醫院質控辦工作總結

醫療質量控制辦公室在醫院質量與安全管理委員會的領導下，在2021年全科人員認真負責地開展了相關工作，現總結如下：

一、科室管理

（一）認真學習十九屆六中全會精神,堅持用習近平新時代中國特色社會主義思想武裝頭腦、指導實踐。不斷增強工作責任心，廉潔自律，遵章守紀，不亂收、私收復印費用，認真貫徹衞生行風建設“九項準則”相關規定。

（二）組織科室人員積極參加相關培訓學習，不斷充實新知識提升工作能力，熟悉質控管理制度、掌握質量標準，在院領導的正確領導下，緊緊圍繞醫院質控工作重點，發揮團隊精神，在醫療質控、病案管理等方面認真完成各項工作任務。

（三）參加醫院指令工作任務

1.1人長期參加安寧隔離點疫情防控工作。

2.多次參加醫院及鄉鎮衞生院的疫苗接種保障工作。

3.多次參加醫院對醫聯體醫療質量的指導活動。

二、開展工作情況

（一）推進醫院等級評審工作

2021年2月、12月召開二次醫院等級評審工作協調，2021年9月召開一次醫院等級評審推進會。2021年10月、11月、12月開展醫院等級評審督查工作3次。修訂了《醫院等級評審實施方案》，制訂了《醫院等級評審督查方案》，針對醫院明年等級評審變化情況，重新梳理各科室三級中醫醫院等級評審任務表及裝檔目錄表。

（二）加強醫療質量管理，保證醫療安全

1.夯實基礎質量

（1）根據工作需要，不斷完善電子病歷系統模板如入住重症醫學科(ICU)知情同意書、重症醫學科危重病人外出檢查知情同意書等共計9個。

（2）結合三級中醫醫院創建修訂完善各種質控制度、管理規定二十五項。

2.對環節質量進行監控，不斷提高醫療質量

（1）運行病歷質量檢查

每天通過電腦監控檢查電子運行病歷3022份，每週三檢查全院所有運行病歷書寫與打印及時性共計23990份，打印及時率98.18%。共發現運行的問題病歷1544份，缺陷率5.72%。及時處理併網上通告責任醫師加以整改。下科室開展運行病歷專項質量檢查12次共688份，得分率94.12%。

詳查病歷打印、簽字的及時性及書寫的及時性、規範性、客觀性、完整性及上級醫師查房、會診、術前及危重疑難討論記錄等情況；及時複查有問題、有爭議的運行病歷瞭解整改情況；對檢查結果進行彙總、分析和獎罰。

（2）門診病歷、處方、檢查申請單質量檢查

進行門診病歷書寫質量檢查共計3598份，門診病歷書寫率98.97%，合格率96.94%。進行門診處方書寫質量檢查共計17087份，處方合理率91.89%。進行全院檢查申請單書寫質量檢查共計4502份，申請單合格率73.19%。

3.加強終未質量管理，持續改進醫療質量

（1）對住院病歷的終末質量進行監控,對每科出院病歷進行抽查，詳細檢查醫療核心制度的落實情況、診斷依據、療效評價等內容。檢查出院病歷1475份，甲級率98.98%，無丙級病歷。歸檔病歷及時上交率99.59%，對檢查結果進行彙總、分析和處罰。

（2）完成18692份歸檔病案編碼、上架。抽查了1408份住院病案首頁，優秀病案首頁率98.30%，不合格病案首頁11，不合格病案首頁率0.78%。通過抽查病歷首頁並通報扣款等方法不斷促進病案首頁填寫質量的改進。

（三）加強臨牀路徑與單病種管理

1.根據三級中醫醫院評審要求，組織外一科、外二科共新制訂3箇中醫優勢病種診療方案、3個圍術期中醫診療方案、3箇中醫臨牀路徑，並牽頭錄入系統組織實施。

2.加強單病種收費臨牀路徑管理的監督檢查，每月按科室、按病種統計全院臨牀路徑及單病種收費管理執行情況，並進行處理、通報。全院臨牀路徑符合2596例, 入徑2214例, 臨牀路徑入徑率85.29%，完成臨牀路徑1836例，臨牀路徑出徑率82.93%，退出356例, 臨牀路徑退出率16.08%；單病種符合545例, 入徑477例, 單病種入徑率87.52%，完成271例，單病種出徑率56.82%，退出199例, 單病種退出率41.72%。

（五）開展授權管理

牽頭醫院陸續開展了重症監護室人員資質授權、高風險技術操作資質授權、醫技診療授權等工作。通過進一步完善授權範圍，加強了醫院授權管理，規範了依法執業，強化了醫療安全。

（六）收集醫療信息與質量考核結果

1.每月收集醫院職能科室績效考核與醫療質量統計結果。每月對醫療質量考核結果和各科室醫療質量統計結果進行綜合分析，及時反饋，督促改進。編輯了醫院質量與安全通報12期通報全院。

