過度醫療暨醫保扶貧助推脱貧攻堅調研報告

過度醫療暨醫保扶貧助推脱貧攻堅調研報告

積石山縣醫療保障局黨組書記、局長 馬英福

習近平總書記在黨的十九大報告中提出：以縣處級以上領導幹部為重點，在全黨開展“不忘初心、牢記使命”主題教育，用黨的創新理論武裝頭腦，推動全黨更加自覺地為實現新時代黨的歷史使命不懈奮鬥。這是弘揚馬克思主義學風，推進“兩學一做”學習教育常態化制度化的有效載體。結合學習貫徹習近平總書記視察甘肅時的重要講話及指示精神，使我深刻的認識到，在新中國成立70週年之際、在整縣摘帽的關鍵時期，開展“不忘初心、牢記使命”主題教育正當其時，意義重大，連日來我通過參加理論中心組學習、讀書班研討、學習近幾年醫保扶貧政策文件，深入縣醫保中心調取近幾年相關數據等方式認真開展了過度醫療暨醫保扶貧助推脱貧攻堅專題調研，調研情況如下。

一、積石山縣醫療保障扶貧政策變化情況

（一）扶貧政策開始前農村貧困羣眾的醫療保障政策

《甘肅省人民政府辦公廳批轉省衞生廳等部門關於建立新型農村合作醫療制度的實施意見》（甘政辦發[2014]20號）等文件。2004年新型農村合作醫療制度開始實施，政策逐年調整，報銷範圍、藥品目錄、報銷比列逐年提高。

（二）健康扶貧時期的醫療保障扶貧政策

《臨夏回族自治州人民政府辦公室關於印發臨夏州城鄉居民基本醫療保險州級統籌實施方案》（臨州辦發[2018]75號）文件。

政策內容：建檔立卡貧困人口住院報銷實行零起付線,門診、住院報銷比例在全州統一報銷標準基礎上提高10%。對建檔立卡貧困人口合規醫療費用經基本醫保報銷後,達不到大病保險條件,實際報銷比低於85%的部分;或者經基本醫保和大病保險報銷後達不到醫療救助條件,實際報銷比例低於85%的部分執行“10元85%”報銷政策。對建檔立卡貧困人口個人自付合規費用經基本醫保、大病保險報銷後,個人自付合規費用年累計超過3000元以上的部分,由民政部門通過民政救助兜底解決嚴格執行脱貧不脱政策規定,已脱貧的建檔立卡貧困人口繼續享受城鄉居民相關醫療待遇。

（三）醫保局成立後的醫保扶貧政策調整

《臨夏州醫保局關於調整全州城鄉居民基本醫療保險部分政策標準的通知》（臨州醫保發[2019]17號）文件。

政策內容：

將“原州縣市民政部門要全面實貧困人口個人參保繳費補助、經基本醫保和大病醫保報銷後,個人合規醫療費用超過3000元部分的兜底政策”調整為“醫療救助對象在定點醫療機構發生的政策範圍內住院費用,經基本醫保療保險、大病保險報銷後,剩餘個人負擔的費用,在年度救助限額內按75%的比例給予醫療救助,其中特困供養對象按9%的比例給予醫療救助,年度救助限額3萬元。醫療救助對象因患重特大疾病發生的政策範圍內診療費用,經基本醫療保險、城鄉居民大病保險報銷後,剩餘個人負擔的費用在年度救助限額內按80%的比例給予救助,其中:特困供養人員按95%的比例給予救助,年度救助限額標準為6萬元”

將原“非貧困户普通住院補償比例按照省、州、縣、鄉四級醫療機構住院分別補償65%、70%、80%、90%;建檔立卡貧困人口政策範圍內普通住院補償比例按照省、州、縣、鄉四級醫療機構住院分別補償70%、75%、85%、95%”的政策標準調整為:“非貧困户普通住院補償比例按照省、州、縣、鄉四級醫療機構住院分別補償60%、65%、75%、85%;建檔立卡貧困人口及特困供養人員,農村一、二類保障對象,持有一級、二級殘疾證的殘疾人,享受撫卹定補的各類優對象(1—6級殘織軍人除外),兩紮户,獨生子女領證户等六類人員政策範田內普院補償比刻按照省州,鄉回級醫療機構住院分別樸償65%、70%、80%、90%”。

