02秒，d3115次列車司機兩次呼叫列車調度員不成功。

20時29分26秒，在停留7分40秒後，d3115次列車成功轉為目視行車模式啟動運行。

20時29分32秒，d301次列車運行到582公里497米處，温州南站技教員幺曉強呼叫d301次列車司機並通話：‚動車301你注意運行，區間有車啊，區間有3115啊，你現在注意運行啊，好不好啊？現在設備(通話未完即中斷)。‛

此時，d301次列車進入軌道電路發生故障的5829ag軌道區段(經調查確認，司機採取了緊急制動措施)。20時30分05秒，d301次列車在583公里831米處以99公里/小時的速度與以16公里/小時速度前行的d3115次列車發生追尾。

事故造成d3115次列車第15、16位車輛脱軌，d301次列車第1至5位車輛脱軌(其中第2、3位車輛墜落甌江特大橋下，第4位車輛懸空，第1位車輛除走行部之外車頭及車體散落橋下；第1位車輛走行部壓在d3115次列車第16位車輛前半部，第5位車輛部分壓在d3115次列車第16位車輛後半部)，動車組車輛報廢7輛、大破2輛、中破5輛、輕微小破15輛，事故路段接觸網塌網損壞、中斷上下行線行車32小時35分，造成40人死亡、172人受傷。着力解決如下問題： 一是民眾對政府鐵路系統產生深刻懷疑。温州動車事件讓人民大眾遭受了失去親人，朋友的痛苦和同胞的巨大悲痛，他們承受着這一恐怖事件在心中留下的陰影---驚慌，害怕，籠罩着旅客和親人們的心靈。這一切直接導致人們對政府鐵道部門安全系統的懷疑。此外現場挖坑將受損車頭和零散部件放入其中準備掩埋的行為

二是鐵道部被要求整改。此次事故使鐵道部門的人員收到了大規模的調換，各個部門的局長和黨委書記都被調換，鐵路工程師被處分降級。

三是使人民羣眾和國家遭受了巨大的財產和人員損失。每個乘客家屬都有五十萬元的賠償，但是還有事故之後又有了很多沒有親人的人羣，特別是像伊伊那樣的孤兒，解決他們的日後生活是個重大的問題。

二． 項目策劃：

為了解決上述問題，中國政府制定了改善問題的公關活動，以下是公關主要策略以及內容：

一是對於受害者，有關方面要做最大誠意的道歉，做最大程度的賠償和安撫工作；絕對不要推卸責任、不能推諉搪塞、不要動用什麼華麗的外交辭令，要人心比己心，換位思考，進行最有誠意的道歉並請求家屬們的原諒。

二是對於受害者家屬一方，我們也要面對現實，節哀順變，全國人民都在為你們的不幸遭遇深感悲痛，對你們的不幸遭遇深表同情，對事態的進展、處理過程及結果深表關注。全國人民都在與你們分擔着這無以言表的無比的痛苦和悲傷，全國人民都在支持和關注你們。

三、要受害者家屬和全國人民都要相信政府會給你們做出公平、公正的處理結果的。

悲劇發生後，黨中央、國務院非常重視、高度關注，在第一時間安排、指揮了緊急搶險、救人的整個工作。據温總理介紹：‚事故發生以後，國務院立即成立了事故調查組，這個組是個獨立的組，它包括安監部門，也包括監察部門，還包括檢察部門，這個小組將通過現場勘測、技術取樣、科學分析、專家論證，得出一個實事求是的，經得起歷史檢驗的結論。並且，依照國家的法律法規，嚴肅追究直接責任者和領導責任。事故調查工作已經開始，我們要求事故調查處理的全過程要公開透明，接受社會和羣眾的監督‛

四、對鐵路內部，要嚴究造成事故的每一個程序、每一個細節的相關人員的責任，依法做出處分，該給行政處分的給行政處分，構成犯罪的依法移交司法機關追究刑事責任，絕不手軟，也絕不能糊弄。

五、要牢記這次事故的教訓，把安全當做生命一樣去抓。

本次事故，給了我們的受害者家屬帶來了無法彌補的的巨大痛苦和損失，給國家也帶來了巨大的損失和影響，痛定思痛，在處理完事故後，鐵道部門要深刻的反思，天下之事，再大莫過於人民羣眾的生命財產，今後一定要像對帶生命一樣的去抓安全，絕對不能再出這樣的的事故了！！如果沒有了安全，我們寧可不要什麼高科技的動車，所以，必須保障安全運行。只有牢記這次慘痛的教訓，時刻抓安全，這些遇難者們才沒有白死，才會得到人民羣眾的而理解和支持。

三． 項目實施： 1.全力以赴組織好搶險救援工作，同時要儘快查明事故原因，做好善後處理等工作。受胡錦濤總書記、温家寶總理委派，張德江副總理於7月24日上午率有關方面負責人緊急趕赴事故現場，指導搶險救援、傷員救治、善後處理和事故調查工作，對相關工作作出全面部署，強調一定要堅決按照胡錦濤總書記、温家寶總理的重要指示要求，把救人放在第一位，全力以赴組織好搶險救援工作；要以嚴肅認真、實事求是、科學嚴謹的態度，全面展開事故調查工作，查明事故原因，總結事故教訓，依法依規嚴肅處理相關責任人員。並且對受害者進行最大限度的賠償以及對遇難家屬的慰問和安撫。2.7月28日，温家寶總理親臨浙江省温州市，查看事故現場，悼念遇難者，親切慰問遇難者家屬和受傷人員，回答了中外記者提問，對事故調查工作提出了明確要求，強調要通過現場勘察、技術鑑定、調查取證、綜合分析和專家論證等，得出一個實事求是、經得起歷史檢驗的結論。3.7月27日和8月10日，温家寶總理先後主持召開國務院第165次、第167次常務會議，專題研究事故調查處理和鐵路安全工作，對事故調查工作進一步提出明確要求，強調要按照科學、嚴謹、依法和實事求是的原則，不僅要查清直接原因，還要追根溯源，查清設計、製造、管理等方面的源頭性問題，依照法律法規嚴肅追究直接責任者和有關領導的責任，並要接受羣眾監督和社會監督，給人民羣眾一個真誠、負責任的交代。取得人民羣眾的理解和諒解，穩定民心。

4.按照中央領導同志的重要指示精神和《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等有關法律法規規定，7月25日，國務院批准成立了國務院‚7•23‛甬温線特別重大鐵路交通事故調查組(以下簡稱事故調查組)；

5.8月10日，根據調查工作需要，國務院第167次常務會議決定對事故調查組進行充實、加強。事故調查組由國家安全監管總局局長任組長，國家安全監管總局、監察部、工業和信息化部、電監會、全國總工會、浙江省人民政府各1名負責同志和3位曾擔任過國家有關部門(單位)或地方政府主要負責人且熟悉鐵路工作的老同志任副組長。事故調查組下設技術組、管理組、綜合組。同時，聘請了12名鐵路運輸、電力、電氣、自動化、通信、信號、安全管理、建築等專業領域的專家組成專家組(其中有全國人大代表2名、全國政協委員1名、‚兩院‛院士2名)。邀請最高人民檢察院派員參加了事故調查工作。6.事故調查組通過科學嚴謹、依法依規、實事求是、周密細緻的現場勘察、檢驗測試、技術鑑定、調查取證、綜合分析和專家論證，查明瞭事故發生的經過、原因、應急處臵、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員及責任單位的處理建議和事故防範及整改措施建議。7.會議同意事故調查組給予鐵道部、通信信號集團公司、通信信號研究設計院、上海鐵路局等單位54名責任人員黨紀政紀處分的處理意見。其中，鐵道部原部長劉志軍、原副總工程師兼運輸局局長張曙光對事故發生負有主要領導責任，因涉嫌嚴重違紀違法問題，另案一併處理。

一． 項目評估

從温州動車事件可以看出，中國政府的公關活動取得了良好的效果。通過公關活動，中國政府表達了以人為本的觀念，並且通過嚴厲追究，深刻調查失事原因還死者一個公道，並且表達了最深切的悼念。是中國人民從動車事件的陰影中慢慢走出來，開始逐漸加大了對政府的信任力度。

並且通過對鐵道部門相關人員的進行了嚴格的處理，並且對事故進行了嚴格的分析，總結經驗，吸取教訓，不斷完善鐵路系統，在保證安全的基礎上進行提速。

另外由於政府的相關及時的公關活動及時穩定住了人們躁動的心情，及時解釋事情的來龍去脈，沒有引起人民的恐慌與不安，並且取得了人民的信任，對受害者的及時救助和對受害者家屬的慰問也得到了廣大人民羣眾的諒解，取得了積極良好的反應。

另外隨着互聯網的普及，信息的傳播手段更為豐富，對公關活動帶來了更為全面的挑戰。對政府而言，對危機突發事件的應對的反應速度與合理性也提出了更高要求。在動車事故中，政府的反應速度不可謂不快速，反應手段不可謂不豐富。但是在人人手裏都拿着麥克風的全民互聯網時代，政府在危機公關張做得不好的地方被迅速放大，影響了整個公關過程的進程，也影響了最終效果，在一定程度上損害了政府公信力。需要進一步改善。

動車事故調查報告全文 篇五

温州動車事故調查報告(全文)目錄

一、基本情況 3(一)事故線路情況 3(二)事故列車及司機情況 4(三)事故相關設備情況 5(四)事故地區氣象情況 6(五)事故地段治安情況 7(六)事故相關單位情況 7(七)lkd2-t1型列控中心設備研發、上道情況 11

二、事故發生經過 13

三、事故應急處置情況 19

四、事故原因和性質 29(一)事故原因 29(二)事故性質 30(三)事故暴露出各有關方面的主要問題 30

五、對事故有關責任人員和責任單位的處理建議 38(一)建議免於追究責任人員 38(二)建議給予黨紀、政紀處分人員 38(三)建議責成相關單位和主要負責人作出深刻檢查 56(四)建議對lkd2－t1型列控中心設備研發單位依法進行整頓 56(五)建議對相關單位和人員進行行政處罰 57

六、事故防範和整改措施建議 57(一)深入貫徹落實科學發展觀，牢固樹立以人為本、安全發展的理念 57(二)切實加強高鐵技術設備製造企業研發工作的管理 58(三)切實健全完善高鐵安全運行的規章制度和標準 60(四)切實強化高鐵技術設備研發管理 61(五)切實嚴把高鐵技術設備安全准入關 62(六)切實強化高鐵運輸安全管理和職工教育培訓 63(七)切實加強鐵路安全生產應急管理 65(八)切實加強高鐵規劃佈局和統籌發展工作 66 “7?23”甬温線特別重大鐵路交通事故調查報告 2011年7月23日20時30分05秒，甬温線浙江省温州市境內，由北京南站開往福州站的d301次列車與杭州站開往福州南站的d3115次列車發生動車組列車追尾事故，造成40人死亡、172人受傷，中斷行車32小時35分，直接經濟損失19371.65萬元。事故發生後，黨中央、國務院高度重視，胡錦濤總書記、温家寶總理等中央領導同志分別作出重要指示，要求務必把救人放在第一位，全力以赴組織好搶險救援工作，同時要儘快查明事故原因，做好善後處理等工作。受胡錦濤總書記、温家寶總理委派，張德江副總理於7月24日上午率有關方面負責人緊急趕赴事故現場，指導搶險救援、傷員救治、善後處理和事故調查工作，對相關工作作出全面部署，強調一定要堅決按照胡錦濤總書記、温家寶總理的重要指示要求，把救人放在第一位，全力以赴組織好搶險救援工作；要以嚴肅認真、實事求是、科學嚴謹的態度，全面展開事故調查工作，查明事故原因，總結事故教訓，依法依規嚴肅處理相關責任人員。7月28日，温家寶總理親臨浙江省温州市，查看事故現場，悼念遇難者，親切慰問遇難者家屬和受傷人員，回答了中外記者提問，對事故調查工作提出了明確要求，強調要通過現場勘察、技術鑑定、調查取證、綜合分析和專家論證等，得出一個實事求是、經得起歷史檢驗的結論。7月27日和8月10日，温家寶總理先後主持召開國務院第165次、第167次常務會議，專題研究事故調查處理和鐵路安全工作，對事故調查工作進一步提出明確要求，強調要按照科學、嚴謹、依法和實事求是的原則，不僅要查清直接原因，還要追根溯源，查清設計、製造、管理等方面的源頭性問題，依照法律法規嚴肅追究直接責任者和有關領導的責任，並要接受羣眾監督和社會監督，給人民羣眾一個真誠、負責任的交代。

按照中央領導同志的重要指示精神和《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等有關法律法規規定，7月25日，國務院批准成立了國務院“7?23”甬温線特別重大鐵路交通事故調查組(以下簡稱事故調查組)；8月10日，根據調查工作需要，國務院第167次常務會議決定對事故調查組進行充實、加強。事故調查組由國家安全監管總局局長任組長，國家安全監管總局、監察部、工業和信息化部、電監會、全國總工會、浙江省人民政府各1名負責同志和3位曾擔任過國家有關部門(單位)或地方政府主要負責人且熟悉鐵路工作的老同志任副組長。事故調查組下設技術組、管理組、綜合組。同時，聘請了12名鐵路運輸、電力、電氣、自動化、通信、信號、安全管理、建築等專業領域的專家組成專家組(其中有全國人大代表2名、全國政協委員1名、“兩院”院士2名)。邀請最高人民檢察院派員參加了事故調查工作。

事故調查組通過科學嚴謹、依法依規、實事求是、周密細緻的現場勘察、檢驗測試、技術鑑定、調查取證、綜合分析和專家論證，查明瞭事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員及責任單位的處理建議和事故防範及整改措施建議。現將有關情況報告如下：

一、基本情況

(一)事故線路情況。

甬温線北起浙江省寧波市，南至温州市，全長282.38公里，為雙線電氣化鐵路(由沿海鐵路浙江有限公司負責建設，委託上海鐵路局運營管理)。2005年3月10日，國家發展和改革委員會批准甬温鐵路可行性研究報告，其中旅客列車速度目標值200公里/小時；2005年8月，浙江省和鐵道部批覆初步設計，其中旅客列車速度目標值為200公里/小時，預留進一步提速條件；2008年11月，鐵道部鑑定中心印發了《關於甬温、温福等運行時速250km/h鐵路的客車到發線和無縫線路等問題的覆函》，將開通運行速度提升為250公里/小時。該條鐵路於2006年2月28日開工建設，2009年9月28日投入使用，較批准工期提前4個月。事故發生地點位於甬温線永嘉站至温州南站間下行線583公里831米處(甌江特大橋上)。該區段5.8‰下坡，曲線半徑4500米，超高110毫米，跨區間無縫線路，60千克/米鋼軌，ⅲ型混凝土軌枕。橋面距地面高度為17.4米。事故發生後對事故地段前後的線路檢查測量結果合格。

