創建平安醫院工作總結大綱

創建平安醫院工作總結

為深入開展我院“平安醫院”建設工作，切實維護醫院治安安全、醫療安全、護理安全、黨風廉政建設工作，保證醫院穩步發展和認真落實建設“平安醫院”的各項工作任務，結合“醫療質量提升年”、“進一步改善醫療服務行動計劃”及“公立醫院績效考核”重點工作，制定本院2018年度平安醫院工作實施方案，明確目標，將主要工作內容進行責任劃分，落實創建活動領導責

任制，推進各項工作的完成。現將具體工作內容總結如下：

一、加強醫療質量管理，保障醫療安全

1、加強醫療質量督查工作是醫院的重點工作。2018年制定了《進一步改善醫療服務行動計劃（2018-2020年）實施方案》，並召開活動啟動大會，就相關工作進行責任分工和安排部署，按照院長提出關於“進一步改善醫療服務行動計劃”具體要求，將任務分解至相關科室，層層落實並深入開展此項工作。

2、做好環節醫療質量督查工作是醫務科的重點工作。每月對臨牀、醫技、門診科室進行醫療質量督查，發現問題及時糾正，並將檢查情況以通報形式在院內局域網發佈，要求科室限期整改；並做好醫療質量專項檢查，如手術安全核查、手術部位標識、危急值、檢查互認等專項檢查，促進醫療質量提高，保障醫療安全；每月對臨牀科室進行病案首頁質量檢查，對存在問題進行通報，並限期整改，加強對全院醫務人員病案首頁專項培訓工作，2018年病案首頁專項培訓6次，並深入臨牀科室系統培訓，規範病案首頁填寫，2018年病案首頁合格率99.93%。

3、進一步貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》，切實加強我院實驗室生物安全規範管理，制訂了醫院《生物安全手冊》；按照BSL-1,BSL-2病原微生物實驗室範圍和基本要求，進行了實驗室生物安全風險評估，並上報至市衞計委和省衞計委備案。2018年臨牀檢驗室內質量控制、室間質量評價結果達到A級；

4、每月進行輸血質量督導檢查及通報，定期召開臨牀輸血管理委員會會議，分析在臨牀用血中存在的問題，促進合理用血，保證臨牀用血安全。加大無償獻血宣傳工作，保證臨牀用血安全。並制訂完善了《市三院無償獻血知識培訓制度》、《市三院臨牀科室及醫師用血評價及公示制度》。

5、2018 年對手術醫師、麻醉醫師、病理醫師進行授權管理，並根據職稱晉升、工作能力等進行考核後給予再授權；梳理各科室收治疾病的臨牀診斷名稱，並進行疾病編碼；2018年預備開展的神經血管介入技術，經討論、評估後，報送上級衞生行政部門審批備案。全院內無超診療科目、超範圍執業事件，未使用非衞生技術人員行醫，醫療技術臨牀應用管理覆蓋率100%。

二、深化醫改重點指標，推進臨牀路徑管理工作

進一步完善臨牀路徑管理系統，發揮信息系統的優化作用，做到監管、統計等功能，制定了“市三院臨牀路徑績效考核實施方案”，鼓勵醫生積極進入臨牀路徑系統管理病種，規範診療行為。2018年繼續篩選臨牀路徑病種，並對篩選出的病種進行系統維護工作，每季度對臨牀路徑工作進行分析評估，保障醫療質量與安全，同時將臨牀路徑管理有關要求納入績效考核管理，提高臨牀路徑管理病例總數、入徑率和完成率，截止目前實行臨牀路徑管理的病種為300個，2018年納入臨牀路徑管理的病例5211例，實施臨牀徑管理的病例數佔出院病例數的比例 37.4%，入徑率82.4%，完成率83.7%。

三、改善服務方式，加強醫患溝通

在醫療工作方面，堅持“以病人為中心”的服務理念，結合“三好一滿意”活動，為患者提供最優質的服務，不斷改進溝通方式，構建和諧醫患關係。嚴格執行醫患溝通制度，充分尊重患者的知情權、選擇權及同意權；對患者體現人文關懷，努力提高醫患溝通技巧，化解患者的疑惑、不滿和怨氣；自覺履行告知義務，保障患者的合法權益。

在護理工作方面，實施科學的護理管理和培訓，加強患者風險管理，做好入院患者護理風險評估工作，對高風險患者進行重點管理；定期進行護理安全例會，建立風險評估制度，管理小組定期對高風險患者的護理措施進行督導檢查，有效防範護理風險的發生；建立非懲罰性不良事件上報制度，提高護理質量，同時做好院級回訪工作，傾聽患者的反饋意見，並進行梳理，提出改進措施，提高服務質量。優質護理開展率為100%。

