醫院醫保辦工作總結

在院領導及各科室的大力支持下，醫院領導高度重視醫療保險工作，把這項工作作為緩解和消除農民因病致貧、因病返貧現象的好事、實事來抓。一年來，醫療保險工作取得了一定的成績、經驗，但也還存在一些不足，現將2021年工作總結如下：

一、圍繞醫療保險辦公室職責做好各項工作

1、按規定審核、補償參合羣眾的醫療費用。按時上報醫院醫療費用基金補償、彙總和財務報表，按規定填報各種統計報表;

2、按照醫療保險基金財務管理辦法和會計制度，搞好財務管理和會計核算，規範管理醫療保險檔案資料，裝訂成冊並妥善保管。

3、按《魯山縣基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》規定，檢查、監督科室醫療服務行為和執行醫療保險規章制度情況。

4、強化服務窗口管理，提供即時結算，為參合羣眾提供優質服務。在辦理患者住院費用報銷、轉診等手續時，熱情耐心地接待每一位來訪者,把參合的手續和報銷制度、程序、報銷範圍、報銷比例等相關制度作口頭宣傳，努力做到準確、及時。並定期向社會公開醫院合作醫療住院補償情況，接受羣眾監督。

5、對困難羣眾住院實行“先診療後付費”，出院實行“一站式”結算服務，從根本上緩解和消除農民因病致貧、因病返貧現象。

6、經多部門聯合努力工作，11月8日國家醫保平台順利在醫院上線報銷。

二、主要工作成效

1、參合人員醫療費用的兑付情況。2021年城鄉居民住院病人64264人次，補償金額累計24461.2萬元，住院補償比65%，99.9％做到出院當天報銷。門診重大疾病補助46754人次，補償金額累計2162.10萬；門診慢性病報銷24895人次，補償累計587.70萬元；職工醫保5826人次，補償金額累計2838.3萬元，差錯率幾乎為零。大病保險報銷30486人次，報銷金額588.90萬元，大病補充保險報銷33549人次，報銷金額124.9萬元，中原農險報銷4486人次，報銷金額293.5萬元，醫療救助49236人次，報銷金額455.60萬元。

2、2021年年查房60餘次，核對住院病人身份3000餘人次。細緻認真核對患者的醫療保障卡、身份證、户口本，確保患者、身份證、户口本、醫療保障卡四者相符，從源頭杜絕了冒名頂替現象的發生。

3、轉診轉院工作的辦理情況。2021年我院為參合患者辦理轉診轉院手續30081人次，在辦理的同時經辦人員大力宣傳城鄉居民醫療保險政策和我院的醫療水平，引導患者合理選擇就診醫療機構，合理的分流病人，控制外轉醫療費用的支出。

4、組織城鄉居民慢性病患者鑑定5500餘人次。

5、協助抽查2000多份病歷，對發現的問題及時反饋給科室，使科室的醫療行為更加規範，也控制了醫療費用的不合理增長。

6、困難羣眾“先診療後付費”32421人次，‘一站式’結算惠及羣眾20000人次。

7、自2021年4月起，我院開通職工醫保省內及省外異地直補，11月開通城鄉居民全市統籌，患者無需再回到當地去報銷，免去了患者來回跑腿的煩惱，提升患者的獲得感和滿意度。

8、西藥中成藥貫標1211個品規，中藥飲片貫標533個品規，醫療服務項目貫標2337項，醫用耗材貫標507個品規，醫保醫師申請賦碼311人，醫保護士申請賦碼617人，為11月國家醫保平台順利上線報銷奠定了良好的基礎。

三、存在的問題和困難

1、宣傳力度不夠。一些羣眾對合作醫療的期望值過高，認為報銷比例低、範圍小，對按政策規定不予報銷的部分無法理解。

2、工作不夠細緻。報銷審核過程中，由於患者較多，對患者的疑問不能細緻的一一解答，導致部分羣眾有不滿情緒。

3、醫保、城鄉居民合作醫療報銷軟件售後不到位，處理問題不及時，不能做到100%即時結報。

四、2022年工作安排

1、做好城鄉居民異地結算的各項準備工作。

2、通過報銷實例，繼續加大城鄉居民合作醫療宣傳力度和深度。讓參合羣眾清楚合作醫療制度是針對大病而設，根本原則就是防止農民羣眾“因病致貧、因病返貧”。

3、加強監管力度，降低人均次費用，使合作醫療基金得到合理的使用。

4、嚴格執行《魯山縣城鄉居民醫保轉診轉院管理實施方案》，努力做到大病不出縣，切實解決人民羣眾“看病難，看病貴”的問題。

5、加強DIP付費的政策學習以及業務培訓，對疾病名稱、編碼，手術操作名稱及分類代碼進行規範，嚴格執行DIP付費各項政策和要求，確保醫院DIP付費工作穩步推進。

6、總結經驗，分析數據，為魯山縣醫療健康集團醫保部的下一步工作打下基礎。