(二)事故列車及司機情況。 1.d3115次列車及司機。d3115次列車型號為crh1-046b，編組16輛，總長426.3米；配屬上海鐵路局上海動車客車段，自杭州站開往福州南站。列車定員1299人，事故發生時乘坐旅客1072人。7月22日23時4分至23日1時30分在杭州動車運用所進行庫內檢修作業，各項技術參數及車輛狀況均正常。d3115次列車司機何櫪，南昌鐵路局福州機務段職工，承擔d3115次寧波東站至福州南站的值乘任務。2010年2月25日經鐵道部培訓考試合格取得動車駕駛證。上車前按規定進行了待乘休息，出勤手續辦理合格，酒精檢測合格。經調查認定，司機在永嘉站至温州南站間的作業符合相關作業標準。2.d301次列車及司機。d301次列車型號為crh2-139e，編組16輛，總長401.4米；配屬北京鐵路局北京動車客車段，自北京南站開往福州站。列車定員810人，事故發生時乘坐旅客558人。7月23日0時20分至2時10分在北京南動車運用所進行庫內檢修作業，各項技術參數及車輛狀況均正常。d301次列車司機潘一恆，南昌鐵路局福州機務段職工，承擔d301次寧波東站至福州站的值乘任務，已在事故中殉職。2009年6月23日經鐵道部培訓考試合格取得動車駕駛證。上車前按規定進行了待乘休息，出勤手續辦理合格，酒精檢測合格。經調查認定，司機在永嘉站至温州南站間的作業符合相關作業標準。(三)事故相關設備情況。1.中國列車控制系統(ctcs)。車站列控中心、軌道電路、列車超速防護系統等構成了ctcs。ctcs根據功能要求和配置應用等級分為0～4級(其中ctcs－2級應用於200～250公里/小時提速幹線和高速鐵路上，甬温線即採用該級系統)。ctcs－2級分兩個子系統，即地面子系統和車載子系統。地面子系統由車站列控中心、軌道電路等設備組成。車載子系統由列車超速防護系統等設備組成。2.温州南站列控中心設備。温州南站採用的列控中心設備產品型號為lkd2-t1，由北京全路通信信號研究設計院有限公司研發設計，上海鐵路通信有限公司生產，具有軌道電路編碼、區間信號機點燈控制、確定行車許可等功能。3.甬温線軌道電路。甬温線採用zpw-2000a無絕緣軌道電路實現列車佔用及完整性檢查，並連續向列車傳送行車許可等信息。事故發生在標號為5829g的軌道上，軌道全長1500米，5829g軌道電路分為5829ag和5829bg兩段。事故調查組檢驗測定，因雷擊致使温州南站軌道電路4個發送盒(5829ag備、5808ag主、5808ag備、s1lqbg備)、2個接收盒(5845ag、s1lqg)、1個衰耗器(s1lqg)損壞，造成軌道電路與列控中心信號傳輸的can總線阻抗下降，導致5829ag軌道電路發送器與列控中心通信故障。4.列車超速防護系統(atp)。d3115次、d301次列車均安裝有atp。atp根據地面設備提供的信號信息控制列車運行。當因軌道電路故障等原因，atp接收不到信號或接收到非正常的檢測信號時，atp將採取自動制動措施控制列車停車。列車停車後如需繼續前行，需要等待2分鐘後將atp從完全監控模式轉為目視行車模式，以低於20公里/小時的速度前進。目視行車模式期間，如接收到正常信號，atp將自動轉為完全監控模式。5.列車通信設備。列車司機與列車調度員、車站值班員之間的呼叫使用鐵路移動通信系統(簡稱gsm-r)，其終端設備包括機車綜合無線通信設備和手持終端，兩種設備使用同一頻段。

(四)事故地區氣象情況。

根據事故調查組委託國家電網公司雷電監測與防護實驗室利用中國電網雷電監測網對事故所在區域雷擊數據進行的統計分析，7月23日19時27分至19時34分温州南站信號設備相繼出現故障時，温州南站至永嘉站、温州南站至甌海站鐵路沿線走廊內的雷電活動異常強烈，雷擊地閃次數超過340次，每次雷擊包含多次回擊過程，雷電流幅值超過100千安的雷擊共出現11次。8月29日至9月2日，事故調查組又委託中國氣象局組成氣象專家組，依據中國氣象局雷電監測系統確認了上述温州南站雷電活動及雷擊設備情況。(五)事故地段治安情況。

經過公安機關現場勘查和調查，事故現場未發現人為破壞鐵路線路、通信信號、牽引供電等設備設施的痕跡；温州南站行車室、通信信號機械室等行車要害部門治安未見異常；事故發生前動車組列車車廂內治安秩序良好。因此，排除了人為破壞和線路治安因素。(六)事故相關單位情況。

1.列控中心設備研發、生產單位情況。篇2：7.23動車事故調查報告 7.23動車特別重大事故調查處理報告（下載）温家寶主持召開國務院常務會議 聽取“7-23”甬温線特別重大鐵路交通事故調查情況彙報

國務院總理温家寶28日主持召開國務院常務會議，聽取“7-23”甬温線特別重大鐵路交通事故調查情況彙報。

會議指出，“7-23”甬温線特別重大鐵路交通事故發生後，國務院隨即成立了事故調查組，此後又根據工作需要對事故調查組進行了充實加強，調整了人員結構，完善了調查制度。國務院對事故調查工作提出明確要求：不僅要查清直接原因，還要追根溯源，查清設計、製造、管理等方面的源頭性問題，給人民羣眾一個真誠、負責任的交代。

調整充實後的國務院事故調查組由有關部門單位和地方的負責人組成，聘請了鐵路運輸、電力、電氣、自動化、通信、信號、安全管理、建築等領域專家，邀請了最高人民檢察院派員參加。幾個月來，調查組按照科學嚴謹、依法依規和實事求是的原則，認真開展現場勘查、檢驗測試、技術鑑定、調查取證、綜合分析和專家論證，查明瞭事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任。

經調查認定，“7-23”甬温線特別重大鐵路交通事故是一起因列控中心設備存在嚴重設計缺陷、上道使用審查把關不嚴、雷擊導致設備故障後應急處置不力等因素造成的責任事故。事故發生的原因是：通信信號集團公司所屬通信信號研究設計院在lkd2—t1型列控中心設備研發中管理混亂，通信信號集團公司作為甬温線通信信號集成總承包商履行職責不力，致使為甬温線温州南站提供的設備存在嚴重設計缺陷和重大安全隱患。鐵道部在lkd2—t1型列控中心設備招投標、技術審查、上道使用等方面違規操作、把關不嚴，致使其上道使用。雷擊導致列控中心設備和軌道電路發生故障，錯誤地控制信號顯示，使行車處於不安全狀態。上海鐵路局相關作業人員安全意識不強，在設備故障發生後，未認真正確地履行職責，故障處置工作不得力，未能起到可能避免事故發生或減輕事故損失的作用。在事故搶險救援過程中，鐵道部和上海鐵路局存在處置不當、信息發佈不及時、對社會關切迴應不準確等問題，在社會上造成不良影響。

會議同意事故調查組給予鐵道部、通信信號集團公司、通信信號研究設計院、上海鐵路局等單位54名責任人員黨紀政紀處分的處理意見。其中，鐵道部原部長劉志軍、原副總工程師兼運輸局局長張曙光對事故發生負有主要領導責任，因涉嫌嚴重違紀違法問題，另案一併處理；通信信號集團公司總經理、通信信號股份有限公司董事長馬騁對事故發生負有主要領導責任，鑑於已因病去世，不再追究責任。鐵道部副部長陸東福對事故發生負有重要領導責任，給予記過處分；給予鐵道部總工程師何華武記過處分；給予鐵道部運輸局原副局長兼客運專線技術部主任、現任科技司司長、黨總支書記季學勝撤職、撤銷黨內職務處分；給予鐵道部運輸局原副局長兼基礎部主任、現任廣州鐵路集團公司董事長、黨委書記徐嘯明撤職、撤銷黨內職務處分；給予鐵道部科技司原司長、現任安全總監兼副總工程師耿志修降級、黨

內嚴重警告處分；給予通信信號集團公司副總經理、黨委常委繆偉忠撤職、撤銷黨內職務處分；給予通信信號研究設計院董事長、黨委副書記張海豐撤職、撤銷黨內職務處分；給予上海鐵路局原局長、黨委副書記龍京撤職、撤銷黨內職務處分；給予上海鐵路局原黨委書記李嘉撤銷黨內職務處分。對其他責任人員，根據其應承擔的責任給予相應黨紀政紀處分。

對於相關責任人員是否涉嫌犯罪問題，司法機關正在依法獨立開展調查。

會議決定，責成鐵道部和鐵道部部長盛光祖分別向國務院作出深刻檢查。

會議決定，責成國務院國資委對通信信號集團公司、通信信號股份有限公司及下屬通信信號研究設計院依法進行整頓，重新組建通信信號研究設計院列控所。會議要求，鐵道部、相關鐵路運輸企業和設備研發生產企業要深刻吸取事故教訓，按照調查組針對事故暴露問題提出的整改意見，結合前一段鐵路安全大檢查的情況，進一步做好整改工作，切實加強安全質量管理，全面提高鐵路特別是高速鐵路建設、運營安全管理水平。“7·23”甬温線特別重大鐵路交通事故調查報告

國務院“7·23”甬温線特別重大鐵路交通事故調查組

二〇一一年十二月二十五日 目 錄

一、基本情況 (一)事故線路情況(二)事故列車及司機情況(三)事故相關設備情況(四)事故地區氣象情況(五)事故地段治安情況(六)事故相關單位情況(七)lkd2-t1型列控中心設備研發、上道情況

二、事故發生經過

三、事故應急處置情況

四、事故原因和性質 (一)事故原因(二)事故性質(三)事故暴露出各有關方面的主要問題

五、對事故有關責任人員和責任單位的處理建議 (一)建議免於追究責任人員(二)建議給予黨紀、政紀處分人員(三)建議責成相關單位和主要負責人作出深刻檢查(四)建議對lkd2－t1型列控中心設備研發單位依法進行整頓(五)建議對相關單位和人員進行行政處罰

六、事故防範和整改措施建議 (一)深入貫徹落實科學發展觀，牢固樹立以人為本、安全發展的理念(二)切實加強高鐵技術設備製造企業研發工作的管理(三)切實健全完善高鐵安全運行的規章制度和標準(四)切實強化高鐵技術設備研發管理(五)切實嚴把高鐵技術設備安全准入關(六)切實強化高鐵運輸安全管理和職工教育培訓(七)切實加強鐵路安全生產應急管理(八)切實加強高鐵規劃佈局和統籌發展工作 “7·23”甬温線特別重大鐵路交通事故調查報告 2011年7月23日20時30分05秒，甬温線浙江省温州市境內，由北京南站開往福州站的d301次列車與杭州站開往福州南站的d3115次列車發生動車組列車追尾事故，造成 40人死亡、172人受傷，中斷行車32小時35分，直接經濟損失19371.65萬元。事故發生後，黨中央、國務院高度重視，胡錦濤總書記、温家寶總理等中央領導同志分別作出重要指示，要求務必把救人放在第一位，全力以赴組織好搶險救援工作，同時要儘快查明事故原因，做好善後處理等工作。受胡錦濤總書記、温家寶總理委派，張德江副總理於7月24日上午率有關方面負責人緊急趕赴事故現場，指導搶險救援、傷員救治、善後處理和事故調查工作，對相關工作作出全面部署，強調一定要堅決按照胡錦濤總書記、温家寶總理的重要指示要求，把救人放在第一位，全力以赴組織好搶險救援工作；要以嚴肅認真、實事求是、科學嚴謹的態度，全面展開事故調查工作，查明事故原因，總結事故教訓，依法依規嚴肅處理相關責任人員。7月28日，温家寶總理親臨浙江省温州市，查看事故現場，悼念遇難者，親切慰問遇難者家屬和受傷人員，回答了中外記者提問，對事故調查工作提出了明確要求，強調要通過現場勘察、技術鑑定、調查取證、綜合分析和專家論證等，得出一個實事求是、經得起歷史檢驗的結論。7月27日和8月10日，温家寶總理先後主持召開國務院第165次、第167次常務會議，專題研究事故調查處理和鐵路安全工作，對事故調查工作進一步提出明確要求，強調要按照科學、嚴謹、依法和實事求是的原則，不僅要查清直接原因，還要追根溯源，查清設計、製造、管理等方面的源頭性問題，依照法律法規嚴肅追究直接責任者和有關領導的責任，並要接受羣眾監督和社會監督，給人民羣眾一個真誠、負責任的交代。

按照中央領導同志的重要指示精神和《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等有關法律法規規定，7月25日，國務院批准成立了國務院“7·23”甬温線特別重大鐵路交通事故調查組(以下簡稱事故調查組)；8月10日，根據調查工作需要，國務院第167次常務會議決定對事故調查組進行充實、加強。事故調查組由國家安全監管總局局長任組長，國家安全監管總局、監察部、工業和信息化部、電監會、全國總工會、浙江省人民政府各1名負責同志和3位曾擔任過國家有關部門(單位)或地方政府主要負責人且熟悉鐵路工作的老同志任副組長。事故調查組下設技術組、管理組、綜合組。同時，聘請了12名鐵路運輸、電力、電氣、自動化、通信、信號、安全管理、建築等專業領域的專家組成專家組(其中有全國人大代表2名、全國政協委員1名、“兩院”院士2名)。邀請最高人民檢察院派員 參加了事故調查工作。

事故調查組通過科學嚴謹、依法依規、實事求是、周密細緻的現場勘察、檢驗測試、技術鑑定、調查取證、綜合分析和專家論證，查明瞭事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員及責任單位的處

理建議和事故防範及整改措施建議。現將有關情況報告如下：

一、基本情況

(一)事故線路情況。

甬温線北起浙江省寧波市，南至温州市，全長282.38公里，為雙線電氣化鐵路(由沿海鐵路浙江有限公司負責建設，委託上海鐵路局運營管理)。2005年3月10日，國家發展和改革委員會批准甬温鐵路可行性研究報告，其中旅客列車速度目標值200公里/小時；2005年8月，浙江省和鐵道部批覆初步設計，其中旅客列車速度目標值為200公里/小時，預留進一步提速條件；2008年11月，鐵道部鑑定中心印發了《關於甬温、温福等運行時速250km/h 鐵路的客車到發線和無縫線路等問題的覆函》，將開通運行速度提升為250公里/小時。該條鐵路於2006年2月28日開工建設，2009年9月28日投入使用，較批准工期提前4個月。

事故發生地點位於甬温線永嘉站至温州南站間下行線583公里831米處(甌江特大橋上)。該區段5.8‰下坡，曲線半徑4500米，超高110毫米，跨區間無縫線路，60千克/米鋼軌，ⅲ型混凝土軌枕。橋面距地面高度為17.4米。事故發生後對事故地段前後的線路檢查測量結果合格。(二)事故列車及司機情況。1.d3115次列車及司機。d3115次列車型號為crh1-046b，編組16輛，總長426.3米；配屬上海鐵路局上海動車客車段，自杭州站開往福州南站。列車定員1299人，事故發生時乘坐旅客1072人。7月22日23時4分至23日1時30分在杭州動車運用所進行庫內檢修作業，各項技術參數及車輛狀況均正常。d3115次列車司機何櫪，南昌鐵路局福州機務段職工，承擔d3115次寧波東站至福州南站的值乘任務。2010年2月25日經鐵道部培訓考試合格取得動車駕駛證。上車前按規定進行了待乘休息，出勤手續辦理合格，酒精檢測合格。經調查認定，司機在永嘉站至温州南站間的作業符合相關作業標準。2.d301次列車及司機。d301次列車型號為crh2-139e，編組16輛，總長401.4米；配屬北京鐵路局北京動車客車段，自北京南站開往福州站。列車定員810人，事故發生時乘坐旅客558人。7月23日0時20分至2時10分在北京南動車運用所進行庫內檢修作業，各項技術參數及車輛狀況均正常。d301次列車司機潘一恆，南昌鐵路局福州機務段職工，承擔d301次寧波東站至福州站的值乘任務，已在事故中殉職。2009年6月23日經鐵道部培訓考試合格取得動車駕駛證。上車前按規定進行了待乘休息，出勤手續辦理合格，酒精檢測合格。經調查認定，司機在永嘉站至温州南站間的作業符合相關作業標準。(三)事故相關設備情況。1.中國列車控制系統(ctcs)。車站列控中心、軌道電路、列車超速防護系統等構成了ctcs。ctcs根據功能要求和配置應用等級分為0～4級(其中ctcs－2級應用於200～250公里/小時提速幹線和高速鐵路上，甬温線即採用該級系統)。ctcs－2級分兩個子系統，即地面子系統和車載子系統。地面子系統由車站列控中心、軌道電路等設備組成。車載子系統由列車超速防護系統等設備組成。篇3：浮動車法調查報告

