縣醫療保障局2023年工作總結和2024年工作計劃

縣醫療保障局2023年工作總結和

2024年工作計劃

今年以來，縣醫保局堅持以人民為中心，按照縣委縣政府和上級醫保部門部署要求，圍繞公平精準、便民利民，抓改革、惠民生、強基礎，着力提升醫療保障水平，羣眾獲得感和滿意度進一步提升。我縣被列為全國基金監管全國執法試點，基金監管“辦案超市”被人民日報紙媒刊登報道。我局被評為2023年度全省醫保系統成績突出集體。省市綜合考核指標中的城鄉困難羣眾保障率，我縣位居全市第一。

（一）2023年重點工作完成情況

1、落實“醫保紓困”，推進多層次醫療保障體系建設，我局全力做好防範化解因病致貧返貧工作，實現困難羣眾資助參保率、醫療救助率、高額醫療費用化解率三個100%。據統計，今年以來資助20352名困難羣眾參加基本醫保和益康保，發放醫療救助XX萬元，化解23名羣眾高額醫療費用XX萬元，及時減輕困難羣眾醫療負擔。困難羣眾醫療費用綜合保障率達89%，全市排名前三。

2、緊盯醫療保障，全方位完成民生實事。全面完成省政府民生實事項目，2023年我縣益康保參保共43萬人，參保率56.08%，超額完成省定50%要求；開通跨省門診慢特病直接結算醫院35家，超額完成31家；跨省住院直接結算率需要達到72.52%，超額12.52%完成省定目標；異地結算醫療機構開通率率全市之先，達到100%。

3、助力“老年友好”推進長期護理險工作。一是超額完成長期護理參保任務。2023年省市下達參保人數指標XX萬人，當前已完成22萬人，已超額完成任務。二是強化失能等級評定工作。截至目前，我縣共申請286人，通過評定205人。三是做好長護險待遇相關工作。做好相關部門待遇銜接工作，按月向民政部門提取重度殘疾人護理補貼數據，避免重複享受待遇。

4.助推“高質量醫保”，完成口腔種植價格專項治理。一是落實口腔種植醫療服務價格全流程調控相關政策。確保羣眾4月20日前享受治理後的口腔種植價格。二是執行種植體系統集採和牙冠聯動掛網結果。三是加強口腔種植價格信息公開和監督。組織機構主動公佈口腔種植醫療服務調控目標、種植體和牙冠中選價格，公示醫療機構實際收費標準。引導醫療機構提供透明清晰、質價相符的“陽光醫療”，讓有口腔種植需求的老百姓享受高質量的“實惠醫療”。據統計，4月20到5月底，全縣響應全流程調控的11家醫療機構單顆種植數量達到144顆，同期增長197%。

5、深化同城通辦，打造十五分鐘服務圈。一是依託數字化平台打通效率不高堵點。依託數字化改革，探索精細化業務服務場景，開發“醫保飛郵”數字平台，通過線上審核，線下依託社區村郵站快遞員聯繫參保人上門取醫保報銷件，郵寄費用由醫保局承擔。二是推動服務下沉打通覆蓋不全堵點。深化“受辦分離”的工作模式，將辦理事項和辦理權限最大限度下放至基層辦理，目前，全縣設立10個農商銀行網點、3家縣級醫院、453個村級醫保服務點，做到橫向到底，縱向到邊，織牢縣－鄉鎮－社區-村四級辦理網絡體系，形成醫保“15分鐘服務圈”；三是實現醫保可視化服務，打通經辦服務不周堵點。通過可視化平台，指導各鄉鎮、各社區經辦人員，讓辦事羣眾在家門口即可享受到“面對面”的服務。

（二）特色亮點工作

1.響應“三個一號工程”，創新醫藥採購流程

XX縣醫保局建立“三位聯動”機制，推進醫藥集採全流程閉環管理。一是從“豎”向推進分級預警機制。按照採購週期結束時間分為三個階段，採取三級預警機制，分別採取“列計劃”、“強方案”“抓落實”等層層遞進措施，進一步提升採購力度。二是從“橫”向實行定期提醒制度。通過按月提醒、季通報加強日常服務和督促工作，進一步加快採購進度。三是從“底”部夯實年度考核運用。將三級預警進行年度評比工作，該結果納入醫藥機構年度考核運用和總額預付掛鈎，通過強化結果運用實現全方位閉環管理。2023年以來，我縣所有結束批次藥品和醫用耗材均完成目標採購任務，因集採下降醫療費用金額約XX萬元，進一步減輕羣眾醫療負擔。

