病歷管理制度通用多篇

病歷管理制度 篇一

i.日常管理

（i）負責全院病案的集中管理。

（II）所有出院病歷應在出院後24小時內（死亡病歷後一週內）從病歷室收回。

（3） 負責出院病人病歷的`整理、核對、登記、標引、編目、裝訂、保管，在病房交接病歷時，將住院號、姓名、出院日期、交接日期一一登記，並在各交接登記處由雙方簽字。

（4）計算機團隊和病歷管理員應每月執行病歷移交程序，認真錄入和核對病歷，製作表格並打印賬目。

II.病歷的儲存和供應

1、負責臨牀、教學、科研和個人查閲病歷的供應和恢復。

2. 負責處理院際病案摘錄和經醫務部批准的外轉接收。

3. 配合統計人員整理分析相關統計數據。

4. 檢查病案書寫質量，促進病案書寫質量的持續改進。

5. 做好病案庫房的安全保衞工作，做好病案資料的保密工作。

病歷管理制度 篇二

一、病歷質量書寫要求:

1、病歷包括門診和住院病歷，每位病人就診時必須按《浙江省病歷書寫規範》要求書寫門診或住院病歷，統一用藍黑墨水書寫，字跡清楚，不得塗改。門診病歷當時完成，住院病歷24小時內完成，急診病歷書寫應具體到分鐘。門診病歷由病人本人保管，住院病歷科室在病人住院期間必須妥善保管。出院病歷在病人出院後一週內送病案室保管。住院病歷未經醫務科批准一律不得出借、複印。病人出院後需複印病歷，必須由本人或委託直系親屬，由病案室專人將病歷進行 油泵複印，並進行登記。不得直接將出院病歷交病人去複印。

2、低年資住院醫生必須書寫完整住院病歷，每年需完成60份住院病歷（詳見台一醫《住院醫師病歷書寫制度具體規定》）。進修實習生必須經科主任、帶教老師考核後方可書寫完整住院病歷，上級醫生必須對每一份病歷進行審查、修改並簽名，合格後方可歸檔。進修、實習醫生書寫的病歷質量上級醫生負連帶責任。主治醫生首次病程錄必須在病人入院後48小時內完成。科主任必須對本科室住院病歷質量負責，加強 特種泵本科室病歷質量管理。

3、病程錄必須是對病人病情和診療過程所進行的連續記錄，必須及時記錄病人的治療情況、病情變化、藥物反應、各項檢查結果和意義、上級醫生（三級查房）查房意見；記錄與病人或家屬告知的重要事項、醫生分析意見、會診意見及更改醫囑理由。搶救病人必須記錄時間（到時、分）。首次病程錄是由經治醫生或值班醫生書寫的第一次病程記錄，應當在病人入院後8小時內完成。病程錄原則上一般病人（二級護理以下）每三天記一次，重病人每天記，病情變化隨時記錄。不得塗改，錯字應用紅筆雙線劃在錯字上，原字跡應可辨認，不得刮、粘、塗等方法去除原字跡。

4、為落實病人知情同意權，凡手術、特殊檢查、臨牀實驗、特殊治療及不良反應明顯的 賽泰泵閥治療方案，均必須有醫療活動知情同意書，需病人本人簽字同意，為防止對病人產生負面效應，對一些癌症病人、病情嚴重患者，可採用病人本人委託其直系親屬談話、簽字。委託書同時附在病程錄中。

5、護理記錄由護理部另行制訂。

6、以上未列出的其他要求以《病歷書寫規範》為準。

二、病歷質量檢查獎懲規定

1、病歷質控小組負責每月對全院病歷質量進行檢查，根據《浙江省住院病歷質量檢查評分標準》（20xx版），病歷量化考核>90分為合格病歷，<90分為不合格病歷。

2、對於不合格病歷，一經發現要求立即予以整改，並給予經濟處罰。處罰額度為每份不合格病歷扣罰當月科室獎金總額除以當月科室出院人數。

3、病歷質控小組每月檢查結果將在《醫療質量通訊》中通報。

4、對不合格病歷實行登記制度，年終全院彙總。登記結果作為科室及個人獎懲依據。

病案室管理制度 篇三

醫院病案管理是醫院醫療質量管理的重要組成部門。客觀、真實、完整的病案資料不僅是高質量醫療活動的體現，同時也是科學研究的重要資料來源和處理醫療糾紛的主要法律依據。為了使我院的病案管理更加規範化、科學化和制度化，以保障醫療、護理質量達二級甲狀醫院水平，醫院成立病案管理委員會，根據《醫療機構病歷管理規定》的要求特制定其工作制度如下：