“浮動車法調查交通量”實驗報告

專 業 交 通 工 程 班 級 07級2班 姓 名 裴 永 明 學 號 070240221 指導教師 趙 鵬 燕 2010年5月5日

實驗目的： 1.通過實驗，加深對交通量和區間車速的概念和浮動車法觀測路段車流量的原理等專業內容的理解。

2.通過實驗，掌握浮動車路段車流量觀測的方法和實驗方案的設計 調查方法：

浮動車法（floating car method），這種方法是英國道路研究試驗所的 wardrop 和 charlesworth 於 1954年提出的。它可以同時獲得某一路段的交通量、行駛時間和行駛車速等數據，是一種綜合調查技術。調查時需要一輛測試車，應儘量避免使用警車等有特殊標誌的車輛。調查時，一名調查人員（除駕駛員外）記錄對向開來的車輛數量 ,另一名調查員記錄與測試車同向行駛的車輛中，被測試車超越的車輛和超越測試車的車輛數，另外一人報告和記錄時間以及停始時間。行駛距離應可以從里程錶讀取。調查過程中，測試車一般需要沿調查路線往返行駛12～16次。本次調查性質屬認識調查，往返次數定為6次。調查數據計算： 調查數據計算

1.測定方向上的交通量 qc : qc=(xa+yc)/(ta+tc)(輛/min)式中： qc---路段待測方向上的交通量（單向），輛/min;xa---測試車逆測定方向行駛時，朝測試車對向行駛（順測試方向）的來車數，輛； yc---測試車在待定方向行駛時，超越測試車的車輛數減去被測試車超越的車輛數（相對測試車順測定方向上的交通量），輛； ta---測試車與測定車流方向反向行駛時的行駛時間，min;tc---測試車順待測定車流方向行駛時的行駛時間，min。2.平均行程時間 tc : tc=tc-(yc/qc)(min)式中：tc---測定路段的平均行程時間，min。3.平均車速 vc : vc=(l/tc)×60(km/h)式中：vc---觀測路段的平均車速（單向），km/h；l---觀測路段的長度，km。利用以上公式進行計算時，式中所用各數值（xa,yc,ta,tc等）一般都取用其算術平均值來進行計算。

浮動車法調查計算表（表2）

（1）向東行情況計算 q東=(x西+y東)/(t西+t東)=（45.0+1.33）/（2.45+2.38）=9.59（輛/min）=575(輛/h)t東=t東-(y東/q東)=2.45-(1.33/9.59)=2.31(min)v東=(l/t東)×60=(1.8/2.31)×60=46.7(km/h)（2）向西行情況計算 q西=(x東+y西)/(t東+t西)=（45.0+0.66）/（2.45+2.38）=9.45（輛/min）=567(輛/h)t西=t西-(y西/q西)=2.38-(0.66/9.45)=2.31(min)v西=(l/t西)×60=(1.8/2.31)×60=46.7(km/h)注意事項： 1.行程時間，在記錄時以分、秒計，在公式計算中，秒應以分的百分數計，便於直接計算。

2.浮動車法調查延續的時間較長，為真實反映情況，應注意路段和行程時間不能太長，儘可能分段在較短時間內完成。 3.浮動車法觀測到（經計算獲得）的交通量是一個平均值（以平均值計算時），是表明在整個觀測時段內的平均值，而由每一次觀測所的數據計算的交通量才是該時段的佳通量。篇4：浮動車法調查報告

“浮動車法調查交通量”實驗報告

實驗目的： 1.通過實驗，加深對交通量和區間車速的概念和浮動車法觀測路段車流量的原理等專業內容的理解。2.通過實驗，掌握浮動車路段車流量觀測的方法和實驗方案的設計。調查方法：

浮動車法（floating car method），這種方法是英國道路研究試驗所的 wardrop 和 charlesworth 於 1954年提出的。它可以同時獲得某一路段的交通量、行駛時間和行駛車速等數據，是一種綜合調查技術。調查時需要一輛測試車，應儘量避免使用警車等有特殊標誌的車輛。調查時，一名調查人員（除駕駛員外）記錄對向開來的車輛數量 ,一名調查員記錄與測試車同向行駛的車輛中被測試車超越的車輛，一名調查員記錄超越測試車的車輛數，另外一人報告和記錄時間以及停始時間。行駛距離應可以從里程錶讀取。

本次調查性質屬認識調查，往返次數定為 1 次。本次調查距離為6公里來回。

浮動車法調查記錄表

地點：南環 天氣：晴朗 日期：2015年5月27日 星期三下午

調查數據計算

1.測定方向上的交通量 qc : qc=(xa+yc)/(ta+tc)(輛/min)式中： qc---路段待測方向上的交通量（單向），輛/min;xa---測試車沿測定方向行駛時，朝測試車對向行駛（順測試方向）的來車數，輛； yc---測試車在待定方向行駛時，超越測試車的車輛數減去被測試車超越的車輛數（相對測試車順測定方向上的交通量），輛； ta---測試車與測定車流方向反向行駛時的行駛時間，min;tc---測試車順待測定車流方向行駛時的行駛時間，min。2.平均行程時間 tc : tc=tc-(yc/qc)(min)式中：tc---測定路段的平均行程時間，min。3.平均車速 vc : vc=(l/tc)×60(km/h)式中：vc---觀測路段的平均車速（單向），km/h；l---觀測路段的長度，km。利用以上公式進行計算時，式中所用各數值（xa,yc,ta,tc等）一般都取用其算術平均值來進行計算。

注意事項： 1.行程時間，在記錄時以分、秒計，在公式計算中，秒應以分的百分數計，便於直接計算。

2.浮動車法調查延續的時間較長，為真實反映情況，應注意路段和行程時間不能太長，儘可能分段在較短時間內完成。 3.浮動車法觀測到（經計算獲得）的交通量是一個平均值（以平均值計算時），是表明在整個觀測時段內的平均值，而由每一次觀測所的數據計算的交通量才是該時段的佳通量。

動車事故調查報告全文 篇六

關於動車事故的調查報告

事故發生的原因分析

信號設備在設計上存在嚴重缺陷，信號設備故障後，電務值班人員沒有意識到信號可能錯誤顯示，安全意識敏感性不強。值班人員對新設備關鍵部位性能不瞭解，沒能及時有效發現和處置設備問題，暴露出鐵路部門對職工的教育培訓不到位。現場作業控制不力，值班人員未按有關規定進行故障處理，沒能有效防止事故的發生；事故反映出的設備質量、人員素質、現場控制等問題，説明鐵路部門的安全基礎還比較薄弱，這些問題反映出鐵路部門的安全管理不到位。事故防範和整改措施建議近年來，在黨中央、國務院的堅強領導下，我國抓住歷史機遇，制定了《中長期鐵路網規劃》，加強了高速鐵路(以下簡稱高鐵)建設工作。通過多年自身積累和引進消化吸收再創新，在較短的時間內形成了具有自主知識產權的高鐵技術體系，帶動了高鐵裝備製造產業鏈的技術升級，在有力地拉動了內需，促進了經濟社會又好又快發展的同時，改善了人民羣眾的出行條件，方便了人們的工作、生產、生活。但該起事故的發生，也暴露出一些突出問題。為深刻吸取事故教訓，舉一反三，進一步強化高鐵技術設備研發、審查、許可和高鐵建設、運營、管理等各環節的安全質量管理，促進高鐵的安全健康快速發展，提出如下措施建議：鐵道部、通號集團和上海鐵路局要牢固樹立並落實科學發展觀、安全發展理念和正確的政業績觀，堅持“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，從全局和戰略的高度，充分認識加強高鐵安全生產工作的極端重要性，正確處理安全與發展、安全與速度、安全與效率、安全與效益的關係，在充分認識發展高鐵對國民經濟和社會發展的重要意義，鞏固高鐵發展取得的重大進展的同時，始終堅持把安全放在第一的位置、始終把握安全這一發展前提、始終注重安全條件和保障，在運輸效率與安全生產發生矛盾時堅決把安全放在首位，絕不能追求不切實際的過高發展目標，絕不能重速度而輕質量輕安全，絕不能以犧牲安全為代價謀求高鐵發展。要強化關鍵技術設備的全過程安全質量管理，嚴把設計質量、技術審查、安全評審、檢測試驗、試用試營、行政許可等關口，確保技術設備安全可靠；要實時監控高鐵技術設備和信息系統的運行狀態，建立安全運行保障系統；要按客觀規律辦事，科學規劃並嚴格落實高鐵建設投資規模和建設工期，堅決從源頭上防止高鐵建設項目趕進度、搶工期的傾向；要合理確定高鐵等級、速度目標值等，完善安全標準，嚴禁超設計隨意提速；要全面加強高鐵建設、運營等全過程的安全管理與監督，層層建立健全並落實安全生產責任制，強化基層基礎特別是現場的安全管理、作業管理，強化規章、制度、標準的執行，在不斷提高安(一)深入貫徹落實科學發展觀，牢固樹立以人為本、安全發展的理念。

全技術水平、安全生產條件、安全保障能力的前提下，全面提高安全管理水平；要制

定完善高鐵技術和產業政策，強化支撐、約束與保障，充分發揮高鐵產業鏈長、效益

趨動力強的優勢，有序推動高鐵科學發展、安全發展和可持續發展。通號集團等研發單位要高度重視高鐵技術設備研發工作，嚴格遵循“故障導向安全”的原則開展研發工作。要對列車控制系統危及安全問題進行深入研究，力求取得突破

性進展，為鐵路運輸安全提供技術保障；要嚴格按照有關規定進行項目立項、策劃、分析、研究和變更風險、機會管理以及項目結題評審、成果轉化等各項工作；要始終

堅持“安全第一”的理念，對鐵路信號產品的研發要嚴格按照《鐵路技術管理規程》

涉及行車安全的鐵路信號系統設計必須滿足“故障導向安全”的要求，建立健全技術

設計規範，完善規範系統設計流程，周密考慮系統邏輯關係；要嚴格按照設計技術規

範和程序辦法，認真精細地組織設計尤其是頂層設計，嚴禁違規和違反程序操作，並

切實加強單位內部設計審查把關工作，加大系統安全風險分析，全面進行故障模擬試

驗；要嚴格測試把關工作，搞好單元測試、專業測試、集成測試、第三方測試，在整

個功能測試中不僅要測試其技術功能，更要測試安全保障功能，尤其要測試故障後是

否能夠導向安全，達不到這一根本要求的，一律不能通過，經整改完善提升後要再予

測試，直至過關；要構建產品研發工作體系，健全研發組織機構，明確研發部門、人

員崗位職責，提高研發人員的素質，尤其要特別嚴肅認真地進行研發工作，實行全方

位、全過程、全員化的安全質量管理，切實做到產品設計、研發、生產、測試、檢驗、調試等過程嚴謹，審查和測試調試精心嚴密，缺陷和安全隱患解決及時到位，產品技

術性能安全可靠；要規範和嚴格產品研發文檔管理，做到資料全、數據實、管理嚴、查閲便；要嚴格執行國家及有關部門關於軟件產品登記管理制度的相關規定，切實加

強對產品研發的組織領導，建立健全院長(總經理)領導下的總工程師負責制，層層嚴

格落實安全質量責任制。(二)切實加強高鐵技術設備製造企業研發工作的管理。

(三)切實健全完善高鐵安全運行的規章制度和標準。

鐵道部和上海鐵路局乃至全系統從上到下要下大氣力堵塞漏洞，切實加強高鐵規章、制度、標準建設。要全面總結技術引進、消化吸收再創新工作，依託高鐵運營實踐，系統梳理、儘快建立健全完善的高鐵技術標準體系、裝備標準體系、管理標準體系和

各項規章、制度體系，尤其要認真研究制定提出新技術、新產品、新設備、新系統的技術標準和各項規章、制度；要認真把握高鐵建設和運營中的客觀規律，吸取事故教

訓，總結成功做法和經驗，並將其提煉上升固化為規章、制度、標準並嚴格遵循，確

保在設備安全性能得到充分檢驗驗證前，適當提高安全宂餘度；要通過努力，儘快建

立起一套適合現場實際需要、針對性和可操作性強、簡明適用的各級各崗位作業規範，實現全面覆蓋、不留缺項、不留死角，並要針對新情況、新變化、新條件、新要求，不斷加以改進、完善、創新和提升，使之更加全面、嚴謹、嚴格，堵塞各種漏洞；要

進一步梳理、修訂《鐵路技術管理規程》、《鐵路運輸調度規則》、《鐵路客運專線

技術管理辦法(試行)》、《高速鐵路調度暫行規則》等基礎性規章及一系列涉及行車

組織的電報、紀要、文件，統籌解決高鐵和既有線路規章、制度交叉混用和相關技術

標準規範不一致等問題，特別是要制定更加有針對性的防範事故的制度和措施，提出

更加嚴格的要求，提醒並強制要求相關管理者和崗位操作人員保持高度的警覺，全面

準確地分析研判故障及其後果，採取更加及時有效的處置措施；要針對各個作業和監

督管理環節尤其是薄弱環節，加快規章、制度、標準建設步伐，真正做到用其管人、管事、約為。

(四)切實強化高鐵技術設備研發管理。鐵道部要不斷適應信息化條件下高新技術、裝備在高鐵應用的系統性、複雜性、特殊

性的要求，會同有關部門，在建立完善、科學、持續、開放的高鐵技術自主創新系統，集結和整合相關資源，集中力量大力開展高鐵安全基礎理論研究、重大安全科研項目

攻關、推廣先進適用技術的基礎上，大力加強對高鐵技術設備研發的監督管理。要建

立健全並嚴格執行高鐵技術設備研發、生產、檢驗、測試、調試、試用、許可等方面的規章、制度、標準，對每個環節和程序的把關工作都作出明確、嚴格、具體的規定，確保做到每個環節、每道程序都有章可循、有制可依、有標可對，並確保照章辦事、依標進行、依制操作；要嚴格技術審查環節的管理，技術審查中不僅要審查產品設備