2.嚴守基金監管門，做好醫保基金守門人

突出三個並重，破解對症治理不夠短板。堅持預防與查處並重、堅持全面覆蓋與突出重點並重、堅持行業自律與專項治理並重，全面提高監管質效。XX縣率先在浙江省內佈設“天眼”工程，在全縣101家定點醫藥機構加裝帶有錄音功能的高清監控設施，建立違規指數系統，設定警報閾值，實現自動取證；打破與民政、社保等部門的數據壁壘，第一時間獲取亡故人員信息，及時註銷參保賬户，織密基金監管網，斷絕不法分子的覬覦之心。今年以來，基金監管科對全縣定點醫藥機構檢查98家，處理違法違規醫藥機構21家，其中行政處罰3家，醫保協議處理16家，查處違規醫保醫師19人，移送司法機關1人，行政處罰2人，追回及拒付醫保基金共計XX萬元，行政罰款XX萬元。

3、“三個全覆蓋”推進宣講工作，提升醫保經辦效能

出台“醫保明白人”大培訓大宣講工作方案，共三大板塊10項活動，預計全年培訓3900人次，政策宣傳覆蓋超過50萬人次，實現醫保政策管理者精通、從業者掌握、參保羣眾知曉。一是開展“人人學業務、人人提能力”行動，實現內訓全覆蓋。今年以來，我局進行內部輪流授課，主要領導帶頭主講《現行醫療保險制度的基本狀況》，各骨幹中層結合工作，講政策、説案例，覆蓋近320人次。二是開展“基層賦能力、水平大提升”行動，實現外培全覆蓋。今年以來，針對鄉鎮醫保工作者、兩定醫藥機構工作人員開展了9次業務培訓，覆蓋近2700人次。就醫保可視化服務系統而言，開展線上培訓，直達鄉鎮、社區、村級服務點，取得了良好效果。三是開展“政策進萬家、服務你我他”行動，實現外宣全覆蓋。依託66個鄉鎮社區便民服務中心、453個村級服務點開展政策宣傳、諮詢，並設置了“一平米宣傳欄”，通過發送城鄉居民醫保及益康保參保短信40餘萬條、播放醫保宣傳片等方式全面開展異地就醫宣傳，提高羣眾政策知曉度，提升羣眾滿意度。

2024年重點工作計劃

（一）做實紓困行動，跑出共富先行加速度。一是讓困難羣眾更有“醫”靠。充分發揮醫療救助共富基金專項基金池兜底保障作用，建立完善鄉鎮前端排查化解、部門落實救助政策、共富基金兜底保障、社會力量共同參與的幫扶機制予以精準幫扶，實現困難羣眾資助參保、醫療救助、高額化解三個100%。二是讓“一老一小”更加友好。推動長期護理險的提質擴面，進一步推進失能人員評估工作，做好受理審核、現場評估工作，保障失能人員待遇；對長護險評估受理、費用審核、現場稽核等工作制度進行細化，探索符合我縣實際的長護險管理制度；啟動城鄉居民長護險擴面工作，實現長護險參保政策全覆蓋。做好“浙有善育”工作，切實落實生育保險、兒童醫療保障待遇、優化醫保生育服務等政策。三是讓全民健康更有保障。做好藥品帶量採購工作，按照國家和省、市安排部署完成藥品耗材帶量採購各批次週期的採購任務，進一步擴大藥品耗材集中採購規模，增加採購品種，讓更多患者享受到集中採購的政策福利。深入實施全民參保計劃，以續保人員繼續參保為基礎，向新增人員和上年未續保人員兩類對象延伸，確保基本户籍參保率達到99%以上、益康保參保率達到50%以上。四是推進醫保省級統籌。2022年已實現市級統籌，全市已根據全省待遇清單完成政策制定，省裏計劃在2025年左右啟動省級統籌，後續根據省市要求，配合做好政策落實相關工作。

