醫療技術檔案管理

醫療技術檔案管理

質量 

核心制度——十三項核心制度 

操作規範——三基訓練 

診療常規——單病種質控 

規範的流程——臨牀路徑 

合理用藥——抗菌素合理應用 

手術准入與授權機制 醫療技術項目的管理

科室檔案管理： 

一、      文件夾1、醫療技術、操作規範  診療常規管理 醫療技術目錄。  新技術、新項目管理。  醫療人員技術檔案（資質、職稱、學歷、論文、科研、手術操作名稱及年例數）。 （科室前5位病種建立“病種臨牀路徑表單、單病種質量控制標準”手冊）。 

二、      文件夾2、醫療質量與安全持續改進  依據全院的方案制定科室醫療質量與安全持續改進方案。 每年度工作總結（依據指標、任務完成）。  質控記錄本（制定目標—落實目標—自查—總結—改進） 建立科室醫療質量與安全小組。分工明確。（醫院感染管理、病案質量管理、手術安全管理、應急突發事件管理、人員培訓與考核、單病種與臨牀路徑、合理用藥管理、安全事件上報、教學管理、護理質量管理、教學管理） 科室分級管理結構圖。 主任、副主任職責。 各級醫師的崗位職責。 質控員職責。  縮短平均住院日的措施。 醫院醫療質量考評結果通報。 

三、      文件夾3、手術與安全管理 《衞生部手術分級管理辦法》 《河北省手術分級管理辦法》 手術分級管理制度 圍手術期管理制度  手術分組管理目錄《各級醫師手術範圍》。 界定術前討論與疑難病例病種。 年手術操作名稱及例數  重點操作項目與授權制度與目錄。 

四、      文件夾4、醫療制度、法律法規、醫院管理文件 《《法律法規》、病歷書寫規範核心制度》、《醫院制度彙編》。醫院下發文件。 

五、      文件夾5、重症病人管理與流程  常見內科急病及突發公共事件流程圖。 本科室危、重病人界定。 重症病人搶救預案與流程圖。    危急值登記本。 疑難病例討論本。 

六、      文件夾6、應急預案 《應急預案手冊》、科室應急預案（停電、泛水、着為、輸液反應、地震、穿刺傷） 

七、      文件夾7、合理用藥  抗菌藥物管理規範（藥劑科制定）。  本科室常用藥物名稱、適應症、禁忌症、不良反應。  本科室常見病種用藥原則（預防性應用及時間、三線分類）（與路徑相匹配）。 

八、      文件8、醫院感染管理 院內感染例數及感染率。 清潔手術切口感染率 醫院感染現患率。 垃圾處理及流程。 傳染病上報。 

九、      文件夾9、醫療安全事件管理 患者安全目標責任書。 不良事件速記本 

十、      文件夾10、科研教學、進修生管理 教學計劃、課件、三基內容。 業務學習登記本。  安全  各類應急預案與流程 危急值報告、  醫院安全事件報告、 手術核查流程、 患者參與報告、 手衞生流程、  跌倒、墜牀、壓瘡的護理流程。 急救藥品 基本技能  服務  科室出院患者複診預約  急診通道管理（界定本科急診疾病名稱及流程、提高輔助檢查的效率、）  住院、轉診、專科服務流程管理（需要轉院、專科可能情況，審批及流程；特殊病人的管理） 基本醫療保障服務管理 互認管理  患者的合法權益（醫患溝通制度、（手術、藥品、植入物、檢查項目）知情同意書、新技術新項目管理、藥物不良反應卡、臨牀路徑患者表單）  投訴管理（首訴負責制、投訴途徑圖、電話、意見本、糾紛與績效）  病區環境管理（衞生、供水、牀位設置、通道管理、儀器使用、宣傳壁報警示提醒、胸牌病室醫生介紹、檢查流程、健康教育、住院複診流程、整體護理。