城鎮職工基本醫療保險門診特殊慢性病定點零售藥店服務協議

甲方：

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乙方：

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根據《**市醫療保障局關於進一步完善**市城鎮職工基本醫療保險門診特殊慢性病經辦管理工作的通知》（**醫保發〔***〕6號）文件精神，甲方確定乙方為**市城鎮職工基本醫療保險門診特殊慢性病定點零售藥店（以下簡稱門慢藥店）。經甲乙雙方協商，在簽訂《**市基本醫療保險定點零售藥店服務協議》的基礎上，簽訂如下門診特殊慢性病定點零售藥店服務協議：

第一條乙方根據****有關法律法規和《**市城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店服務協議》(以下簡稱“服務協議”）及本協議規定，為我市享受城鎮職工基本醫療保險門診特殊慢性病的參保人提供購買門慢藥品直接結算服務。

乙方應制定與門診特殊慢性病政策法規配套的管理制度和措施，建立健全藥品質量控制體系，確保門診特殊慢性病藥品配備齊全，供藥及時、安全、有效。

第二條乙方應在藥店的醒目位置設置門診特殊慢性病購藥相關政策宣傳欄，將門診特殊慢性病的主要政策規定、本協議的重點內容、誠信服務承諾書及監督投訴電話向社會公佈，接受社會監督，同時做好相關政策的宣傳解釋工作。

第三條乙方應做到營業場所寬敞，衞生環境優良，並設置門診特殊慢性病參保患者服務區。設置門診特殊慢性病用藥管理專門崗位，確保營業時間有執業藥師為門診特殊慢性病患者提供審核處方、指導購藥服務。乙方應在店內安裝高清的音視頻監控系統，對門慢藥品的擺放場所、結算場所和候取藥場所進行實時監控，並確保營業時間內監控系統正常運行，監控資料保存1年以上，確保甲方能隨時調看。

第四條乙方應嚴格執行門診特殊慢性病用藥範圍，為參保患者提供門診特殊慢性病購藥服務。

（一）參保人員因特殊慢性病在乙方購藥時，乙方需查驗參保人員的社會保障卡、門診特殊慢性病治療卡與所持紙質處方、調取的電子處方或通過處方共享平台流轉的共享處方（以下統稱“外配處方”）的信息是否相符。確認信息無誤後，由執業藥師審核外配處方用藥適宜性，審核通過後將外配處方內容錄入並上傳至醫療保障信息系統，打印處方，經執業藥師審核簽名、參保人員簽字確認後方可調劑及出售。

乙方要嚴格按照《處方管理辦法》（衞生部令第53號）、《廣西壯族自治區<處方管理辦法>實施細則》的相關規定對外配處方進行認真審核，嚴格按處方上標明的藥品名稱、用法及用量調劑出售藥品，確保錄入並上傳醫保信息系統的藥品名稱、用法、用量及執行天數與處方內容一致。按照處方內容，在藥品包裝上註明藥品用法、用量及執行天數，並告知參保人員每種藥品使用的注意事項，包括適應症、禁忌症等。藥品最小包裝量大於處方開具藥量時，乙方可按照處方開具的藥品用法用量以藥品最小包裝量售藥。

參保人已在門診特殊慢性病定點零售藥店建立檔案、病情穩定並且處方用量與建檔資料一致時，無需憑外配處方購買門診特殊慢性病藥品。

（二）門診特殊慢性病患者因特殊情況需由他人代購藥品時，乙方須認真查驗代購人的身份證件原件、記錄身份證件號碼，並請代購人在收費結算單上簽名確認、留存聯繫方式。因乙方未能認真查驗相關證件而發生的冒名購藥，由乙方承擔相關責任。

門診特殊慢性病患者因特殊原因需外配時，乙方應提供藥品配送服務，同時注意藥品的保管。

（三）乙方無正當理由，不得拒絕參保人員按外配處方調劑的請求。若認定外配處方配伍或劑量有疑義時，要告知參保人員，由原開處方的醫生修改後再給予調劑；如乙方因各種原因不能完成外配處方調劑時，應告知參保人員。

第五條乙方承諾按照本藥店會員價向參保患者出售門診特殊慢性病藥品，不得因出具票據等原因隨意加價售藥。

第六條乙方要保證門診特殊慢性病用藥的品種和質量,認真做好所有藥品以及允許銷售的保健食品、醫療器械、醫用材料及消毒用品的信息匹配對照工作，確保匹配對照率達到100%。做好實時上傳門診特殊慢性病結算及藥品進銷存等相關信息工作。沒有實現醫保信息系統上傳藥品進銷存的，應每月留存藥品進銷存電子表格信息備查。