2.每月收集醫院醫療信息，共統計、分析、編輯醫療月報、季報、年報報表16期，按時收集醫改、醫療相關信息進行網絡月報。

（七）積極完成科室醫院等級創建工作任務

對照2021等級創建工作科室任務表，完成創建任務377項，完成率94.15%，比較好的完成了科室各項創建工作任務。

（八）組織DRGs知識培訓

今年3月，邀請重醫附一院陳波主任對醫院進行DRGs支付下醫院管理及應對之策的培訓。

（九）調整相關質量與安全管理組織

1.調整醫院病案質量管理委員會成員，定期召開委員會進行病案質量情況通報、問題討論。

2.調整醫院臨牀路徑管理委員會成員，定期召開委員會進行臨牀路徑與單病種開展情況通報、問題討論。

3.調整醫院授權管理委員會成員，定期召開委員會進行授權情況通報、問題討論。

三、取得成績

（一）全院抽查甲級病歷率達98.98%。

（二）歸檔病歷病案首頁優秀率98.30%。

（三）臨牀路徑入徑率85.29%，出徑率82.93%。

（四）申請單合格率73.19%，比上年上升56.6%。

（五）檢查報告單合格率99.12%，比上年上升0.65%。

（六）門診病歷合格率96.94%，比上年上升2.52%。

（七）門診病歷書寫率98.97%，比上年上升16.28%。

（八）住院病人收治準確性98.5%，比上年上升7.24%。

（九）電子處方合格率91.89%，比上年上升19.31%。

（十）全院中醫病歷率98.57%，比上年上升1.01%。

四、存在不足

（一）部分科內質控活動重形式輕內涵，以應付職能部門檢查為主，存在的質量問題整改效果差。

（二）運行病歷內涵質量不高，缺陷率高達36.09%，整改率低，只有51.59%。

（二）存在出院病歷遲交、病歷資料不全現象。

（三）全院三級中醫醫院創建氛圍不濃，部分科室三級晉級工作進度較慢，缺乏主動性、積極性。

五、下一步工作思路

在下一年度的醫療質量管理工作中，以基礎質量、環節質量督導檢查為重點，落實好質控的效果評價及雙向反饋機制，狠抓問題的改進與制度的落實，提高醫療質量，確保醫療安全。

（一）制訂醫院醫療質量持續改進方案

1月結合醫院情況完成《2022醫院醫療質量管理與持續改進方案》的制訂，在醫院質量與安全管理組織架構下督促相關職能科室充分履職，認真開展對業務科室的指導、檢查、考核，按時召開各委員會管理會議，促進醫療質量不斷改善。

（二）組織質控培訓

在二、三季度開展部分質控制度與質量管理培訓。

（三）加強對運行病歷的質量控制，落實醫療核心制度，注重醫患溝通重要環節，把安全防範工作做實做細。

1.全面梳理病歷各環節質量，每月以部分病歷環節質量作為督查重點，狠抓問題的改進與制度的落實，有質控效果後再進入下一質量環節，逐步提高整體病案質量，減少安全隱患。

2.加強運行病歷質量督查、缺陷考核。在醫院局域網上對醫院住院運行病歷質量進行日常抽查。

3.每週三質控辦在醫院局域網上對全院住院運行病歷書寫完成情況、打印情況進行檢查考評。

4.質控辦每月對當月病歷重點質控內容，進行專項的質量檢查與考評。

（四）開展病歷終末質量監控

質控辦對逐日上交的歸檔病歷進行抽查，每月每科室抽取10份歸檔病歷予以病歷書寫質量考評。每月抽取每位管牀醫師2份歸檔病案首頁進行檢查考評。

（五）開展門診病歷、處方、檢查申請單質量監控

繼續加強對門診病歷、檢查申請單、處方、門診病人收治情況進行督查處理，逐步規範醫師行為，提高質量水平。每月抽查每位門診醫生10份門診病歷進行完成率、合格率考評，每月抽查每位門診醫生50份處方進行質量評價，每月抽查一天全院的檢查申請單進行填寫質量評價。

（六）加強授權管理，促進依法執業

1.牽頭醫務科完成全院麻醉、手術、抗菌藥使用分級授權工作。

2.牽頭醫務科、藥劑科完成全院一般處方、麻醉精神藥品處方授權工作。

（七）加強督查，繼續推進醫院晉級工作

1.在院紀委領導下，繼續督促各科室按三級中醫醫院等級評審標準要求完成相關工作任務，每月抽查完成情況，對於完成進度滯後的予以相應處理。

2.督促醫院各創建科室在完成相應制度、方案基礎上，開展有關培訓，讓相關醫務人員掌握、指導日常工作。