1、病案管理委員會的組成

（1）醫院病案管理委員會由分管院長，相關職能科室（醫務科、護理部、質控科等）負責人以及部分臨牀醫技科室主任和老專家共同組成，由分管院長任主任委員，下設病案質量評審組，負責病案質量評審。

（2）病案管理委員會的組成人員由醫院辦公會討論通過，並根據醫院的幹部人事變動情況及時進行調整。

（3）病案管理委員會向醫院辦公會負責，醫務科為其日常具體辦事機構，主要負責病案的書寫質量管理，承擔歸檔病案的編號、歸檔、借閲、保管等責任，並依法提供複印服務。

2、病案管理委員會職能

病案管理委員會是全院病案管理的最高管理機構，其主要職能如下：

（1）根據和其它規定，制定全院病案書寫和病案管理制度，並監督其實施與落實新的`《病歷書寫基本規範（試行）》；

（2）按照上級主管部門的統一要求與標準，制定並不斷完善我院病案質量評分標準以及評判細則。

（3）委託或責成有關職能部門定期或不定期組織對醫院現住院病人病案、歸檔病案以及門診病歷的質量檢查；

（4）制定病案質量有關知識的學習和培訓制度，強化職工的質量意識，確保甲級病案率在90%以上，杜絕丙級病案；

（5）完善病案管理的管理網絡。

3、病案管理委員會會議制度

（1）圍繞醫院年度工作計劃，制定病案管理委員會的年度工作計劃，包括工作目標，階段檢查安排以及工作效果的評價等；

（2）每年召開例會1—2次，其會議內容除制定工作計劃以外，還應包括如下內容：

a對前一年度的病案管理工作進行總結，對照計劃檢查其落實情況；

b根據上級主管部門的要求和有關規定對不適宜的病案管理制度進行修訂和完善；c。需要經委員會討論的其它問題。

（3）特殊情況下可由相關職能部門建議臨時召開全體委員會議；

（4）每次會議前病案質量評審組負責人將擬討論問題和資料準備充分，會議由主任委員主持並認真做好記錄；

（5）重大問題和決議應向醫院辦公會議彙報。

病歷管理制度 篇四

（一）建立健全醫院病案質量管理機構，完善醫院病案質量控制體系，定期開展工作。

四級病案質量監控體系：

1、一級質控團隊由科室主任、病案成員（主治醫師及以上職稱醫生）和科室護士長組成。負責科室或病房病歷的質量檢查。

2. 二級質控部由醫院行政職能部門相關人員組成。每月對門診病案、手術病案、歸檔病案進行抽查評估，將病案書寫質量納入醫務人員綜合客觀評估數據進行量化管理。

3. 三級質控部由醫院病案室專職質量管理醫生組成，負責歸檔病案的檢查。

4. 四級質量管理機構由業務總裁或副總裁、經驗豐富、責任心強的高級職稱醫療、護理、技術人員和主要業務管理部門負責人組成。至少每季度對全院病歷質量進行一次評估。

（二）貫徹落實衞生部《病案書寫基本規範》、《醫療機構病案管理規定》和《醫療文件規範與管理》的要求，注重對新上崗人員相關病案書寫知識和技能的培訓，新調任醫生和進修醫生。

（3）。加強手術病歷和歸檔病歷的管理和質量監控。

1、病歷（產後）記錄、重要搶救記錄中的首診記錄、術前談話、術前總結、手術記錄和術後記錄，特殊檢查、麻醉前講座、輸血前講座、出院診斷證明等重要記錄應由醫院主管醫師書寫或審核簽字。手術記錄應由操作員或第一助手書寫。如果第一助理醫師是進修醫師，則應由醫院醫師審核並簽字。