在優化服務流程工作中，進一步完善和落實門診部各項管理制度，持續優化門診就診流程，通過開展“一站式”服務、預約診療服務、“先診療、後結算”服務、無假日門診、門診病歷“一本通”等便民措施優化服務流程，讓患者少跑路，節約看病時間。截止10月份門診就診共108841人次。

四、妥善處理糾紛，防止矛盾激化

1、以人為本，營造和諧醫患關係：圍繞三級醫院考核目標要求展開工作，嚴格遵守和執行投訴管理相關規章制度和流程，動態監控醫療安全隱患，做好風險隱患的排查工作。將各類投訴及醫療糾紛逐步納入“三調解一保險”醫療糾紛預防處置機構中來，來共同維護醫患雙方的利益，使醫患矛盾妥善得以解決。2018年我院醫療責任保險基金正在籌備中。

2、加強衞生法律法規、醫療安全培訓，提高醫務人員防範意識：結合“三基三嚴”培訓工作，將相關衞生法律法規也作為培訓內容之一，邀請我院法律顧問為全院醫務人員進行了2次法律知識講座，通過具體案例分析，讓全體醫務人員從轉變服務觀念、如何規避醫療風險。通過培訓、學習，進一步提高了醫務人員的法律意識、服務意識、責任意識、風險意識及醫療糾紛防範意識。

3、建立中層領導考核體系：根據三級綜合醫院考核目標要求，我院將每月院級及4008熱線回訪結果、醫療投訴及糾紛情況納入中層領導考核體系。結合反饋整改措施及持續改進，完善醫療質量安全管理體系的工作。

4、開展滿意度調查，促進醫療質量進一步改革：每月對在院患者進行滿意度調查工作，將調查的問題歸結為經濟性、舒適性、方便性、安全性、有效性五大類，每季度對滿意度調查情況進行總結、分析、督導科室完成整改。

5、出院患者隨訪工作：對出院患者進行深入追蹤回訪，通過健康宣教、採集信息、服務反饋的方式認真梳理患者反饋的問題，部分反饋意見提交院獎懲會按獎懲制度給予經濟處罰。充分查找工作中的不足，及時改進工作方法、服務態度、不斷提高醫療護理技術水平，從而提高患者滿意度。

6、醫療投訴情況統計：2018年1-12月發生醫療投訴 26人次。

7、本年度工作亮點：動態監控醫療安全隱患：積極轉變以往的工作理念和工作方式，採取下科室，勤走訪，建立巡迴登記本，實時監控醫療安全隱患，及時瞭解和發現醫患矛盾苗頭，指導科室做好醫患溝通，並提出合理化建議，鼓勵科室醫務人員主動服務，做到投訴不出科，爭取實現零投訴。及時、真實地向院領導反映巡迴中發現的問題，根據院裏的部署和安排，督導科室積極解決問題，反饋整改措施，從源頭上消滅醫患糾紛發生根源。通過巡迴排查發現隱患問題40餘條，都進行了合理的督導及協調，有效預防了醫療隱患矛盾發生。

五、落實防範措施，強化治安管理

1、狠抓消防安全責任落實。一是依法落實消防安全檢查、巡查制度，對容易引發火災、存放危險品及人員集中的場所（如藥庫、病房等）作重點檢查。二是加強消防安全設施的維護、檢查，確保消防器材的完好。6月份對全院336具滅火器進行了檢測並充裝粉劑。投資1500元更換了門診部四樓防火捲簾控制櫃1個。三是每月組織相關人員進行一次全面排查，對存在的火災隱患，能立即整改的立即整改，不能立即整改的，上報我院“安全生產領導小組”辦公室，並落實整改責任人，進行限期整改。四是結合“安全生產月”工作要求，醫院邀請了青海舒安消防服務中心的專家來院為新入職人員、各部門、科室業務骨幹、安保人員等共127人進行培訓講課。對典型消防安全事故案例的事故原因、發生經過和嚴重危害進行了深入的剖析，強化了警示教育效果。培訓結束後，在專家的指導下，醫院開展了撤離疏散逃生演練。通過這次演練活動，醫院廣大幹部職工的安全意識有所提高，對各類安全常識有了進一步瞭解，進一步提升了應對突發事件的能力。