本身的質量、性能是否滿足要求，研發程序是否符合規定，還要審查研發單位設計研

發力量和條件、專業生產設備，更要嚴格審查其安全性能是否可靠，以及是否有完善的產品質量責任體系、安全責任體系、相關保證體系和與高鐵技術設備研發工作相適

應的整體管理水平；要切實落實監管責任，採取有效措施，加強對高鐵技術設備研發

工作的指導、管理與監督；要規範評優行為，嚴格評優條件和程序，不經試用檢驗證

明無缺陷、無安全隱患的技術設備，一律不許參加評優活動，更不許評為優秀產品。鐵道部要會同有關部門進一步嚴格規範高鐵技術設備的安全准入條件和程序，切實加

強高鐵技術設備許可准入管理。要在建立健全各項規章、制度、標準的基礎上，大力

加強高鐵技術設備上道使用前的全過程監管，確保高鐵技術設備在上道使用前嚴格按

規定和程序認真把關；要嚴格執行高鐵技術設備生產的安全許可制度，全面提高高鐵

技術設備質量，凡涉及高鐵列車運行安全的技術設備特別是新技術、新設備、新產品、新系統均應通過充分的檢驗測試和試運行考驗再正式推廣使用；要積極開展高鐵技術

設備專業測試和第三方認證、評估工作，依法建立第三方認證和評估機構並規範管理，儘快形成高鐵安全專業檢測、第三方檢測檢驗與評估機制、設計質量問責糾錯機制和

問題產品召回機制；要建立完善專家組工作制度和機制，加強和改進專家技術評審、測試、檢驗等工作，切實發揮專家對高鐵技術設備的技術專家把關作用；要進一步研

究高鐵建設項目系統性安全評價方法，完善評價體系，對已經批准的高鐵項目，在工

程可行性研究報告完成後，應進行全面系統的安全預評價，並在建設項目初步設計階

段，保證按照安全預評價提出的要求做好安全設施的設計，並在安全設施設計通過審(五)切實嚴把高鐵技術設備安全准入關。

查後再開工建設；要嚴格高鐵技術設備和建設項目安全評價和驗收工作，按照有關規

定組織好安全預評價、靜態驗收、動態驗收、綜合驗收；要加強招投標管理，規範並

大力加強鐵路建設市場管理，健全完善符合市場規律的鐵路產品准入機制、設備物資

採購機制、平等競爭機制，嚴格合同管理。

(六)切實強化高鐵運輸安全管理和職工教育培訓。鐵道部和上海鐵路局乃至全系統要認真貫徹落實黨的安全生產方針政策、國家安全生

產法律法規和《國務院關於進一步加強企業安全生產工作的通知》(國發〔2010〕23

號)、《國務院關於堅持科學發展安全發展促進安全生產形勢持續穩定好轉的意見》

(國發〔2011〕40號)以及國務院第167次常務會議精神，從鐵路尤其是高鐵運輸安全

這個複雜的系統工程實際出發，運用好國務院組織的高鐵安全大檢查成果，在高度重

視高鐵技術保障體系建設的同時，切實強化高鐵運營中的安全管理。要科學規範地設

置內部機構和界定職能，解決內部機構不規範、職能交叉錯亂、權責不

一、協調不力

等問題；要堅持依法行政，採取有力措施，有效防止行政不作為、行政亂作為，做到

不越位、不缺位、不錯位，確保政府部門法定監管職能落實、工作到位；要健全完善

高鐵建設、運營和管理的安全生產責任體系，根據機構設置職責規定，全面明確決策

層、管理層、作業層每個崗位的安全職責，完善責任追究和考核獎懲制度，形成完善的“誰主管、誰負責”的安全生產責任體系，全面落實安全生產責任制；要在健全完

善運輸管理規章、制度，切實增強針對性、約束性、有效性和可操作性的同時，強化

規章、制度執行力，保證規章、制度的執行效果；要加強對職工的安全教育與培訓，增強目的性、針對性、實效性，尤其要針對高鐵技術設備特別是新技術、新設備、新

產品、新系統和信息化特點，強化各級安全教育培訓工作，紮實提高各級管理者和崗

位操作人員的安全意識，牢固樹立“安全第一”的思想，保持高度的安全警覺，並不

斷提高安全技能、水平，尤其是應急處置能力；要強化對關鍵崗位人員履職方面的管

理和監督檢查，重點加強對車站值班人員、電務人員、調度人員、工務人員等規章遵

守、程序履行、標準執行情況的監督檢查，將崗位責任制落實到作業現場、落實到每一個環節、落實到每一個崗位，使每一個崗位人員都能嚴格執行作業規章標準程序，及時、準確地處理臨時發生的各種問題；要高度重視列車運行中出現的非正常情況，嚴格做到不查清原因不放行、故障不消除不放行、安全無保障不放行，確保高鐵運輸

安全萬無一失；要強化日常安全檢查和隱患排查治理，對發現的問題和隱患要系統梳

理、深入分析，有針對性地採取措施，及時加以整改；要在高鐵快速發展的過程中，強化精細管理，細化工作措施，制定非正常情況下行車組織方案，不斷強化行車安全

管控，夯實安全生產基層基礎工作，強化人機管理的結合；高度重視鐵路自動化、信

息化過程中積累起來的各種自動控制系統、信息系統的集成和一體化，不斷提高一體

化水平，不斷提高安全標準，不斷改善安全條件，提升安全保障能力；要加強高鐵通

訊設施、設備建設和使用管理，強化通訊技術措施，保障高鐵通訊特別是在惡劣天氣

條件下通訊暢通；要高度重視鐵路職工隊伍建設，大力加強思想政治工作和精神文明

建設，大力加強技術業務建設，大力加強作風(紀律)建設，儘快培養一支具有高度政

治責任感和熟練掌握專業技能的職工隊伍，尤其是培養一大批高層次管理人員和高技

能操作人員，適應鐵路事業發展的需要。同時，要調動職工的積極性，穩定好職工隊

伍。

(七)切實加強鐵路安全生產應急管理。

鐵道部和上海鐵路局乃至全系統要認真貫徹執行《突發事件應對法》、《安全生產法》

和有關安全生產應急預案，全面加強鐵路安全生產應急管理。要進一步修訂並建立健

全各級各類事故應急預案，充實涉及高鐵事故應急救援方面的內容，強化以人為本理

念，進一步明確設備故障的等級、嚴重程度、響應程序、責任分工等，完善並嚴格執

行非正常情況下的應急措施、行車組織辦法和工作流程，尤其要處理好事故搶險救援

與停車時間的關係，切實把減少人員傷亡放在首要位置，不能過多強調縮短停車時間；

要堅持經常組織各類有針對性的單項、多項和綜合性應急演練，真正起到教育職工、告知公眾、鍛鍊隊伍、整合機制、完善預案、提高能力的作用；要針對高鐵高速運行的特點，繼續深入研究、進一步改進現有高速鐵路信號系統的技術標準與體系結構，加強設備故障情況下的安全防護及宂餘措施，充分利用現代科學技術，研究設計高鐵

設備故障自動監測分析系統，提升對設備故障條件下的應急處置能力，正確、及時、果斷地處置列車運行過程中出現的非正常情況；要大力加強鐵路系統生產安全事故應

急救援體系建設，尤其要針對高鐵運行速度快、科技化程度高、運行線路高架橋樑多

和隧道多的特點，進行系統研究，依託大型鐵路企業建立應急救援隊伍，建設技術專、功能全、能力強的應急救援基地；要進一步建立健全事故預報預警和應急響應及傷員

救治機制，特別要加強同地方政府的應急聯動機制建設，加強鐵路、地方和其他應急

救援隊伍間的協調配合，形成應急合力；要加大應急投入，針對不同地段、不同條件、不同狀況，配備適合救援需要、有利於提高救援效率和效果的大型特殊救援裝備，並

搞好銜接配套，提高整體救援裝備水平；要充分利用相關雷電監測系統，認真統計分

析高鐵沿線歷史雷擊數據，立項並全面研究高鐵系統包括站點的強電、弱電設備及接

觸網系統的防雷保護，有針對性地開展防雷風險評估，進一步修訂和完善提升高鐵對

雷電的設防標準，切實提高高鐵的雷電防護能力，並要做好防震、防泥石流、防山體

滑坡、防洪等工作；要認真研究制定鐵路事故發生後受損設備、設施及零部件存放管

理辦法，規範、有序、合理、穩妥地處置受損設備、設施和各種零部件；要充分認識

信息技術應用對鐵路行業建設、運營和管理帶來的巨大變革和信息化條件下關鍵設備

在鐵路行業應用的新情況、新挑戰、新要求，重點把握實時控制信息系統與傳統鐵路

設備的區別，切實加強新條件下的鐵路安全生產應急管理工作。鐵道部和國家有關部門要結合編制“十二五”鐵路發展規劃，合理確定發展佈局、合理確定區域時段、合理確定高鐵等級、合理確定速度目標值等核心指標，尤其要特別

注重新技術、新裝備、新產品、新系統開發應用的安全性、穩定性、可靠性，在鞏固(八)切實加強高鐵規劃佈局和統籌發展工作。

現有路線、實現安全運營的基礎上，認真總結經驗，穩步協調發展；要進一步加大高鐵安全投入，確保安全功能、設施、裝置與技術設備和工程建設同時設計、同時施工、同時投入生產和使用；要在嚴格建設項目立項、審核、監管和竣工驗收工作的同時，不斷建立健全和完善落實運營風險評估機制，全面開展評估工作，確保高鐵科學發展、安全發展；要會同國家有關部門和地方政府，加強高鐵運行環境整治，繼續深入開展打擊高鐵沿線危害鐵路運輸安全非法違法行為專項行動，通過聯合執法，形成強大合力，消除高鐵沿線危害鐵路運輸安全的各種隱患。

動車事故調查報告全文 篇七

國務院“7•23”甬温線特別重大鐵路交通事故調查組

二〇一一年十二月二十五日

目錄

一、基本情況

3(一)事故線路情況 3

(二)事故列車及司機情況

4(三)事故相關設備情況

5(四)事故地區氣象情況 6

(五)事故地段治安情況 7

(六)事故相關單位情況 7

(七)lkd2-t1型列控中心設備研發、上道情況 1

1二、事故發生經過 1

3三、事故應急處置情況 19

四、事故原因和性質 29

(一)事故原因 29

(二)事故性質 30

(三)事故暴露出各有關方面的主要問題 30

五、對事故有關責任人員和責任單位的處理建議 38

(一)建議免於追究責任人員 38

(二)建議給予黨紀、政紀處分人員 38

(三)建議責成相關單位和主要負責人作出深刻檢查 56

(四)建議對lkd2-t1型列控中心設備研發單位依法進行整頓 56

(五)建議對相關單位和人員進行行政處罰 57

六、事故防範和整改措施建議 57

(一)深入貫徹落實科學發展觀，牢固樹立以人為本、安全發展的理念 57

(二)切實加強高鐵技術設備製造企業研發工作的管理 58

(三)切實健全完善高鐵安全運行的規章制度和標準 60

(四)切實強化高鐵技術設備研發管理 6

1(五)切實嚴把高鐵技術設備安全准入關 6

2(六)切實強化高鐵運輸安全管理和職工教育培訓 6

3(七)切實加強鐵路安全生產應急管理 6

5(八)切實加強高鐵規劃佈局和統籌發展工作 66

2011年7月23日20時30分05秒，甬温線浙江省温州市境內，由北京南站開往福州站的d301次列車與杭州站開往福州南站的d3115次列車發生動車組列車追尾事故，造成40人死亡、172人受傷，中斷行車32小時35分，直接經濟損失19371.65萬元。

事故發生後，黨中央、國務院高度重視，胡錦濤總書記、温家寶總理等中央領導同志分別作出重要指示，要求務必把救人放在第一位，全力以赴組織好搶險救援工作，同時要儘快查明事故原因，做好善後處理等工作。受胡錦濤總書記、温家寶總理委派，張德江副總理於7月24日上午率有關方面負責人緊急趕赴事故現場，指導搶險救援、傷員救治、善後處理和事故調查工作，對相關工作作出全面部署，強調一定要堅決按照胡錦濤總書記、温家寶總理的重要指示要求，把救人放在第一位，全力以赴組織好搶險救援工作；要以嚴肅認真、實事求是、科學嚴謹的態度，全面展開事故調查工作，查明事故原因，總結事故教訓，依法依規嚴肅處理相關責任人員。7月28日，温家寶總理親臨浙江省温州市，查看事故現場，悼念遇難者，親切慰問遇難者家屬和受傷人員，回答了中外記者提問，對事故調查工作提出了明確要求，強調要通過現場勘察、技術鑑定、調查取證、綜合分析和專家論證等，得出一個實事求是、經得起歷史檢驗的結論。7月27日和8月10日，温家寶總理先後主持召開國務院第165次、第167次常務會議，專題研究事故調查處理和鐵路安全工作，對事故調查工作進一步提出明確要求，強調要按照科學、嚴謹、依法和實事求是的原則，不僅要查清直接原因，還要追根溯源，查清設計、製造、管理等方面的源頭性問題，依照法律法規嚴肅追究直接責任者和有關領導的責任，並要接受羣眾監督和社會監督，給人民羣眾一個真誠、負責任的交代。

按照中央領導同志的重要指示精神和《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等有關法律法規規定，7月25日，國務院批准成立了國務院“7•23”甬温線特別重大鐵路交通事故調查組(以下簡稱事故調查組);8月10日，根據調查工作需要，國務院第167次常務會議決定對事故調查組進行充實、加強。事故調查組由國家安全監管總局局長任組長，國家安全監管總局、監察部、工業和信息化部、電監會、全國總工會、浙江省人民政府各1名負責同志和3位曾擔任過國家有關部門(單位)或地方政府主要負責人且熟悉鐵路工作的老同志任副組長。事故調查組下設技術組、管理組、綜合組。同時，聘請了12名鐵路運輸、電力、電氣、自動化、通信、信號、安全管理、建築等專業領域的專家組成專家組(其中有全國人大代表2名、全國政協委員1名、“兩院”院士2名)。邀請最高人民檢察院派員參加了事故調查工作。

事故調查組通過科學嚴謹、依法依規、實事求是、周密細緻的現場勘察、檢驗測試、技術鑑定、調查取證、綜合分析和專家論證，查明瞭事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員及責任單位的處理建議和事故防範及整改措施建議。現將有關情況報告如下：

一、基本情況

(一)事故線路情況。

甬温線北起浙江省寧波市，南至温州市，全長282.38公里，為雙線電氣化鐵路(由沿海鐵路浙江有限公司負責建設，委託上海鐵路局運營管理)。2005年3月10日，國家發展和改革委員會批准甬温鐵路可行性研究報告，其中旅客列車速度目標值200公里/小時；2005年8月，浙江省和鐵道部批覆初步設計，其中旅客列車速度目標值為200公里/小時，預留進一步提速條件；2008年11月，鐵道部鑑定中心印發了《關於甬温、温福等運行時速250km/h鐵路的客車到發線和無縫線路等問題的覆函》，將開通運行速度提升為250公里/小時。該條鐵路於2006年2月28日開工建設，2009年9月28日投入使用，較批准工期提前4個月。

事故發生地點位於甬温線永嘉站至温州南站間下行線583公里831米處(甌江特大橋上)。該區段5.8‰下坡，曲線半徑4500米，超高110毫米，跨區間無縫線路，60千克/米鋼軌，ⅲ型混凝土軌枕。橋面距地面高度為17.4米。事故發生後對事故地段前後的線路檢查測量結果合格。

(二)事故列車及司機情況。

1.d3115次列車及司機。d3115次列車型號為crh1-046b，編組16輛，總長426.3米；配屬上海鐵路局上海動車客車段，自杭州站開往福州南站。列車定員1299人，事故發生時乘坐旅客1072人。7月22日23時4分至23日1時30分在杭州動車運用所進行庫內檢修作業，各項技術參數及車輛狀況均正常。

d3115次列車司機何櫪，南昌鐵路局福州機務段職工，承擔d3115次寧波東站至福州南站的值乘任務。2010年2月25日經鐵道部培訓考試合格取得動車駕駛證。上車前按規定進行了待乘休息，出勤手續辦理合格，酒精檢測合格。經調查認定，司機在永嘉站至温州南站間的作業符合相關作業標準。