2. 患者入院後，主管醫師應在8小時內檢查患者，詢問病史，書寫首個療程記錄並處理醫囑。急診病人應在5分鐘內檢查和處理病人。原則上，住院病歷和首個療程記錄應在2小時內完成。如搶救未及時完成，相關醫務人員應在搶救結束後6小時內如實記錄並做好記錄。

3. 新入院患者應在48小時內有主治醫師及以上職稱醫生的查房記錄，一般患者應每週有兩次主任醫師（或副主任醫師）的查房記錄並註明。

4. 危重病人的病程應至少每天記錄一次。當情況發生變化時，應隨時記錄，記錄時間以分鐘為單位。對於重病患者，應至少每2天記錄一次病程。病情穩定的患者應至少每3天記錄一次。對於病情穩定的慢性病患者，應至少每5天記錄一次病程。

5. 各種檢驗單、報告單、配血單應及時粘貼，不得丟失。如果以其他醫院的醫療文件作為診斷和治療的依據，應在病程記錄中記錄相關數據，並將治療文件附在醫院的病歷中。如果需要將其他醫院的影像學數據或病理學數據作為診斷或治療的依據，應邀請醫院相關科室醫生進行會診，撰寫書面會診意見，並保存在醫院住院病歷中。

（四）出院病歷一般在3天內歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）歸檔時間不超過1周，並報病案室登記備案。

（5）加強病案的安全保管，防止損壞、丟失和 被盜。複印病案時，醫務人員應陪同或病案室專人複印。

（六）建立評估和記錄的通報制度和獎懲機制按照《省級病案質量管理考核獎懲暫行辦法》的要求和規定，對部門和個人病案書寫質量進行處罰。

病歷規範管理制度 篇五

1、病案科病案庫由病案室管理人員專人管理，非本科室人員不得擅自進入庫房。

2、庫房內設置必要的設備，記錄温、濕度，根據季節變化及時調節，保持適宜的温、濕度。

3、必須做好庫房防火、防盜、防光、防塵、防蟲、防黴等工作，及時更換防蟲、防黴藥物。

4、嚴格遵守防火、防盜安全制度，嚴禁用火，嚴禁將易燃、易爆物品帶入庫房，嚴禁在庫房內吸煙。研究在病案庫房內使用違禁電器，嚴禁在庫房內手機、蓄電池充電燈。病案庫房應備有滅火器材，自動消防系統，每位工作人員都應掌握一般消防器材的使用方法，並能維護保養。電器設備和供電線路須經常檢查，破損設備和電線須及時維修和更換。

5、定時做好庫房內唯獨記錄，配備專業的除濕器和温度計，控制庫房温度在14°C-24°C之間，相對濕度在45%-60%之間。白痴病案室庫房自然通風和自然光線充足，絕對不設置成“死庫”。當照射病案光線太強時，窗簾關閉，而光線不足時，照明系統開始工作。

6、兵安徽的排水管路須經常查看維修，確保存放病案的庫房乾燥。

7、病案室密集架不直接落地，以防病案跟地面直接接觸。

8、定期用殺蟲劑和滅鼠藥進行殺蟲滅鼠處理(殺蟲劑、滅鼠藥長期存放在病案架上，如有過期，及時更換。)

9、庫房內不得存放食品和和堆放雜物，應經常進行清掃，保持庫房內清潔。利用病案盒、密集架存放病案。定時進行衞生打掃(每天清掃地面，每2各月徹底清掃地面、密集架、窗户、病案盒)。保持庫房清潔衞生。

10、經常檢查庫房內各種安全措施，及時排除隱患。檔案人員離開庫房時，要關好門窗和關滅電，需進行防火、防盜等安全檢查，確保庫房安全。

11、庫房內病案資料應分類存放，排列整齊，標號有序。

12、對庫房內檔案應進行定期檢查，發現問題，及時彙報及時解決。