2、落實危化品安全管理。一是院內危險化學品均由專門部門指定專人統一管理。單獨設立危險化學品存放庫房，配有滅火器、防盜門等設施，切實做到嚴格管理。二是嚴格危險化學品的驗收、入庫、領用管理，嚴禁非相關人員以任何理由進入存放庫或領取危險化學品。三是定期查看清點庫存危險化學品，杜絕危險化學品的泄漏、污染、爆炸、腐蝕、中毒等事件的發生。

3、加強特種設備安全隱患排查力度。高氧壓艙各壓力錶和安全閥均在有效檢驗期內，氧艙運行一切正常。對全院計量設備均進行了計量檢測，包括血壓計、監護儀、輸液泵、呼吸機和電刀等設備。壓力容器檢查中未發現問題，院內使用西寧豫蒙氣體公司的各二氧化碳壓力瓶均在檢驗期內，其它壓力容器均正常。5月底對院內所有在用的醫療設備進行了電氣檢測，對檢查出有隱患的設備均已進行整改。

4、重點排查汛期安全隱患。結合近期雨季防洪澇災害工作要求，對部分下水井、下水管網等進行了維護。定期對應急物資庫內的被服及大衣進行晾曬，防止受潮、黴變。對充電頭燈不定期進行檢查，確保正常使用。

5、緊盯食品安全工作。認真貫徹執行國家“食品衞生法”、飲食衞生“五四”制和廚具、餐具等消毒制度。食堂工作人員個人衞生符合要求，着裝符合規定，衣帽整潔，每年進行一次健康檢查。

6、深入開展綜合治理各項工作。一是為在崗特保人員配備了必要的通訊設備和防護器械，如：對講機、防刺服、頭盔、警棍、盾牌、鋼叉、鎖腿器等防爆物品有利於病區各科室報告治安狀況，同時便於保衞人員與公安部門的橫向聯繫，堅持24小時值班巡邏，保衞科人員掌握治案突發事件的處理程序，熟知公安機關的聯繫電話。注重加強對醫院重要部位的監控和防範，重點科室、重點部門均安裝了防盜性能較好保險櫃、防盜門、防盜網等物防設施，有效地防止了偷竊行為的發生。安保人員在醫院出入口對可疑人員、物品進行了高度警示關注。白天安排4名保安員，夜間安排2名保安員全院巡邏，加強急診區域、醫院周圍、重點崗位、要害部位，夜間值班科室等關鍵部門的巡查守護等等，保持掃黑除惡安保高壓態勢。二是在原有基礎上，投資2570元對住院部藥房及學生宿舍加裝攝像頭4個，使人防、技防和物防有機地結合在一起，把具體工作落實到位，不留死角。

六、加強毒麻精神藥品管理，開展專項工作檢查

本年度對全院醫師進行了《合理用藥》、《抗菌藥物臨牀應用管理辦法》、《2012版基本藥物合理使用》、《麻醉藥品與精神藥品管理》培訓，並完成了2018年度醫師、藥師的麻醉藥品、一類精神藥品及抗菌藥物的考試考核工作。

嚴格按照《麻醉藥品和精神藥品管理條例》和《醫療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規定》的有關規定加強麻醉藥品採購、使用管理，保證臨牀正常合理醫療需求，防止麻醉藥品和第一類精神藥品流入非法渠道，在貯存麻醉藥品的地點設有防盜門窗、保險櫃、監控等安全設施，並安排人員24小時值班，對進出庫(櫃)的麻醉和精神藥品按要求填寫專用帳冊，並逐筆記錄；實行專人負責、專櫃加鎖、專用賬冊、專用登記、專用處方“五專”管理，按照《處方管理辦法》的有關要求規定由具有麻醉藥品處方權的醫師開具專用處方，處方按月彙總，按規定時限進行保存；按規定程序銷燬麻醉藥品及一類精神藥品的空安瓿。

為加強我院特殊管理藥品的監管，有效預防、控制和消除特殊管理藥品突發安全事故的危害，保障公眾身體健康和生命安全，根據《中華人民共和國藥品管理法》、《特殊藥品管理辦法》，成立我院特殊管理藥品突發事件應急處置領導小組，結合我院實際制定了《特殊管理藥品應急預案》，一旦發現隱患和突發事故苗頭，及時採取應對措施。

我院開展“平安醫院”工作以來，各項工作的落實取得了較好的成績，我院將繼續提升醫療服務質量，改善就醫環境，加強對治安綜合治理的管理，為“平安醫院”建設和構建和諧貢獻力量。