2.d301次列車及司機。d301次列車型號為crh2-139e，編組16輛，總長401.4米；配屬北京鐵路局北京動車客車段，自北京南站開往福州站。列車定員810人，事故發生時乘坐旅客558人。7月23日0時20分至2時10分在北京南動車運用所進行庫內檢修作業，各項技術參數及車輛狀況均正常。

d301次列車司機潘一恆，南昌鐵路局福州機務段職工，承擔d301次寧波東站至福州站的值乘任務，已在事故中殉職。2009年6月23日經鐵道部培訓考試合格取得動車駕駛證。上車前按規定進行了待乘休息，出勤手續辦理合格，酒精檢測合格。經調查認定，司機在永嘉站至温州南站間的作業符合相關作業標準。

(三)事故相關設備情況。

1.中國列車控制系統(ctcs)。車站列控中心、軌道電路、列車超速防護系統等構成了ctcs。ctcs根據功能要求和配置應用等級分為0～4級(其中ctcs-2級應用於200～250公里/小時提速幹線和高速鐵路上，甬温線即採用該級系統)。ctcs-2級分兩個子系統，即地面子系統和車載子系統。地面子系統由車站列控中心、軌道電路等設備組成。車載子系統由列車超速防護系統等設備組成。

2.温州南站列控中心設備。温州南站採用的列控中心設備產品型號為lkd2-t1，由北京全路通信信號研究設計院有限公司研發設計，上海鐵路通信有限公司生產，具有軌道電路編碼、區間信號機點燈控制、確定行車許可等功能。

3.甬温線軌道電路。甬温線採用zpw-2000a無絕緣軌道電路實現列車佔用及完整性檢查，並連續向列車傳送行車許可等信息。事故發生在標號為5829g的軌道上，軌道全長1500米，5829g軌道電路分為5829ag和5829bg兩段。事故調查組檢驗測定，因雷擊致使温州南站軌道電路4個發送盒(5829ag備、5808ag主、5808ag備、s1lqbg備)、2個接收盒(5845ag、s1lqg)、1個衰耗器(s1lqg)損壞，造成軌道電路與列控中心信號傳輸的can總線阻抗下降，導致5829ag軌道電路發送器與列控中心通信故障。

4.列車超速防護系統(atp)。d3115次、d301次列車均安裝有atp。atp根據地面設備提供的信號信息控制列車運行。當因軌道電路故障等原因，atp接收不到信號或接收到非正常的檢測信號時，atp將採取自動制動措施控制列車停車。列車停車後如需繼續前行，需要等待2分鐘後將atp從完全監控模式轉為目視行車模式，以低於20公里/小時的速度前進。目視行車模式期間，如接收到正常信號，atp將自動轉為完全監控模式。

5.列車通信設備。列車司機與列車調度員、車站值班員之間的呼叫使用鐵路移動通信系統(簡稱gsm-r)，其終端設備包括機車綜合無線通信設備和手持終端，兩種設備使用同一頻段。

(四)事故地區氣象情況。

根據事故調查組委託國家電網公司雷電監測與防護實驗室利用中國電網雷電監測網對事故所在區域雷擊數據進行的統計分析，7月23日19時27分至19時34分温州南站信號設備相繼出現故障時，温州南站至永嘉站、温州南站至甌海站鐵路沿線走廊內的雷電活動異常強烈，雷擊地閃次數超過340次，每次雷擊包含多次回擊過程，雷電流幅值超過100千安的雷擊共出現11次。8月29日至9月2日，事故調查組又委託中國氣象局組成氣象專家組，依據中國氣象局雷電監測系統確認了上述温州南站雷電活動及雷擊設備情況。

(五)事故地段治安情況。

經過公安機關現場勘查和調查，事故現場未發現人為破壞鐵路線路、通信信號、牽引供電等設備設施的痕跡；温州南站行車室、通信信號機械室等行車要害部門治安未見異常；事故發生前動車組列車車廂內治安秩序良好。因此，排除了人為破壞和線路治安因素。

(六)事故相關單位情況。

1.列控中心設備研發、生產單位情況。

(1)中國鐵路通信信號集團公司(以下簡稱通號集團)。通號集團是甬温線通信、信號系統集成施工總承包商，具有國家工程勘測、工程設計、工程諮詢甲級資質以及工程總承包、鐵路電務工程和電信工程專業承包一級等多項資質。

(2)中國鐵路通信信號股份有限公司(以下簡稱通號股份)。通號股份由通號集團作為主發起人，承繼通號集團的全部骨幹企業、資質、主營業務，註冊資本45億元，重組後進入股份公司的資產和人員佔通號集團總資產和人員的98%。

(3)北京全路通信信號研究設計院有限公司(以下簡稱通號設計院)。通號設計院為通號股份下屬的全資企業，主要經營工程設計、工程諮詢、應用科研、標準制定、工程勘測、工程總承包、試製生產和系統集成等業務，擁有甲級工程諮詢資質、甲級勘察設計資質、工程造價諮詢甲級資質和計算機信息系統集成企業一級資質。該院承擔了由通號集團總承包的甬温線的聯鎖、列控系統集成及lkd2-t1型列控中心設備研發工作。通號設計院所屬的列車自動控制研究所(以下簡稱列控所)為通號設計院的內設機構，是以列車運行自動控制系統產品的科研開發和系統集成為核心業務的研究所，為整套ctcs-

2、3級列控系統技術及設備的集成供應商。

(4)上海鐵路通信有限公司(以下簡稱通信公司)。通信公司為通號股份下屬的全資企業，是鐵路通信信號行業集通信、信號於一體的設備製造企業和國家軌道交通通信信號裝備產業化指定單位，是温州南站lkd2-t1型列控中心設備製造企業。

2.鐵路運輸企業及其所屬單位情況。

(1)上海鐵路局。上海鐵路局為鐵道部所屬的18個鐵路局(公司)之一，管轄範圍跨安徽、江蘇、浙江和上海四省(市)，運營里程7670公里(其中：時速200公里及以上營業里程2378公里；時速250公里及以上營業里程1777公里)。該局下設運輸站段60個，圖定開行列車1774對(其中客車541對、包括動車組列車295對，貨車1233對)。事故涉及的沿海調度台、温州南站、温州電務車間和温州南線路工區為其下屬站段管轄。

(2)上海鐵路局調度所(以下簡稱調度所)。調度所負責局管內的運輸調度指揮工作，設27個行車調度台(其中沿海調度台負責甬温線的行車組織指揮工作，設列車調度員、助理調度員兩個崗位，實行四班製作業)。沿海調度台調度集中終端上顯示為寧波至太姥山間共21個車站、1個線路所及520個閉塞分區的軌道佔用、列車運行等相關情況。

(3)永嘉站。永嘉站隸屬於上海鐵路局寧波車務段，為四等站，主要承擔接發列車等工作。

(4)温州南站。温州南站隸屬於上海鐵路局寧波車務段，為三等站，主要承擔接發列車和動車組的始發、終到作業等行車工作。在非常站控模式下，接發列車時需執行車機聯控。

(5)甌海站。甌海站隸屬於上海鐵路局寧波車務段，為二等站，主要承擔接發列車等工作。

(6)温州電務車間。温州電務車間隸屬於杭州電務段，負責甬温線雁蕩山站至蒼南站間信號設備的養護維修工作，其下屬甌海信號工區負責甬温線永嘉站至甌海站間563公里630米至597公里280米的信號設備養護維修工作。

(7)温州南線路工區。温州南線路工區隸屬於寧波工務段温州線橋車間，負責甬温線永嘉站至温州南站間線路設備的養護維修工作。

(8)合武鐵路安徽公司(以下簡稱合武安徽公司)。合武安徽公司由上海鐵路局和安徽省投資集團有限責任公司於2005年共同出資成立，負責合武線安徽段建設和經營。2009年底合武安徽公司與合寧公司合併為合武鐵路安徽有限公司，負責合寧鐵路、合武鐵路安徽段的經營。合肥樞紐指揮部由上海鐵路局於2005年2月在合肥設立，在合武線建設過程中，負責合武線引入合肥樞紐相關工程。

(9)沿海鐵路浙江有限公司(以下簡稱沿海公司)。沿海公司由上海鐵路局和浙江省鐵路建設投資總公司共同出資，於2005年成立。該公司負責温福鐵路浙江段和甬温鐵路的建設和經營。公司下設甬温、温福鐵路(浙江段)2個工程建設指揮部，負責甬温和温福鐵路(浙江段)項目的工程技術、徵地拆遷、安全質量、計劃財務和後勤保障等工作。

3.其他相關單位情況。

(1)中鐵第四勘察設計院集團有限公司(以下簡稱鐵四院)。鐵四院為中國鐵建股份有限公司的全資子公司，具有工程設計、工程勘察綜合類甲級以及甲級測繪資質。2002年初參加了甬温鐵路的預可行性研究方案競選併入選，承擔甬温線通信、信號、電力供電、牽引供電(以下統稱四電)系統集成等設計工作。

(2)中鐵二院工程集團有限責任公司(以下簡稱鐵二院)。鐵二院為中國中鐵股份有限公司的全資子公司，具有甲級工程設計綜合資質。2006年9月，參加鐵道部組織的合寧線四電集成施工總承包項目招標並中標，承擔信號系統工程部分。

(3)中鐵電氣化局集團有限公司(以下簡稱中鐵電氣化局)。中鐵電氣化局是中國鐵路工程總公司所屬的全資子公司，具有鐵路工程施工總承包特級、鐵路電氣化工程專業承包一級、鐵路電務工程專業承包一級資質。2008年3月，中鐵電氣化局和通號集團組成聯合體參加了甬温線四電集成施工總承包項目投標並中標(其中中鐵電氣化局負責牽引供電系統、電力供電系統和部分四電房屋建築工程的施工及聯合體項目管理和接口協調等工作)。

(七)lkd2-t1型列控中心設備研發、上道情況。

2006年9月，鐵道部組織對合武線(合肥至武漢，含合肥站)、合寧線(合肥至南京，不含合肥站)進行四電集成施工總承包項目招標。通號集團聯合體中標合武線，選用通號設計院研發的k5b型列控中心設備，站間通信方式為125兆光纖；鐵二院聯合體中標合寧線，選用北京和利時公司研發的lkd2-h型列控中心設備，站間通信方式為100兆工業以太網。

由於合武線與合寧線通信要在兩線交會的合肥站互聯互通，但兩線選用了不同型號的列控中心設備，無法實現相互通信。而合肥站又要與合寧線同時開通，鐵道部運輸局客專技術部於2007年6月2日組織召開了合寧鐵路ctcs-2級列控系統集成方案研討會，明確列控中心設備通信接口使用鐵二院中標的合寧線選用的100兆工業以太網標準，要求合肥站的列控中心設備按照與合寧線同類型進行設計比選。此後，通號設計院決定開始研發lkd2-t1型列控中心設備。2007年10月，通號設計院將新研發的lkd2-t1型列控中心設備發往現場安裝；2007年11月，鐵道部科學技術司會同運輸局客專技術部、基礎部組織對北京和利時公司的lkd2-h型列控中心設備和通號設計院的lkd2-t1型列控中心設備進行了技術預審查；2007年12月26日下發了《客運專線列控中心(lkd2-t

1、lkd2-h)技術預審查意見》(科技運〔2007〕224號)，明確要求“在合寧、合武客運專線工程現場試驗和上道使用過程中，不斷完善系統功能”。合武安徽公司、合肥樞紐指揮部與通號集團商定，按照鐵道部科學技術司預審查意見在合肥站試驗。2007年12月21日，lkd2-t1型列控中心設備在合肥站上道使用；2008年4月，鐵道部運輸局(客專技術部、基礎部等部門)對合武線改用lkd2-t1型列控中心設備進行了批覆。

2008年4月，通號集團聯合體中標甬温鐵路四電集成施工總承包項目，負責其中通信、信號系統集成施工總承包，投標文件中甬温鐵路18個站採用了僅經過鐵道部科學技術司技術預審查的lkd2-t1型列控中心設備。

二、事故發生經過

2011年7月23日19時30分左右，雷擊温州南站沿線鐵路牽引供電接觸網或附近大地，通過大地的阻性耦合或空間感性耦合在信號電纜上產生浪湧電壓，在多次雷擊浪湧電壓和直流電流共同作用下，lkd2-t1型列控中心設備採集驅動單元採集電路電源迴路中的保險管f2(以下簡稱列控中心保險管f2，額定值250伏、5安培)熔斷。熔斷前温州南站列控中心管轄區間的軌道無車佔用，因温州南站列控中心設備的嚴重缺陷，導致後續時段實際有車佔用時，列控中心設備仍按照熔斷前無車佔用狀態進行控制輸出，致使温州南站列控中心設備控制的區間信號機錯誤升級保持綠燈狀態。

雷擊還造成軌道電路與列控中心信號傳輸的can總線阻抗下降，使5829ag軌道電路與列控中心的通信出現故障，造成5829ag軌道電路發碼異常，在無碼、檢測碼、綠黃碼間無規律變化，在温州南站計算機聯鎖終端顯示永嘉站至温州南站下行線三接近(以下簡稱下行三接近，即5829ag區段)“紅光帶”。

19時39分，温州南站車站值班員臧凱看到“紅光帶”故障後，立即通過電話向上海鐵路局調度所列車調度員張華彙報了“紅光帶”故障情況，並通知電務、工務人員檢查維修。甌海信號工區温州南站電務應急值守人員滕安賜接到故障通知後，於19時40分趕到行車室，確認設備故障屬實後，在《行車設備檢查登記簿》(運統-46)上登記，並立即向杭州電務段安全生產指揮中心進行了彙報。

19時45分左右，滕安賜進入機械室，發現6號移頻櫃有數個軌道電路出現報警紅燈。

19時55分左右，接到通知的温州電務車間工程師陳旭軍、車間黨支部書記王曉、預備工班長丁良餘3人到達温州南站機械室，陳旭軍問滕安賜：“登記好了沒有？”滕安賜説：“好了。”陳旭軍要求滕安賜擔任駐站聯絡，隨即與王曉、丁良餘進入機械室檢查，發現移頻櫃內軌道電路大面積出現報警紅燈(經調查，共15個軌道電路發送器、3個接收器及1個衰耗器指示燈出現報警紅燈)，陳旭軍即用1個備用發送器及1個無故障的主備發送器中的備用發送器替代s1lqg及5829ag兩個主備發送器均亮紅燈的軌道電路的備用發送器，採用單套設備先行恢復。

20時15分左右，陳旭軍通過詢問在行車室內的滕安賜，得知“紅光帶”已消除，即叫滕安賜準備銷記。滕安賜正準備銷記，此時5829ag“紅光帶”再次出現，王曉立即通知滕安賜不要銷記。陳旭軍將5829ag發送器取下重新安裝，工作燈點綠燈。隨後，杭州電務段調度沈華庚來電話讓陳旭軍檢查一下其他設備。陳旭軍來到微機房，發現列控中心軌道電路接口單元右側最後兩塊通信板工作指示燈亮紅燈，便取下這兩塊板，同時取下右側第三塊的備用板插在第二塊板位置，此時其工作指示燈仍亮紅燈。陳旭軍立即(20時34分左右)向dmis(調度指揮管理信息系統)工區詢問了可能的原因後，便回到機械室取下三個工作燈亮紅燈的接收器。此時列控中心軌道電路接口單元右側第二塊通信板工作指示燈亮綠燈，陳旭軍隨即將拆下來的兩塊通信板恢復到兩個空位置上，然後通信板工作指示燈亮綠燈。陳旭軍在微機室繼續觀察。

