醫療保障局關於鞏固拓展脱貧攻堅成果工作調研報告

【概述】

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【正文】

大新縣醫療保障局關於鞏固拓展脱貧攻堅成果工作調研報告

大新縣醫療保障局黨組書記、局長李春電

為持續鞏固拓展脱貧攻堅成果，堅決守住脱貧攻堅勝利果實，在縣委、縣政府高度重視下，在市醫保局的業務指導下，以黨的十九大精神為指引，縣醫療保障局為確保“基本醫療有保障”持續推進，不斷夯實醫保各項基礎工作，落實相關政策。通過走訪調查、實地觀摩視察、召開座談會、研討會等方式，瞭解實情、研究問題、指導工作，督促落實，現形成調研報告如下。

一、開展鞏固拓展脱貧攻堅成果工作的主要情況

（一）完善脱貧人口參保資助政策，確保農村低收入人口應保盡保。

1.優化調整脱貧人口及農村低收入人口醫療救助資助參保政策。一是實施醫療救助分類資助參保政策，根據脱貧人口實際困難，統籌完善城鄉居民基本醫保參保個人繳費部分分類資助政策。對特困人員、孤兒、以及事實無人撫養兒童，按其個人應繳費金額給予全額資助，對農村低保對象按其個人應繳費金額的60%給予定額資助。截止目前我局對1145名特困人員、16名孤兒、13名事實無人撫養兒童、11955名農村低保對象人員進行參保資助，資助金額共計271.31萬元，目前已全部發放到位。二是根據桂醫保規〔2021〕3號文件精神，繼續按照原醫保扶貧政策資助原建檔立卡貧困人口參加2021年度城鄉居民醫保，2019年、2020年跟蹤期內脱貧户按其個人應繳費金額給予全額資助，對2014年、2015年退出户按其個人應繳費金額的30%給予資助，對2016年、2017年、2018年脱貧户按其個人應繳費金額的60%給予資助。截止目前我局已對 36985名脱貧人口進行參保資助，資助金額共計560.27萬元。

2.確保農村低收入人口應保盡保。與税務部門聯合，通過加強組織管理，強化政策宣傳，採取駐村收繳，下户催繳，銀行、微信徵繳及網上銀行徵繳等多種繳費方式，有效推進參保徵繳工作，截至2021年11月30日，全縣基本醫療保險參保人數361110人（其中城鎮職工基本醫療保險參保人數28638人，城鄉居民醫療保險參保人數332472人；醫療保險報銷512662人次，醫療總費用48773.91萬元，實際總報銷26867.19萬元，其中跨省直接結算省平台累計直接結算366人次，涉及醫療總費用841.84萬元，統籌支付387.40萬元。

（二）調整落實好醫保扶貧政策，切實鞏固脱貧成果。

一是8月1日前繼續落實醫保扶貧“198”、門診慢性病“先享受待遇後備案”政策，優化健康扶貧“一站式”即時結算，全面落實141個已建村衞生室“村醫通”工作，實現醫保直接結算工作全覆蓋。簡化門診特殊慢性病待遇資格申報、認定、審核工作流程。二是根據桂醫保規〔2021〕3號文，8月1日起調整醫療保障扶貧政策，由原有的“基本醫保、大病保險、二次報銷、醫療救助、政府兜底”五重保障制度遞減為“基本醫保、大病保險、醫療救助”三重保障，取消脱貧攻堅期內傾斜政策，增強基本醫療保險保障功能，實施公平普惠保障政策。提高大病保險保障能力，對困難人羣實施降低起付線、提高報銷比例、取消封頂的傾斜保障政策;發揮醫療救助託底保障。截至11月30日，全縣脱貧人口、監測對象住院就醫14441人次、765人次，醫療總費用8821.68萬元，實際總報銷6838.30萬元，實際報銷比例77.52%；慢病門診就醫報銷17587人次、1530人次，醫療總費用1065.53萬元，實際報銷912.18萬元，實際報銷比例85.61%。