乙方應建立門診特殊慢性病供藥台賬，留存經藥師、參保人員雙方簽字確認的門診特殊慢性病處方及購藥結算單。

第七條甲方根據醫保政策和服務協議對乙方進行定期或不定期監督檢查，並對乙方履行協議情況進行年度考核。

第八條甲方經檢查、稽核、暗訪或接到羣眾舉報、投訴，查實乙方有違反相關法律法規及下列情形之一的，甲方按《**市基本醫療保險定點醫藥機構違法違規行為處理暫行辦法》有關規定，對乙方採取約談、通報批評、拒付費用、扣減服務質量保證金、限期整改、暫停協議、終止協議等措施。甲方根據乙方違規情況，可向相關部門或行業協會進行違規情況通報。涉嫌違法犯罪的，將相關線索移交司法部門。

（一）處方上的信息與參保人員的社會保障卡（電子醫保憑證）、門診特殊慢性病治療卡信息不相符仍予以出售藥品的；

（二）未經執業藥師審核調劑處方出售門診特殊慢性病藥品；

（三）售出藥品價格高於本店會員價;

（四）納入門診特殊慢性病藥品匹配率未達100%的；

（五）工作人員不熟悉特殊慢性病政策，無法提供諮詢解答並因此被投訴，經查屬實的。

（六）超出規定超量調劑藥品給參保患者，但未造成參保人員身體傷害及社保基金損失的；

（七）乙方未按門診特殊慢性病購藥規定出售藥品、上傳信息、出具票據、留存資料的；

（八）無門診特殊慢性病藥品進、銷、存台賬記錄，或上述台賬記錄不能真實反映醫保結算情況的；

（九）銷售過期、假冒或偽劣藥品的；

（十）虛報費用或串通參保人員騙取醫療保險基金的；

（十一）將日用百貨、副食品、化粧品及門診特殊慢性病用藥範圍外的藥品、醫療器械、醫用材料、批准文號為衞消字或衞殺準字的消毒品及保健品替換成門診特殊慢性病用藥予以結算的；

（十二）為非門慢藥店提供門診特殊慢性病刷卡結算的；

（十三）存在串改、刪改音視頻監控資料情形的，或不能提供完整音視頻監控資料的。

（十四）拒絕、阻撓、不配合檢查、審驗工作的；乙方拒絕在甲方出具的檢查、審驗記錄單上簽字（蓋章）確認的，視為不配合檢查、審驗工作。

第九條乙方存在因違規被甲方終止醫保服務協議現象的，在醫保服務協議終止之日起，甲方五年內不再受理乙方及乙方所屬公司其他定點零售藥店申報新增門慢藥店的申請。

第十條乙方應積極配合甲方的醫療保險檢查工作，認真協助甲方工作人員查詢或調用調劑記錄、處方、賬單、收據及有關資料，詳細説明並提供有關文件及資料，不得拒絕。

第十一條乙方應嚴格按醫療保險信息系統及網絡管理的相關要求進行操作和使用，發現醫療保險信息系統運行故障應及時與甲方聯繫進行維修，不得自行檢修，否則造成有關數據丟失等經濟責任，由乙方自行承擔。

第十二條乙方如被吊銷《藥品經營企業許可證》和《營業執照》，自吊銷之日起本協議自動終止。

第十三條乙方因違規被停止或終止服務協議，應按甲方要求在藥店醒目位置告知參保人員。

第十四條甲乙雙方在協議履行過程中發生爭議的，可通過協商解決。雙方協商未果的，可以要求醫療保障行政部門進行協調處理。對協調處理結果不服的，可依法提起訴訟。

第十五條協議期滿乙方經甲方考核合格，雙方可協商續簽服務協議，乙方經考核不合格或基本合格的不予簽訂下一年度的服務協議；若乙方在接到甲方簽訂新服務協議通知30天內逾期未籤，甲方有權停止服務，若乙方90天內仍未續簽服務協議，甲方視乙方為自動放棄門慢藥店資格，不再與其簽訂服務協議。

第十六條本協議為《**市城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店服務協議》補充協議，兩份協議同時具有約束力。未盡事宜，經甲乙雙方協商同意，以書面形式進行補充，效力與本協議相同。

第十七條 本協議有效期自 年月 日起至年

月 日止。

第十八條 本協議壹式貳份，甲乙雙方各執壹份。

甲方：乙方：

（簽章）（簽章）

法人代表或委託代理人：法人代表或委託代理人：

年月日年月日