醫保規範審核結算工作自查情況彙報

醫保規範審核結算工作自查情況彙報

一是嚴格規範醫療保障待遇稽核業務行為，每年年初制定年度稽核方案，根據稽核方案，依法依規開展日常稽核。在全市定點醫療機構開展日常實地巡查，核實住院人員身份、入院指針把握、違規結算等情況，做到醫院周檢查的全覆蓋巡查模式。並現場抽查病歷，對有疑問費用、違規費用等情形進行現場調查，化解基金風險。

二是按照省、XX市對醫保基金專項整治工作的部署，每年根據省、XX市醫保局的統一部署，結合我市實際情況，在全市啟動開展了打擊欺詐騙取醫療保障基金專項治理行動，成立專項領導小組，開展了形式多樣的集中宣傳月活動，制定了切合我市實際的專項行動方案，要求全市各定點醫藥機構對照問題清單，結合大數據監控出的問題數據認真開展自查自糾，總結存在的問題和不足，並在規定時間內落實整改。根據自查情況對轄區內定點醫藥開展拉網式全面檢查，逐一排查定點醫藥機構違規行為。

三是對發現的違法違規行為線索一查到底，經查實存在違規行為的，對違反管理規定的定點醫藥機構和參保人員視不同程度採取重點監控，對涉事的機構分別按照定點醫藥機構服務協議進行處理，查明屬重大情況的，將提交上級行政部門進行處罰，涉嫌違法犯罪的，移交司法機關查處。

四是根據對各定點醫藥機構年終考核文件結合我市實際情況，對各定點醫藥機構實施年終考核。並根據年終考核結果與醫保付費、年終清算、質量保證金退還、定點醫藥機構信用等級評定與管理、協議續簽掛鈎。

稽核業務股

20xx年x月x日