至事故發生時，杭州電務段甌海工區電務人員未對温州南站至甌海站上行線和永嘉站至温州南站下行線故障處理情況進行銷記。

20時03分，温州南站線路工區工長袁建軍在接到關於下行三接近“紅光帶”的通知後，帶領6名職工打開杭深線下行584公里300米處的護網通道門並上道檢查。20時30分，經工務檢查人員檢查確認工務設備正常後，温州南工務工區駐站聯絡員孔繁榮在《行車設備檢查登記簿》(運統-46)上進行了銷記：“温州南～甌海間上行線，永嘉～温州南下行線經工務人員徒步檢查，工務設備良好，交付使用。”

19時51分，d3115次列車進永嘉站3道停車(正點應當19時47分到，晚點4分)，正常辦理客運業務。

19時54分，張華髮現調度所調度集中終端(ctc)顯示與現場實際狀態不一致(温州南站下行三接近在温州南站計算機連鎖終端顯示“紅光帶”，但調度所ctc沒有顯示“紅光帶”)，即按規定佈置永嘉站、温州南站、甌海站將分散自律控制模式轉為非常站控模式。

20時09分，上海鐵路局調度所助理調度員楊嚮明通知d3115次列車司機何櫪：“温州南站下行三接近有‘紅光帶’，通過信號沒辦法開放，有可能機車信號接收白燈，停車後轉目視行車模式繼續行車。”司機又向張華進行了確認。

20時12分，d301次列車永嘉站1道停車等信號(正點應當19時36分通過，晚點36分)。

永嘉站至温州南站共15.563公里，其中永嘉站至5829ag長11.9公里，5829ag長750米，5829ag至温州南站長2.913公里。

20時14分58秒，d3115次列車從永嘉站開車。

20時17分01秒，張華通知d3115次列車司機：“在區間遇紅燈即轉為目視行車模式後以低於20公里/小時速度前進。”

20時21分22秒，d3115次列車運行到583公里834米處(車頭所在位置，下同)。因5829ag軌道電路故障，觸發列車超速防護系統自動制動功能，列車制動滑行，於20時21分46秒停於584公里115米處。

20時21分46秒至20時28分49秒，因軌道電路發碼異常，d3115次列車司機三次轉目視行車模式起車沒有成功。

20時22分22秒至20時27分57秒，d3115次列車司機6次呼叫列車調度員、温州南站值班員3次呼叫d3115次列車司機，均未成功(經調查，20時17分至20時24分，張華在d3115次列車發出之後至d301次列車發出之前，確認了沿線其他車站設備情況，再次確認了温州南站設備情況，瞭解了上行d3212次列車運行情況，接發了8趟列車)。

20時24分25秒，在永嘉站到温州南站間自動閉塞行車方式未改變、永嘉站信號正常、符合自動閉塞區間列車追蹤放行條件的情況下，張華按規定命令d301次列車從永嘉站出發，駛向温州南站。

20時26分12秒，張華問臧凱d3115次列車運行情況，臧凱回答説：“d3115次列車走到三接近區段了，但聯繫不上d3115次列車司機，再繼續聯繫。”

20時27分57秒，臧凱呼叫d3115次列車司機並通話，司機報告：“已行至距温州南站兩個閉塞分區前面的區段，因機車綜合無線通信設備沒有信號，跟列車調度員一直聯繫不上，加之軌道電路信號異常跳變，轉目視行車模式不成功，將再次向列車調度員聯繫報告。”臧凱回答：“知道了。”20時28分42秒通話結束。

20時28分43秒至28分51秒、28分54秒至29分02秒，d3115次列車司機兩次呼叫列車調度員不成功。

20時29分26秒，在停留7分40秒後，d3115次列車成功轉為目視行車模式啟動運行。

20時29分32秒，d301次列車運行到582公里497米處，温州南站技教員幺曉強呼叫d301次列車司機並通話：“動車301你注意運行，區間有車啊，區間有3115啊，你現在注意運行啊，好不好啊？現在設備(通話未完即中斷)。”

此時，d301次列車進入軌道電路發生故障的5829ag軌道區段(經調查確認，司機採取了緊急制動措施)。20時30分05秒，d301次列車在583公里831米處以99公里/小時的速度與以16公里/小時速度前行的d3115次列車發生追尾。

事故造成d3115次列車第15、16位車輛脱軌，d301次列車第1至5位車輛脱軌(其中第2、3位車輛墜落甌江特大橋下，第4位車輛懸空，第1位車輛除走行部之外車頭及車體散落橋下；第1位車輛走行部壓在d3115次列車第16位車輛前半部，第5位車輛部分壓在d3115次列車第16位車輛後半部)，動車組車輛報廢7輛、大破2輛、中破5輛、輕微小破15輛，事故路段接觸網塌網損壞、中斷上下行線行車32小時35分，造成40人死亡、172人受傷。

三、事故應急處置情況

“7•23”特別重大鐵路交通事故發生後，在黨中央、國務院的高度重視和堅強領導下，浙江省、温州市黨委、政府和鐵道部等國家有關部門(單位)迅速啟動應急響應，成立應急救援指揮機構，緊急開展搶險救援及應急處置工作。當地公安民警、消防和武警部隊官兵、駐地解放軍指戰員、鐵路系統幹部職工、醫療衞生救護人員、廣大人民羣眾和社會各界人士發揚了無私奉獻、不畏艱難、頑強拼搏、連續作戰的精神，晝夜不停、奮力救援。浙江省温州市接到事故報告後，迅速行動、立即組織搶險救援，緊急調動市消防支隊22個消防中隊、51輛消防救援車和市區及周邊縣(市)消防部隊官兵、公安民警3000多人及温州軍分區官兵200多人迅速投入搶險救援。當地1300多名幹部羣眾、現場的鐵路職工和社會各界人士也自發地迅速開展傷員搶救、義務獻血、轉運疏散滯留旅客等工作。與此同時，浙江省和温州市民政、交通運輸、電力、通信等部門(單位)都按照預案要求，趕赴現場參加搶險救援工作。鐵道部緊急調集了2000多人的救援隊伍和一批救援設備，投入搶險救援工作。安全監管、公安等部門也派出工作組指導搶險救援工作。國家和浙江省衞生部門派出的70多名專家分3批緊急趕赴温州指導開展醫療救治工作；當地1400多名醫務人員參加了醫療救治工作。事發動車組列車乘務人員和廣大旅客也積極開展自救、互救。各新聞單位及時報道了事故情況和救援進展。經過各方面的共同努力，整個搶險救援過程中共成功搶救出了260名被困遇險人員，疏散並妥善安置了3列列車(包括上行線因故障停車的d3212次列車)的3000多名滯留旅客。傷員救治工作也及時開展。

具體搶險救援及應急處置情況如下：

7月23日20時30分左右，事故發生地附近的温州市鹿城區黃龍街道雙嶼下嶴村村民自發地投入橋下車廂的搶險救援並報警。d3115次列車、d301次列車工作人員迅速組織青壯年旅客開展自救、互救。

20時30分45秒，温州市公安局接到村民報警電話後，立即向上級公安機關和温州市委、市政府報告，同時向温州軍分區和市公安消防支隊、武警支隊、衞生局、電力公司等部門(單位)通報了情況，並向市公安消防、特警、交警支隊及鹿城、甌海公安分局發出緊急救援警令。

20時40分，温州市委、市政府主要負責同志及有關負責同志立即趕往事故現場，協調指揮搶險救援工作，同時向浙江省委、省政府領導同志報告了情況。温州市衞生局啟動突發公共事件醫療救治應急響應，緊急調集組織醫療專家和醫務人員，並佈置市區11家收治醫院開通生命綠色通道。

20時40分，上海鐵路局接到温州南站事故報告後，立即報告鐵道部調度指揮中心，並通知路局安全生產指揮中心。指揮中心接報後，立即按規定啟動應急響應。

20時42分，温州市公安消防支隊鞋都中隊的22名官兵趕到現場，立即展開搜救工作，先後從橋下嚴重破碎解體的d301次列車1號車廂內外搜救出19名遇險人員，從2號車廂搜救出16名遇險人員，從4號車廂搜救出21名遇險人員。

20時44分，温州市公安消防支隊勤奮路中隊的28名官兵駕乘1輛搶險救援車、3輛水罐車趕到現場，立即展開搜救工作，先後從d301次列車2號車廂搜救出28名遇險人員，從3號車廂搜救出12名遇險人員。

先期趕到的公安派出所民警、消防官兵、特警隊員和鹿城區黨政機關、總工會幹部等，組織周邊1300多名幹部羣眾投入緊急救援，在20分鐘內營救出96人，組織疏散200多人。

20時50分，接到上海鐵路局報告後，鐵道部主要負責同志和其他黨組成員立即趕到部調度指揮中心，指揮搶險救援，作出相關部署，並聯系浙江方面，請地方出動衞生、武警、消防等方面力量全力搶救，同時調動組織鐵路方面的應急救援隊伍儘快趕赴事故現場，投入搶險救援工作。

21時左右，浙江省委、省政府接到事故報告後，立即啟動了應急響應。

趕到事故現場的温州市委、市政府負責同志根據到達事故現場的消防部隊、軍分區官兵和其他警力情況，在前期市公安消防支隊成立的消防救援指揮部的基礎上，決定以消防部隊為主力，成立市“7•23”事故現場救援指揮部，統一指揮協調現場人員搜救工作。

現場救援指揮部迅速下達了救援行動指令，要求進一步開展災情偵察，全面展開搜救行動。同時，將事故現場分成橋下地面、豎靠車廂、高架橋面3個戰鬥段，以每節車廂為一個救援點，展開全面搜救，做到搜查一處、標記一處；層層推進，確保不漏一人。至23時左右，救援人員在第二階段的搜救中，共救出97名被困遇險人員(其中橋下地面50名，豎靠車廂1名，高架橋面31名，d3115次列車12號、13號、14號車廂共15名)。

按照鐵道部的部署要求，上海鐵路局調集了杭州供電段、機務段、工務段和寧波工務段、上海動車客車段、金温公司、鐵路公安約1000多人趕往事故現場，並聯系温州附近參與金麗温鐵路、杭甬客專施工工程單位調集人員、機械向事故現場集結。

21時30分，浙江省政府辦公廳通過電話向國務院總值班室和省委、省政府主要負責同志報告了事故信息。正在國外訪問的省委主要負責同志接到報告後，立即電話指示，要全力搶救受傷人員、妥善處理事故善後等。時任省政府主要負責同志立即指派有關分管負責同志先期趕赴事故現場，指導搶險救援工作，並主持召開省委、省政府有關負責同志參加的緊急會議，對搶險救援和善後處置等工作進行部署。會後，立即率相關人員趕赴事故現場。省委、省政府等其他負責同志分別趕到省應急指揮中心和省公安廳指揮中心，協調各方力量，指揮搶險救援工作。

22時左右，浙江省公安消防總隊指揮中心調集直屬綜合應急救援支隊和寧波、台州、金華、麗水等5個支隊的83名特勤官兵駕乘13輛消防車連夜趕到現場增援。浙江省衞生系統立即啟動重特大災害事故醫療救治應急響應，省衞生廳主要負責同志帶領3支省屬醫療隊和2萬毫升血液緊急趕赴温州，同時調集台州市、麗水市4支醫療隊一併趕往温州，參加傷員救治工作。

23時20分，浙江省公安消防總隊部分官兵到達事故現場；23時30分，麗水、台州、寧波、金華等5個公安消防支隊部分官兵陸續到達事故現場。23時50分，從橋面d3115次列車15號車廂再次搜救出1名遇險人員。

在此期間，國務院副總理張德江同志多次給鐵道部、安全監管總局和浙江省負責同志打電話，傳達胡錦濤總書記、温家寶總理等中央領導同志的重要指示精神，瞭解事故及搶險救援情況，對貫徹落實胡錦濤總書記、温家寶總理的重要指示，搞好事故搶險救援和傷員救治等工作提出了要求。

7月24日0時15分至1時40分，救援人員又相繼從d3115次列車16號車廂和d301次列車5號車廂救出4名遇險人員；1時40分，再次從d3115次列車15號車廂和16號車廂連接處救出1名被困人員。

1時40分，時任浙江省政府主要負責同志帶領有關人員到達温州，察看現場後，主持召開了有省級相關部門和温州市有關負責同志參加的緊急會議，成立了搶險救援指揮部，統一協調指揮救援工作，對搶險救援工作進行部署，落實了任務分工，並提出了加緊現場搜救、全力救治傷員、儘快疏散旅客、妥善安置家屬四條意見。

1時50分，救援人員發現在d3115次列車16號車廂深處仍有多名被壓人員，但由於d3115次列車16號車廂前半部分被d301次列車1號車廂走行部壓着，後半部被d301次列車5號車廂壓着，必須調用專用機械設備吊開d301次列車1號車廂走行部和5號車廂，才能對d3115次列車16號車廂實施破拆搜救，於是，開始調動專用設備，起吊後再展開施救。

2時40分，時任上海鐵路局黨政主要負責人到達事故現場，立即成立了現場救援指揮機構。

3時左右，鐵道部主要負責同志帶領有關負責人到達現場後，浙江省、鐵道部主要負責同志在現場召開了省、部會商會，傳達胡錦濤總書記、温家寶總理的重要指示精神，決定成立省部聯合救援及善後工作指揮部，並下設四個工作小組，明確了責任分工。

4時左右，現場搜救工作繼續進行。橋上救援指揮由鐵道部一名副部長和安全總監及上海鐵路局一名副局長負責，橋下救援指揮由鐵道部另一名副部長和温州市一名副市長及上海鐵路局另一名副局長負責。

此時，有媒體報道：“…從事故發生到現在已經有8個小時的時間了，在這8個小時裏總共進行了6次人員搜救，到現在為止，整個人員搜救行動是已經結束了，……”據此，相關媒體相繼作出事故現場停止救援的報道，在社會上產生了在遇難和受傷人員尚未全部搜救出的情況下已放棄救援的一些議論和質疑。經調查並查看採訪錄像，當時在橋下具體負責搜救的有關負責人説過“人員搜救已經基本完成，現場進行了

5、6次搜救，直至用生命探測儀探測已沒有生命跡象了……”。上述表述只是對橋下搜救進展情況的説明，並不是對總體救援行動的全面介紹，橋上搜救工作仍在進行中，沒有人下達過停止救援的指令。

5時30分，上海鐵路局有關負責人在橋下組織指揮救援過程中，簡單按照以往有關事故現場處置方式，組織挖坑就地掩埋受損車頭和散落部件。當將受損車頭和散落部件放入坑中準備掩埋時，被有關領導同志制止。最終受損車頭及散落部件未被掩埋，並於7月25日22時運往温州西站集中存放、專人看管。經調查，組織挖坑時，橋下事故車輛人員搜救工作已經完成、現場勘察已經結束、相關物證已經提取。

11時10分，受胡錦濤總書記、温家寶總理委派，張德江副總理率國家有關部門(單位)負責同志抵達温州，代表黨中央、國務院看望並慰問了受傷人員，查看了事故現場，要求各有關方面“要堅決按照胡錦濤總書記、温家寶總理的重要指示精神，堅持把救人擺在第一位，繼續爭分奪秒全力搜救傷亡人員，不留任何死角，確保絕無遺漏”。當看到一個坑內堆放的列車殘骸時，他明確指示：“殘骸不能埋。要做好現場保護和事故車輛的妥善保存，為事故調查分析提供條件。”隨後，張德江副總理慰問了參加救援的部隊官兵和其他救援人員。