（二）開展亮劍行動，跑出維護基金安全加速度。一是實施“鏈條式”監管，形成管理閉環。多形式、多渠道對打擊欺詐騙保法律法規進行宣傳和解讀，提升全社會守法意識；積極開展監督檢查，實現定點醫藥機構基金使用自查自糾、日常稽核、不同類別機構交叉抽查複查“三個全覆蓋”；推進打擊欺詐騙保專項整治行動，在數據分析上再下功夫，以數據分析結果作為指向標，有的放矢，提升打擊的精準度；強化重點領域監管，重點聚焦費用異常的基層定點機構、醫養結合機構、血液透析機構等不斷拓展監管的廣度和深度；建立醫保基金運行分析制度，定期統計分析全縣醫保基金收支結餘情況，跟蹤抓好問題整改。二是實施“聯動式”監管，凝聚工作合力。進一步與各部門建立密切的監管合作關係，建立日常聯絡、聯合查處、共同會商、成果共用機機制，實現“一案多查”“一案多處”；強化“雙隨機、一公開”監管，會同公安、衞健等部門開展聯合執法檢查，對醫療規範、醫保基金、藥械管理、醫務人員形成全方位綜合監管；規範案件線索移送，嚴把時限關、內容關、審核關、質量關。三是實施“立體式”監管，提升工作效能。建立醫保諮詢專家庫，聘請醫學藥學、財務審計等方面專家，為醫保監管提供強有力的專業支撐；完善醫保基金社會監督員機制，選聘人大代表、政協委員、新聞工作者、社區工作者等組成社會監督員隊伍，拓展社會監督渠道，形成長效社會監督機制。

（三）落實經辦服務，跑出高效便捷加速度。一是實現高頻事項全省通辦。推進醫保高頻事項線上線下全省通辦，打破地域限制，實現“一窗通辦”從屬地向全省域躍升，建立服務需求感知、前後台業務銜接、服務跟蹤評價、訴求閉環處置等常態化運行機制。推行醫保到家，積極拓展預約辦、延時辦、視頻辦、上門辦、自助機辦等醫保服務新模式，建強“15分鐘醫保服務圈”，打造“24小時不打烊”服務，推動醫保政務服務時空增值。推行醫保地圖，實現參保羣眾隨時隨地可以查詢所在區域的醫保服務站點、定點醫療機構和零售藥店。二是推動異地就醫無差別辦。優化省內異地就醫直接結算服務，推動實現參保羣眾省內異地就醫免備案即可享受參保地同等報銷水平。持續擴大醫療機構和零售藥店異地結算範圍，實現全省域、全險種、全費用異地就醫直接結算。持續擴大門診慢特病跨省聯網結算定點醫療機構數量。推動生育醫療費用直接結算和生育津貼免申即享，提升省內醫療費用直接結算率，減少參保羣眾線下報銷。

（四）堅持保安提質，跑出兩定機構管理加速度。一是完善兩定機構管理機制。制定定點醫藥機構“負面清單”，以負面清單制度為切入點，督促兩定機構對照清單開展全面“體檢”，對自身醫保服務行為進行多層次、多角度自查自糾。推行醫保定點協議“全程網辦”，實現從材料提交、受理、審核、評估等定點申請和協議簽訂全流程網上辦理，實現服務對象可查詢、社會公眾可監督、過程留痕可追溯。二是強化醫療費用審核。實行人工抽查比例動態調整，對費用增長出現異常的醫療機構，適當提高人工抽查比例；加強和第三方合作，強化信息手段提高審核效率；加強審核工作監督，建立健全經辦人員輪崗機制、建立審核質量抽查機制、建立審核工作互學互比機制；建立審核質效考核機制，堅持組織考核與業務考核相結合，將審核扣款情況、審核出錯情況、審核工作量作為重要指標，提高業務素質和工作質量。三是加強定點藥店管理。打造“三線工作法”。築牢管理線，明確由連鎖藥店總部全面負責分店的管理和業務培訓，對定點藥店實行積分管理，對多次違規管理不善的予以相應處罰。理順服務線，暢通與定點藥店溝通渠道，建立專門的微信羣，及時發佈醫保信息，並安排醫保業務骨幹在線答疑，組織業務骨幹上門為定點藥店解決難題。強化提升線，組織開展定點藥店從業人員崗前專項培訓、業務知識測試，努力提高定點藥店從業人員業務水平。