（三）凝聚醫保力量，紮實推進鄉村振興工作。

1.提升經辦機構服務質量。按照國家、自治區、市關於“放管服”改革有關要求，加強系統行風建設，進一步轉變工作作風，優化服務流程，打通為民服務最後一公里。一是繼續實施縣域內定點醫療機構住院費用“一站式”“一單清”“一窗口”即時結報。建檔立卡貧困人口住院時無需繳納押金，出院時只需支付個人支付部分，確保待遇及時享受。實行建檔立卡貧困人口縣域內定點醫療機構“先診療後付費”制度，進一步方便羣眾就醫。二是不斷完善異地就醫即時結算服務體系。開通電子轉診、電話網絡轉診等便捷服務，進一步方便羣眾異地就醫。三是簡化服務流程，提升醫保服務。全面梳理醫保窗口政務服務事項，減少不必要的證明材料，杜絕“奇葩證明”，基本實現異地業務“不用跑”、無謂證明材料“不用交”、重複表格信息“不用填”。落實一次性告知制、首問負責制，堅決做到應省盡省，極大提高了羣眾的獲得感。

2.嚴打醫保領域欺詐騙保。始終將打擊欺詐騙保作為當前醫療保障部門的重要政治任務，保持打擊欺詐騙保的高壓態勢。2021年4月，結合我縣實際，深入開展“打擊欺詐騙保維護基金安全”集中宣傳月活動，運用線上答題、LED顯示屏滾動播放宣傳標語、懸掛橫幅及擺放宣傳展板、現場開展宣傳活動等方式，向羣眾宣傳解讀醫療保障基金監管法律法規與政策規定，強化參保羣眾法制意識。與衞生健康、市場監管等部門聯合開展醫保基金專項治理活動，加大對誘導住院、虛假醫療、掛牀住院等行為打擊力度，開展醫保基金使用監管常態化，採取醫保系統監管和現場檢查相結合、明查與暗訪相結合等方式，對全縣定點醫藥機構檢查全覆蓋，有效守護人民羣眾“救命錢”。

3.降低羣眾看病就醫成本。抓好藥品與耗材集中採購落地工作，開展藥品價格常態化監管，依職責做好短缺藥品保供穩價工作。按照常態化國家藥品集採機制，今年組織全縣各定點醫療機構做好國採第五批、廣東省際聯盟藥品採購量填報、廣東聯盟耗材第四批（超聲刀頭）集中採購，持續推進我縣定點醫療機構藥品帶量採購。規範藥品備案採購管理，加強高值醫用耗材等價格監測，做好自治區醫用耗材集中採購落地工作；持續推進醫保支付方式改革，今年7月大新縣人民醫院、大新縣中醫醫院兩家二級醫療機構已實現DRG付費。

二、存在的主要問題

（一）業務系統不夠完善。醫療救助業務尚未完全納入醫療保險經辦系統管理，醫療救助精細化管理平台未能實現“雲上”數據共享，導致醫療救助一站式結算存在滯後性。

（二）繳費參難度大。脱貧攻堅與鄉村振興銜接過程中，部分脱貧人口繳費參保動員難度大，個別脱貧户仍存在“等靠要”思想，想要繼續享受未脱貧時的兜底保障政策，不積極繳納醫保參保個人需繳費用。

三、意見和建議

（一）健全醫療救助體系。建議加快建立覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次醫療救助體系，將醫療救助業務納入系統管理。明確醫療救助經辦的具體操作流程、理清與民政，殘聯、鄉村振興等部門職能歸屬，明確享受醫療救助人羣的認定條件、認定部門等，協調建立與民政、殘聯，退役軍人，衞健，鄉村振興等部門數據共享方式，以便更好的落實脱貧人口分類資助參保政策。

（二）加強醫療行為監管，保障醫保資金安全。嚴格執行基本醫療保障支付範圍和標準，加大對醫療衞生機構醫療費用管理，避免過度檢查、過度醫療、不合理用藥，減輕農村貧困人口目錄外個人費用負擔。醫保、衞生健康、市場監管等部門要協同配合，強化基金監管，提高醫保基金使用效率，減輕貧困人員的醫療費用負擔。