14時，張德江副總理在温州主持召開會議，再次傳達胡錦濤總書記、温家寶總理的重要指示精神，在聽取浙江省、温州市和鐵道部關於事故情況和搶險救援、傷員救治等進展情況的彙報後，進一步強調：“一定要堅決按照胡錦濤總書記、温家寶總理的重要指示要求，把救人放在第一位，全力以赴組織好搶險救援工作。同時，要做好下一步工作：一要全力以赴救治傷員，千方百計調動一切醫療力量進行救治、千方百計減少因傷死亡、千方百計減少因傷致殘；二要認真做好遇難、受傷人員的善後工作，堅持以人為本，做好死傷人員的家屬接待工作，依據有關政策妥善做好賠償等工作；三要繼續做好滯留旅客疏散的後續工作；四要在完成救援和相關工作後，在確保安全的前提下，認真組織好恢復通車準備工作，並儘快恢復通車，同時注意現場清理工作安全，加強列車運行科學調度，開展全路安全檢查；五要加強宣傳輿論工作，公開、透明發布事故消息，及時、準確報道救援進展情況；六要成立事故救援善後總指揮部，由浙江省政府主要負責同志任總指揮，鐵道部主要負責同志任副總指揮，各部門積極支持配合，共同做好各項工作；要成立國務院‘7•23’甬温線特別重大鐵路交通事故調查組，由安全監管總局牽頭，以嚴肅認真、實事求是、科學嚴謹的態度，全面開展事故調查工作，查明事故原因，總結事故教訓，依法依規嚴肅處理相關責任人員。”

14時50分，中鐵二十四局搶險救援人員將兩台300噸汽車吊就位，開始對橋上車體吊移施救。15時10分，d3115次列車第15號車廂被吊至橋下；16時30分，d301次列車第5號車廂被吊至橋下。此時，考慮到車廂裏可能還有幸存者，吊動車廂會造成再次傷害，且在吊動過程中，也可能會造成遺體、遺物從車廂裏滑落。因此，決定在橋上對d3115次列車16號車廂搜救完畢後再吊離。17時，當把壓在d3115次列車16號車廂上的d301次列車1號車廂走行部吊開後，救援人員立即進入16號車廂內搜尋，在搜尋出7具遇難者遺體後，救援人員發現一個小孩被車廂行李架壓着，便立即進行施救；17時15分，在d3115次列車第16車廂的小女孩項煒伊被成功救出，並緊急送往醫院救治。

此後，鐵路方面救援人員對橋面上散落的旅客行李物品進行了多次反覆仔細清理收集，同時對橋面其他方面進行了仔細搜尋清理，在確認已沒有受傷人員、遇難者遺體和旅客物品後，開始組織損毀線路修復工作。7月24日23時30分，永嘉站至温州南站下行線事故地段損毀線路重新鋪軌、補砟完畢，線路和接觸網修復完成。鐵道部組織有關技術專家對橋樑主體結構進行了檢測，確認墩台、樑體、支座均無損壞，事故對橋體主體質量沒有影響，具備安全行車的條件。與此同時，為了保留温州南站列控系統事故發生時的現狀，鐵路方面制定了站間行車辦法，取消了列車區間追蹤運行。

7月25日4時32分，温州南站至永嘉站下行線恢復供電；5時05分，温州南站至永嘉站上行線恢復供電；9時31分通車。

整個救援過程中，共搜救出260名遇險人員，找到當場死亡的25具遇難者遺體。

此次事故造成的40名死亡人員當中，有旅客37人、司乘人員3人(其中：男性25人、女性15人；當場死亡25人、送醫院途中死亡13人、醫治無效死亡2人);172名受傷人員當中，有旅客169人、司乘人員3人(其中：男性94人、女性78人)。

d30

1、d3115次列車傷亡人員分佈表

列車車 廂死 亡（人）受 傷（人）d***41155014其他06司乘33d31***6其他017總 計40172浙江省、鐵道部積極開展善後工作，按照“一對一”工作要求，專門成立58個“5+1+x”(即温州市5人，鐵路部門1人，遇難人員所在地政府若干人)善後工作小組，全面開展遇難者家屬接待、心理疏導、賠付等工作。

在整個事故應急處置工作中，也暴露出鐵道部對動車組列車運行中發生的重特大事故應急預案和應急機制不完善、應急處置經驗不足，信息發佈不及時，對有關社會關切迴應不準確等問題，引起社會質疑，造成了負面影響。特別是簡單按照以往有關事故現場處置方式，在現場挖坑將受損車頭和零散部件放入其中準備掩埋，雖被制止，但在社會上產生了不良影響。

四、事故原因和性質

(一)事故原因。

經調查認定，導致事故發生的原因是：通號集團所屬通號設計院在lkd2-t1型列控中心設備研發中管理混亂，通號集團作為甬温線通信信號集成總承包商履行職責不力，致使為甬温線温州南站提供的lkd2-t1型列控中心設備存在嚴重設計缺陷和重大安全隱患。鐵道部在lkd2-t1型列控中心設備招投標、技術審查、上道使用等方面違規操作、把關不嚴，致使其在温州南站上道使用。當温州南站列控中心採集驅動單元採集電路電源迴路中保險管f2遭雷擊熔斷後，採集數據不再更新，錯誤地控制軌道電路發碼及信號顯示，使行車處於不安全狀態。雷擊也造成5829ag軌道電路發送器與列控中心通信故障。使從永嘉站出發駛向温州南站的d3115次列車超速防護系統自動制動，在5829ag區段內停車。由於軌道電路發碼異常，導致其三次轉目視行車模式起車受阻，7分40秒後才轉為目視行車模式以低於20公里/小時的速度向温州南站緩慢行駛，未能及時駛出5829閉塞分區。因温州南站列控中心未能採集到前行d3115次列車在5829ag區段的佔用狀態信息，使温州南站列控中心管轄的5829閉塞分區及後續兩個閉塞分區防護信號錯誤地顯示綠燈，向d301次列車發送無車佔用碼，導致d301次列車駛向d3115次列車併發生追尾。上海鐵路局有關作業人員安全意識不強，在設備故障發生後，未認真正確地履行職責，故障處置工作不得力，未能起到可能避免事故發生或減輕事故損失的作用。

(二)事故性質。

經調查認定，“7•23”甬温線特別重大鐵路交通事故是一起因列控中心設備存在嚴重設計缺陷、上道使用審查把關不嚴、雷擊導致設備故障後應急處置不力等因素造成的責任事故。

(三)事故暴露出各有關方面的主要問題。

1.通號集團及其下屬單位在列控產品研發和質量管理上存在嚴重問題。

通號集團所屬通號設計院研發的lkd2-t1型列控中心設備設計存在嚴重缺陷，設備故障後未導向安全。經事故調查組對採集驅動單元測試，以及委託工業和信息化部有關檢測機構組成的聯合測試組對列控中心主機和採集驅動板(pio板)軟件進行測試，並經動車組實車模擬試驗驗證和反覆分析論證，查明：從軟件及系統設計看，温州南站使用的lkd2-t1型列控中心保險管f2熔斷後，採集驅動單元檢測到採集電路出現故障，向列控中心主機發送故障信息，但未按“故障導向安全”原則處理採集到的信息，導致傳送給主機的狀態信息一直保持為故障前採集到的信息；列控中心主機收到故障信息後，僅把故障信息轉發至監測維護終端，也未採取任何防護措施，繼續接收採集驅動單元送來的故障前軌道佔用信息，並依據故障前最後時刻的採集狀態信息控制信號顯示及軌道電路。從硬件設計看，lkd2-t1型列控中心設備主要存在以下問題：pio採集電源僅有一路獨立電源，未按規定採用兩路獨立電源設計，一旦電源失效，pio機櫃中全部pio板將失去採集電源，當列控中心保險管f2熔斷後，造成採集驅動單元採集迴路失去供電；兩路輸入採集來自一個源點，無法構成輸入信息的安全比較。這兩處硬件設計缺陷導致設備不符合安全防護要求。具體問題如下：

(1)通號集團的問題。

通號集團履行合武線、甬温線通信信號集成總承包商職責不力，未按照職責要求提供安全可靠的列控中心設備。未認真貫徹執行國家關於產品質量方面的法律法規和規章、制度、標準；對通號設計院的科研質量管理工作監管不到位，集團領導及其有關部門未認真履行職責，未對通號設計院科研質量管理體系的建立和執行情況進行監督檢查，未能及時發現科研產品質量管理體系不完善、責任不落實的問題；將中標的系統集成項目完全交由下屬通號設計院等企業負責，監督管理缺失，對相關重點設備研發情況不跟蹤、不過問，致使先後向合武、甬温鐵路提供了存在嚴重設計缺陷和重大安全隱患的lkd2-t1型列控中心設備上道使用。

(2)通號設計院的問題。

一是決定研發lkd1-t型列控中心設備升級平台不慎重。通號設計院領導在未全面瞭解lkd1-t型列控中心設備升級平台研發過程、進度的情況下，僅憑列控所負責人口頭彙報，即同意啟動升級平台研發工作。

二是對列控中心設備研發設計審查不嚴，未能發現設備存在的嚴重設計缺陷和重大安全隱患。未能發現列控中心設備的pio板未經評審的問題；管理和監督列控所的研發工作不力，對lkd2-t1型列控中心設備研發工作管理混亂、文檔缺失等問題失察。

三是科研質量管理責任不落實，對下屬企業列控所產品質量監督管理失控。未認真執行國家有關產品質量檢驗的相關規定，未對產品研發過程和產品質量進行把關、管控，未能保證提供的信號產品達到“故障導向安全”的根本要求。

(3)通號設計院列控所的問題。

一是草率研發lkd2-t1型列控中心設備。在合武線建設合同約定的列控中心設備難以滿足合肥站工程建設需要，以及現有lkd1-t型列控中心設備升級平台採集軌道電路繼電器信息模塊、pio板研發未完成的情況下，不負責任地向通號設計院領導建議開發lkd1-t型列控中心設備升級平台(即後來定型使用的lkd2-t1型列控中心設備)。

二是列控中心設備研發工作管理混亂。未組織正式的lkd2-t1型列控中心設備研發設計團隊，僅靠列控所有關負責人口頭指派相關人員研發；對設備研發設計過程管理控制不嚴格，導致設備存在嚴重設計缺陷和重大安全隱患；編制、審核研發文檔不規範，且部分文檔缺失。

三是違反程序開展lkd2-t1型列控中心設備研發工作。未對列控中心設備特別是pio板開展全面評審，也未進行單板故障測試，未能查出列控中心設備在故障情況下不能實現導向安全的嚴重設計缺陷。

2.鐵道部及其相關司局(機構)在設備招投標、技術審查、上道使用上存在問題。

(1)鐵道部的問題。

鐵道部執行基本建設程序不規範、不認真，在鐵路建設中搶工期、趕進度，片面追求工程建設速度，對安全重視不夠，事故應急預案和應急機制不完善；鐵路客運專線系統集成工作管理不力，規章制度和標準不健全；設立的技術系統集成項目組和系統集成辦公室，未建立相應工作制度，造成集成辦公室、項目組與客運專線技術部、基礎部之間職能交叉、職責不清，削弱了有關部門正常職能；相關職能部門未認真履行職責，在設備招投標、技術審查、上道使用等多個環節違規操作、把關不嚴，進行無依據、不規範的技術預審查，同意沒有經過現場測試的lkd2-t1型列控中心設備上道使用(總共在包括甬温線在內、廣珠線、海南東環線的58個車站、18箇中繼站使用，根據事故調查組提出的整改建議，鐵道部於8月19日全面整改完畢);對上海鐵路局安全生產責任制落實和規章制度、標準執行以及職工安全教育培訓情況監督檢查不到位。

(2)運輸局客運專線技術部(司局級機構)的問題。

一是對合寧、合武、甬温鐵路客運專線列控中心設備招標投標工作審查把關不嚴。在鐵路客運專線ctcs-2級列控系統相關技術標準不繫統、不完整的情況下，草率對合寧、合武線列控設備定標選型，造成兩線列控設備接口不統一，無法互聯互通，不能滿足工程需要，引發了合肥站、合武線列控中心設備型號的變更，導致後續一系列工作操作不規範；指導、協調甬温鐵路招標時，審查同意在温州南站等18個車站招標採購僅經過技術預審查的lkd2-t1型列控中心設備。

二是跟蹤督促合肥站列控中心設備設計比選工作不力。在組織召開合寧鐵路ctcs-2級列控系統集成方案研討會議，要求合肥站按合寧鐵路相同類型的列控中心設備進行設計比選後，跟蹤督促不力，未發現通號設計院在合肥站進行列控中心設備換型的違規行為，對通號設計院在合肥站進行列控中心設備換型的違規行為失察。

三是推動無依據、不規範的技術預審查工作。運輸局客專技術部推動科學技術司、運輸局基礎部對不具備技術審查條件的lkd2-t1型列控中心設備進行技術預審查，並會籤同意沒有經過現場測試和試用的lkd2-t1型列控中心設備在合寧、合武線上道使用。

(3)運輸局基礎部(司局級機構)的問題。

一是信號新產品上道使用管理存在漏洞。未按照職責要求制定系統完善的信號新技術、新產品的試驗、審查、試用和上道使用管理制度及辦法，未對信號新產品評審、試用期間保證安全生產方面作出特殊規定。

二是作為信號設備的業務主管部門，對lkd2-t1型列控中心設備上道審查把關不嚴。在lkd2-t1型列控中心設備沒有經過現場測試和試用、審查資料不完善等情況下，會籤同意科學技術司起草的技術預審查意見。

三是違規同意合武線全線改用lkd2-t1型列控中心設備。組織召開合武鐵路列控中心設備類型專題會議，有關人員在lkd2-t1型列控中心設備經過技術預審查及合肥站開通使用、尚未進行現場測試的情況下，未經嚴格試驗、審查，草率同意合武全線改用lkd2-t1型列控中心設備。

(4)科學技術司的問題。

一是未制定明確規範的技術審查規定。未按照職責要求制定程序明確、內容具體、要求嚴格的有關技術審查的規章、制度和規範性文件，致使lkd2-t1型列控中心設備技術審查無依據、不規範。

二是對lkd2-t1型列控中心設備進行了無依據、不規範的技術預審查。在合寧線建設工期要求緊迫、有關司局催辦和lkd2-t1列控中心設備在合肥站已經進場安裝的情況下，根據通號設計院、合寧公司提交的ctcs-2級列控系統技術審查的申請，會同有關部門對lkd2-t1型列控中心設備進行了無依據、不規範的技術預審查。

三是違規同意lkd2-t1型列控中心設備在合寧、合武線試驗和上道使用。會同運輸局基礎部、客運專線技術部印發文件，同意lkd2-t1型列控中心設備“在合寧、合武客運專線工程現場試驗和上道使用的過程中，不斷完善系統功能”。該文件印發上海等路局及相關單位參照實行，客觀上對僅通過技術預審查的lkd2-t1型列控中心設備在甬温鐵路上道使用提供了依據。

3.上海鐵路局及其下屬單位在安全和作業管理及故障處置上存在問題。

(1)上海鐵路局的問題。

上海鐵路局安全生產責任制不落實，安全基礎管理薄弱，執行應急管理規章制度、作業標準不嚴不細，對職工安全教育培訓不力；相關單位(部門)安全管理不力，對職工履行崗位職責和遵章守規情況監督檢查不到位；相關作業人員安全意識不強，在設備故障發生後，沒有及時採取有效措施，未能起到可能避免事故發生或減輕事故損失的作用；上海鐵路局有關負責人在事故搶險救援中指揮不妥當、處置不周全，在社會上造成不良影響。