二、醫療保障變化情況

（一）從保障不足到過度保障：健康扶貧政策下的浪費和濫用

1、一二三級醫院就醫流向的變化情況。

2017年，一級定點醫療機構住院就醫1666人次，二級定點醫療機構住院就醫38人次，三級定點醫療機構住院就醫123人次；2018年，一級定點醫療機構住院就醫15150人次，二級定點醫療機構住院就醫22785人次，三級定點醫療機構住院就醫2721人次；2017年到2018年，一級定點醫療機構住院就醫增加了13484人次，二級定點醫療機構住院就醫增加了22747人次，三級定點醫療機構住院就醫增加了2598人次。

2、縣內、州內就醫人次數量的變化情況。

2017年，縣內就醫1704人次，州內就醫180人次；2018年，縣內就醫36740人次，州內就醫1438人次； 2017年到2018年，縣內就醫35036人次，州內就醫增加了1258人次。

（二）過度保障政策停止後：正在逐步迴歸正常就醫診療秩序

1、一二三級醫院就醫流向的變化情況。

2018年一級醫院住院就診0.43萬人，二級醫院住院就診1.01萬人，三級醫院住院就診0.25萬人；2019年前三季度一級醫院住院就診0.25萬人，二級醫院住院就診0.55萬人，三級醫院住院就診0.15萬人；2019年前三季度對比2018年，一級醫院住院就診減少了0.18萬人，二級醫院住院就診減少了0.46萬人，三級醫院住院就診減少了0.1萬人。

2、縣內、縣外就醫人次數量的變化情況。

2018年縣域內就醫1.45萬人，市內跨縣就醫0.15萬人，省內跨統籌地區就醫0.07萬人；2019年前三季度縣域內就醫1.36萬人，市內跨縣就醫0.088萬人，省內跨統籌地區就醫0.01萬人；2019年前三季度對比2018年，縣域內就醫減少了0.09萬人，市內跨縣就醫減少了0.062萬人，省內跨統籌地區就醫減少了0.06萬人。

2019年4月1日起，因增設起付線，取消3000元兜底保障，貧困羣眾沒病住院、小病大治情況得到基本遏制，開始迴歸理性就醫。

三、分析問題產生的原因

1、個人住院醫療費用“零自付”。在中央脱貧攻堅專項巡視反饋問題整改之前,對建檔立卡貧困人口住院醫療費用報銷不設起付線和報銷比例提高,再加上中醫藥費用全額報銷等政策疊卻,部分定點醫療機構住院醫療費用報銷比例達到100%,造成部分患者住院醫療費用“零自付”問題。

2、基金當期收不抵支。一是原政策不盡合理。2018年5月,為提高貧困人口醫療保障水平,省醫改辦對城鄉居民基本醫療保障政策進行了較大幅度調整,對建檔立卡貧困人口住院不設起付線、搭車提高報銷比例、中醫藥全報銷和3000元兜底等多項政策共同作用下,給貧困户造成看病不花錢的誤解,導致2018年醫保基金支出大幅增長,部分統籌地區出現了收不抵支的情況。二是現有政策效應未完全顯現。2019年4月,按照中央專項巡視指出問題的整改要求,結合全縣基本醫療保障工作實際,轉發了《關於調整全州城鄉居民基本醫療保險部分政策標準的通知》（臨州醫保發【2019】17號）文件至全縣各定點醫療機構，從4月1日起按新標準執行,積極引導參保羣眾理性就醫、合理就醫,努力減少低標準住院、小病大治現象。政策調整後,基金支出增速有所回落,但在慣性因素影響下,基金支出仍在持續增加,基金運行風險依然存在。三是監管力度不足。縣醫保部門基金監管力量嚴重短缺,監管手段比較滯後,醫療行為不規範、小病大養、過度醫療、過度用藥、低標準住院等問題和鑽醫保扶貧政策空子的行為始終存在。

四、下一步工作打算

1、在對中央脱貧攻堅專項巡視反饋問題整改的基礎上,結合7月份實施州級統籌,簡化歸併、統一規範城鄉居民基本醫療保險起付標準、支付比例、最高支付限額及基本醫保支付範圍等政策,健全醫療費用分擔機制,解決個人住院醫療費用“零自付”問題。

2、在規範調整政策的同時,針對住院率明顯偏高、小病大養過度醫療、過度用藥、低標準住院等問題和鑽醫保扶貧政策空子的行為,加強基金綜合監管,針對基金支出進度超過時間進度的醫療機構進行重點檢查,開展專項治理、嚴肅查處違規問題,維護基金安全。

3、按照最簡必需原則,圍繞“得病找誰看、報銷怎麼辦、大病怎麼轉”等羣眾最關心的問題,根據《臨夏州醫保扶貧政策宣傳冊》,計劃在全縣17鄉鎮、145個行政村醒目位置安裝健康扶貧醫療保障政策宣傳噴繪,加大宣傳力度,提高醫保扶貧政策知曉率。