(2)車務系統的問題。

一是調度所行車管理、應急處置不力。調度所列車調度員雖然不知道信號升級的情況，但未進一步瞭解電務人員維修下行三接近“紅光帶”情況和工務人員檢查線路情況，未及時瞭解前行d3115次列車在下行三接近運行的詳細情況，沒有及時提醒d301次列車司機注意運行，違反了《鐵路技術管理規程》和《高速鐵路調度暫行規則》的有關規定；調度所值班負責人對有可能影響行車安全的突發情況處置不及時、處置措施不得力，對列車調度員沒有及時提醒d301次列車司機的問題監控檢查不力。

二是寧波車務段温州南站職工崗位責任制不落實，行車組織管理存在薄弱環節。温州南站值班員在發現d3212發車時上行出站信號機故障關閉、發現ctc終端顯示與現場軌道電路佔用狀態不符等設備故障情況後，雖然不知道信號升級的情況，但未嚴格執行《上海鐵路局行車簿填記標準》和《車機聯控作業》的有關規定，沒有及時與d301次列車執行車機聯控；車站盯崗負責人在車站轉為非常站控後，沒有提醒行車室值班人員及時與區間運行列車有效執行車機聯控。

三是寧波車務段對本單位和所屬車站安全生產基礎管理及行車業務工作指導不到位，對温州南站執行車機聯控作業規章、制度、標準的情況監督檢查不力。

四是運輸處對調度所執行有關調度和安全生產規章、制度、標準情況監督、檢查、指導不力，對車務系統專業監督、檢查不到位。

(3)電務系統的問題。

一是杭州電務段温州車間和甌海工區安全基礎管理薄弱，組織開展職工安全教育培訓不力。電務值班人員雖然不知道信號升級的情況，但沒有認真履行崗位職責和嚴格執行作業標準，得知出現軌道電路故障後，未對永嘉站至温州南站下行三接近、温州南站至甌海站上行一離去軌道電路故障登記停用即進行檢查確認，未經登記聯繫就對除5829ag之外的軌道電路設備進行插拔更換，違反了《鐵路信號維護規則》的有關規定；現場值班負責人對應急值守人員的違規行為未及時制止。

二是杭州電務段職工安全教育培訓工作不到位，設備故障應急管理不力，對電務值班人員遵章守紀情況監管不到位。

三是電務處對電務系統職工安全教育培訓不到位，設備故障應急管理責任和措施不落實，對電務值班人員遵章守紀情況和應急處置工作監督檢查不力。

(4)工務系統的問題。

温州南線路工區有關人員未按照《鐵路客運專線技術管理辦法(試行)》(200-250km/h部分)的規定，向列車調度員申請上道檢查的調度命令，擅自打開防護網通道門上道檢查作業，屬於違規作業行為。

五、對事故有關責任人員和責任單位的處理建議

(一)建議免於追究責任人員。

馬騁，通號集團總經理、黨委副書記，通號股份董事長、黨委副書記，2011年8月因病去世。未認真履行職責。對集團公司科研和生產經營工作管理不力，對通號設計院質量和安全管理體系不完善、工作落實不到位以及lkd2-t1型列控中心設備研發管理混亂和合肥站使用的列控中心設備變更情況等問題失察，致使集團公司履行四電集成總承包商的職責不力，未按照要求提供安全可靠的列控中心設備。對事故發生負有主要領導責任，鑑於其因病去世，建議免於責任追究。

(二)建議給予黨紀、政紀處分人員。

1.劉志軍，鐵道部原部長、黨組書記。工作嚴重失職。違反基本建設程序，未經批准擅自將甬温鐵路項目批覆的設計標準由200公里/小時提高到250公里/小時；片面追求鐵路工程建設速度而忽視安全管理，盲目確定開通時間，壓縮建設工期，致使甬温鐵路的質量安全檢測、驗收、評定、評估等工作中產生一系列違規操作和不規範行為；決定設立鐵道部客運專線系統集成辦公室，但未建立相應工作制度，造成集成辦與運輸局客專技術部、基礎部職能不清、職責交叉，削弱了有關部門的正常工作職能；沒有督促有關部門制定信號新產品、新設備技術審查和上道使用的規章制度，導致僅經過技術預審查、存在嚴重設計缺陷和重大安全隱患的lkd2-t1型列控中心設備上道使用。對事故發生負有主要領導責任，鑑於其涉嫌嚴重經濟問題，建議另案一併處理。

2.張曙光，鐵道部原副總工程師、運輸局局長、運輸局黨總支書記，2006年6月起兼任鐵道部客運專線系統集成辦公室副主任、技術系統集成項目組組長，2006年6月至2007年8月兼任客運專線技術部主任，具體負責技術系統集成工作。工作嚴重失職。作為時任鐵道部客運專線系統集成辦公室副主任、技術系統集成項目組組長和運輸局局長，對系統集成辦公室和運輸局工作領導不力，未組織制定系統集成辦公室和技術系統集成項目組相關工作制度；對合寧、合武線列控設備的招標投標審查把關不嚴，導致兩線列控設備通信接口不統一；簽發合寧鐵路列控系統集成方案研討會會議紀要後，沒有督促跟蹤合肥站列控中心設備設計比選工作，對通號設計院將合肥站列控中心設備改型的違規行為失察；對運輸局客運專線技術部、基礎部推動和參加技術預審查，並會籤同意沒有經過現場測試和試用的lkd2-t1型列控中心設備在合寧、合武線上道使用的違規行為失察；違規同意合武線全線使用僅經過技術預審查的lkd2-t1型列控中心設備；對運輸局客運專線技術部審查同意甬温鐵路招標採購lkd2-t1型列控中心設備的問題失察。對事故發生負有主要領導責任，鑑於其涉嫌嚴重經濟問題，建議另案一併處理。

3.陸東福，鐵道部副部長、黨組成員，2006年8月至2011年2月，分管科學技術司等部門。作為當時分管科學技術司的副部長，對科學技術司的工作督促檢查指導不到位。對科學技術司未按照職責制定設備有關技術審查的規章制度、對lkd2-t1型列控中心設備進行無依據、不規範的技術預審查、違規同意存在設計嚴重缺陷和安全重大隱患的列控中心設備上道使用的問題失察。對事故發生負有重要領導責任，建議給予記過處分。

4.季學勝，鐵道部科學技術司司長、黨總支書記，2007年8月至2008年5月任鐵道部運輸局副局長兼客運專線技術部主任。任運輸局客運專線技術部主任期間，未正確履行職責。在合寧公司有關列控系統試驗和審查的請示上批示速辦，對違規進行的列控設備技術預審查起到了推動作用，並在技術預審查會議後，會籤同意沒有經過現場測試和試用的lkd2-t1型列控中心設備在合寧、合武線上道使用；協調指導甬温鐵路四電集成招標工作不到位，對四電施工總承包合同及投標文件中選用僅經過技術預審查的lkd2-t1型列控中心設備問題失察；對客運專線技術部有關人員未督促跟蹤合肥站列控中心設備設計比選的問題失察。對事故發生負有主要領導責任，建議給予撤職、撤銷黨內職務處分。

5.徐嘯明，廣州鐵路(集團)公司董事長、黨委書記，2005年7月至2008年5月任鐵道部運輸局副局長兼基礎部主任(正廳級)，2006年6月任鐵路客運專線技術系統集成項目組信號組組長。任運輸局副局長兼基礎部主任、鐵路客運專線技術系統集成項目組信號組組長期間，對信號管理工作領導不力。對基礎部未按職責要求制定系統完善的信號新技術、新產品、新設備、新系統試驗、審查和上道使用管理辦法的問題失察；在科學技術司會同有關部門組織的列控中心設備技術預審查會議後，會籤同意沒有經過現場測試和試用的lkd2-t1型列控中心設備在合寧、合武線上道使用；對合武線列控中心設備變更選型審核不慎重，僅通過會議研究，就違規審核同意合武線全線改用僅經過技術預審查的lkd2-t1型列控中心設備。對事故發生負有主要領導責任，

動車事故調查報告全文 篇八

國務院總理温家寶28日主持召開國務院常務會議，聽取“7.23”甬温線特別重大鐵路交通事故調查情況彙報。

會議指出，“7·23”甬温線特別重大鐵路交通事故發生後，國務院隨即成立了事故調查組，此後又根據工作需要對事故調查組進行了充實加強，調整了人員結構，完善了調查制度。國務院對事故調查工作提出明確要求：不僅要查清直接原因，還要追根溯源，查清設計、製造、管理等方面的源頭性問題，給人民羣眾一個真誠、負責任的交代。

調整充實後的國務院事故調查組由有關部門單位和地方的負責人組成，聘請了鐵路運輸、電力、電氣、自動化、通信、信號、安全管理、建築等領域專家，邀請了最高人民檢察院派員參加。幾個月來，調查組按照科學嚴謹、依法依規和實事求是的原則，認真開展現場勘查、檢驗測試、技術鑑定、調查取證、綜合分析和專家論證，查明瞭事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任。

經調查認定，“7·23”甬温線特別重大鐵路交通事故是一起因列控中心設備存在嚴重設計缺陷、上道使用審查把關不嚴、雷擊導致設備故障後應急處置不力等因素造成的責任事故。事故發生的原因是：通信信號集團公司所屬通信信號研究設計院在lkd2—t1型列控中心設備研發中管理混亂，通信信號集團公司作為甬温線通信信號集成總承包商履行職責不力，致使為甬温線温州南站提供的設備存在嚴重設計缺陷和重大安全隱患。鐵道部在lkd2—t1型列控中心設備招投標、技術審查、上道使用等方面違規操作、把關不嚴，致使其上道使用。雷擊導致列控中心設備和軌道電路發生故障，錯誤地控制信號顯示，使行車處於不安全狀態。上海鐵路局相關作業人員安全意識不強，在設備故障發生後，未認真正確地履行職責，故障處置工作不得力，未能起到可能避免事故發生或減輕事故損失的作用。

在事故搶險救援過程中，鐵道部和上海鐵路局存在處置不當、信息發佈不及時、對社會關切迴應不準確等問題，在社會上造成不良影響。會議同意事故調查組給予鐵道部、通信信號集團公司、通信信號研究設計院、上海鐵路局等單位54名責任人員黨紀政紀處分的處理意見。其中，鐵道部原部長劉志軍、原副總工程師兼運輸局局長張曙光對事故發生負有主要領導責任，因涉嫌嚴重違紀違法問題，另案一併處理；通信信號集團公司總經理、通信信號股份有限公司董事長馬騁對事故發生負有主要領導責任，鑑於已因病去世，不再追究責任。鐵道部副部長陸東福對事故發生負有重要領導責任，給予記過處分；給予鐵道部總工程師何華武記過處分；給予鐵道部運輸局原副局長兼客運專線技術部主任、現任科技司司長、黨總支書記季學勝撤職、撤銷黨內職務處分；給予鐵道部運輸局原副局長兼基礎部主任、現任廣州鐵路集團公司董事長、黨委書記徐嘯明撤職、撤銷黨內職務處分；給予鐵道部科技司原司長、現任安全總監兼副總工程師耿志修降級、黨內嚴重警告處分；給予通信信號集團公司副總經理、黨委常委繆偉忠撤職、撤銷黨內職務處分；給予通信信號研究設計院董事長、黨委副書記張海豐撤職、撤銷黨內職務處分；給予上海鐵路局原局長、黨委副書記龍京撤職、撤銷黨內職務處分；給予上海鐵路局原黨委書記李嘉撤銷黨內職務處分。對其他責任人員，根據其應承擔的責任給予相應黨紀政紀處分。

對於相關責任人員是否涉嫌犯罪問題，司法機關正在依法獨立開展調查。會議決定，責成鐵道部和鐵道部部長盛光祖分別向國務院作出深刻檢查。

會議決定，責成國務院國資委對通信信號集團公司、通信信號股份有限公司及下屬通信信號研究設計院依法進行整頓，重新組建通信信號研究設計院列控所。

會議要求，鐵道部、相關鐵路運輸企業和設備研發生產企業要深刻吸取事故教訓，按照調查組針對事故暴露問題提出的整改意見，結合前一段鐵路安全大檢查的情況，進一步做好整改工作，切實加強安全質量管理，全面提高鐵路特別是高速鐵路建設、運營安全管理水平。

來源：中國政府網

事故性質調查報告。 篇九

經調查認定，“723”甬温線特別重大鐵路交通事故是一起因列控中心設備存在嚴重設計缺陷、上道使用審查把關不嚴、雷擊導致設備故障後應急處置不力等因素造成的責任事故。

動車事故調查報告全文 篇十

公務員考試申論熱點分析：温州動車追尾事故

2011年07月28日11:07中公教育我要評論(0)

字號：t|t

【背景鏈接】

2011年7月23日，杭深線永嘉至温州南間，北京南至福州d301次列車與杭州至福州南d3115次列車發生追尾事故，此次事故已確認共有六節車廂脱軌，即d301次列車第1至4位，d3115次列車第15、16位，最終導致200餘人傷亡。有消息稱是d3115次遭雷擊後失去動力，臨時停車，導致後續的d301次追尾。

2011年7月27日，國務院總理温家寶主持召開國務院常務會議，對“7·23”甬温線特別重大鐵路交通事故遇難者表示深切哀悼，對受傷人員和傷亡人員家屬表示親切慰問，決定採取堅決措施，以交通、煤礦、建築施工、危險化學品等行業領域為重點，全面加強安全生產。

【標準表述】 [中公教育分析]

近一段時期，我國一些地方接連發生煤礦和非煤礦山礦難、道路交通事故、建築物和橋樑垮塌事件，給人民羣眾生命財產帶來嚴重損失，也暴露出一些地方、部門和單位安全生產意識淡薄，安全責任不落實，防範監管不到位，制度和管理還存在不少漏洞，教訓極其深刻。

安全生產事關人民羣眾生命財產安全，事關改革發展穩定大局，事關黨和政府形象和聲譽。搞建設、謀發展的最終目的是讓人民過上更好的生活。發展是硬道理，但發展並非不計代價，更不能被少數人曲解為一切為發展讓路。在發展的過程中，必須牢固樹立科學、安全、可持續的理念，把人的安全放在第一位；必須堅持以人為本，處理好速度質量效益的關係，切不可片面追求速度，“要錢不要命”；必須堅決把“生命高於一切”的理念落實到生產、經營、管理的全過程，守住安全生產這條紅線。

[措施]

中公教育總結以下措施：

當前，我國國民經濟增長動力強勁，增長速度較快，能源原材料、交通運輸、建築等市場需求旺盛，各地有許多工程、項目處於集中建設階段，安全監管難度增加，安全生產任務更加繁重。越是在這個時候，越要繃緊安全生產這根弦，堅持“安全第一、預防為主、綜合治理”，深刻總結事故教訓，全面加強安全生產，遏止重大安全生產事故再度發生。

首先，實現安全生產，重在防患於未然。近期尤其要對以鐵路、公路、橋樑為重點的交通運輸，以煤礦為重點的礦山，以危險化學品為重點的工業領域，以在建住房項目為重點的建築領域，全面排查並消除隱患。只要發現問題，該整改的迅速整改，該停工的立刻停工，該停用的堅決停用，不能姑息任何藉口，不能放過任何隱患。

其次，搞好安全生產，關鍵要抓落實。為加強安全生產工作，近年來中央作出了一系列部署，國家也制定了大量法律法規和政策措施，許多要求已是反覆強調、三令五申。至今安全生產事故仍然頻發，主要是已確定的許多政策措施沒有落實到位。當前必須狠抓制度落實，切實糾正一些地方、部門、企業有法不依、有章不循、紀律鬆弛、責任不到位的現象，真正做到依法准入、依法生產、依法監管。