衞生院醫療質量管理制度

衞生院醫療質量管理制度

2.1 醫務科工作制度

1、在院長的領導下，根據醫院工作計劃，結合醫療、醫技工作實際，組織實施全院的醫療預防保健工作。

2、擬定體現本院特點的醫療業務計劃，經院領導批准後組織實施，並經常督促檢查落實情況，按時總結匯報。

3、深入各科室瞭解和掌握醫療情況，組織重大搶救和院內外會診，每季度檢查一次各種制度的執行情況，改善服務態度，提高醫療質量，嚴防差錯事故。

4、對醫療糾紛、醫療差錯事故進行調查取證，及時組織討論，提出處理意見。

5、監督檢查藥品、醫療器械的供應管理工作。

6、負責病案質量的檢查、監督工作，由院醫療質量管理委員會和科醫療質量評價小組實行多層次、多環節控制，每月組織病歷質量檢查。

7、負責組織實施臨時性院外醫療任務和對基層衞生單位的技術指導工作。

8、負責學術論文的徵集工作，組織全院性學術會議，搞好學術經驗和技術交流。

9、負責組織醫務科所屬人員政治學習，抓好病案統計和圖書管理工作。

2.2 學術委員會工作制度

1、學術委員會在院長及分管院長領導下工作。

2、學術委員會不定期舉行會議。

3、學術委員會任務：

⑴對醫院業務發展規劃提出建議。

⑵制訂、審查醫院科研項目。

⑶對新開展項目進行鑑定、定級。

⑷推薦院、市、省級優秀論文。

⑸審定參加省外學術會議人員條件。

⑹參與並指導醫院重大業務活動。

⑺對醫院工作制度及診療常規提出修改意見。

⑻參與鑑定醫療缺陷，討論防止醫療不安全的因素。

⑼在各級各類醫務人員業績考評晉升時提出業務能力鑑定。

2.3 首診負責制

1、嚴格執行首診負責制，凡來院急診病人，尤其是重危搶救病人均立即接診，任何人無權拒絕。

2、對門診病人中危重搶救病人、科間臨界病人、跨科病人，首診醫師必須進行必要的檢查、處理和病史記錄，根據病情需要再決定留觀、住院、轉科、轉院。對因推諉和未作接診處理而引起的醫源性差錯、事故和糾紛，追究首診醫師責任。

3、對病情危重、複雜而涉及二科以上的病人，危及生命的休克等，首診醫師進行必要的應急搶救，同時急邀有關科室會診協同處理，被邀科室和個人不得以任何理由，推諉和拖延，否則由此產生的一切後果均由當事人承擔。

4、凡屬專科危重病人，則由首診醫師首先給予救治，同時邀請有關專科醫師會診，如專科醫師不在或本院無此專科應及時報告醫務科，夜班時間報告總值班，待病人救治穩定後再決定轉科或轉院。

5、確實需轉院病人應按醫院有關制度辦理，轉院前，必須詳細認真填寫好搶救記錄以供接收單位參考。同時落實護送措施。

6、凡重危搶救病人其主要生命指徵（血壓、脈搏、呼吸）不穩定，首診科室應先積極搶救，等病情穩定，落實轉院。對臨界和跨科室病人的收住問題，原則上首診醫生決定，遇有困難時，報請院領導及醫務科或總值班室決定。

7、對各科診斷不清，疑似傳染病人應及時請會診，儘量在確診後轉科，若因病情危重或其他原因，暫不轉科時應就地處置，不得推諉。

8、對急、重、危病人的診治，力求準確、及時，對收治中出現的問題，各科室和各級醫務人員必須遵循先診治、再協商的原則，決不允許任何科室或個人藉故推諉，否則因此造成的一切後果由推諉者負責。

2.4 醫療安全管理制度

1、全院職工必須明確“救死扶傷，全心全意為病人服務”是醫院的辦院宗旨，必須牢固樹立“病人第一，質量第一，安全第一”的觀念。

2、加強醫德教育，通過經常化、系統化、制度化的醫德教育，使社會主義醫德的理論、原則、規範和準則逐步變成每個職工的自覺行動。新職工要接受以醫德醫風教育為主要內容的上崗前培訓。

3、各科室建立健全以崗位責任制和首診負責製為中心的各項規章制度，做到有章可循，按章辦事，違章必究。

4、每季或半年進行安全醫療情況分析，由醫務科、護理部彙總情況，分析原因，院醫療事故鑑定委員會討論、分析，並向院長辦公會議彙報，以便及時發現問題，提出改正措施。

5、值班人員（包括臨牀、醫技、行政、後勤各部門）不準擅自離崗。必須離崗（如會診、下臨牀等）應講明去向，單人崗位應在門口標明去向，所有值班人員都不得以任何藉口離開醫院。

6、嚴格執行處方制度、查對制度、會診制度、轉科轉院制度、值班交接班制度、疑難、死亡病例討論制度，各級醫師手術權限及重大新手術審批制度等各項關鍵性的醫療制度。

7、急診及門診醫務人員嚴格執行首診負責制。

8、不得以任何藉口推諉急診病人，病員感覺不適，要求醫務人員診治時，應及時前往診視，不得以任何藉口推諉。

9、急診記錄必須全面、完整、準確、嚴禁弄虛作假。

10、對危重急病人，原則上應先搶救後補辦手續，或邊搶救邊辦手續，對個別無陪人或確實身邊無錢的急重病人，應先搶救，其治療費用由院領導或醫務科簽字，夜間或假日由總值班簽字，事後會同有關部門及時妥善處理。

11、被邀請急會診（或輔助檢查）的醫務人員，應在接到會診邀請後五分鐘內趕赴會診（或輔助檢查）。

12、臨牀醫生（尤其是急診）在遇危、重、急病人搶救時，不能強調等待輔助檢查結果而貽誤搶救。危重病人入院或需作各項輔助檢查時需有醫護人員陪同。

13、各科不得拒收急診科送入的急重型病人。

14、對同一病症連續三次門診檢查而不能確診者，應及時收住入院或請上級醫師會診。由於門診醫務人員的原因而貽誤病情造成後果的，由當事人負全部責任。

15、二線值班醫師必須確實負起值班責任，當一線值班醫生請示時，必須親自前往診視病人，不得未經診視下達口頭醫囑。

16、設備維修科人員要經常深入科室，對分管範圍內的設備進行檢查保養（二級保養），各科室要制訂儀器設備使用制度，落實專人負責，並負責一級保養，即使用者進行日常保養（包括清潔衞生等）。發現儀器設備故障後，應立即向維修部門提出檢修，維修人員必須及時處理，如因使用科室未及時發現儀器故障，或維修人員未及時處理而影響搶救治療並造成後果者，追究有關人員責任。

17、嚴格執行衞生學標準，嚴格執行消毒隔離制度，供應室、手術室是重點，建立和完善相應制度，防止院內交叉感染，一經發現院內感染科室，必須立即報告醫務科或護理部並採取積極的措施。

18、各臨牀（醫技）科室建立醫療差錯、醫療事故登記、討論、報告制度。醫務人員在工作中發生差錯、事故，應主動填寫《差錯登記》或《醫療事故報告》。差錯發生後一週內科室討論，每月上報職能部門一次。醫療事故發生後，當事人應立即向本科室負責人報告，科室負責人應在一小時內向職能部門報告。

19、開展新業務、新技術、新療法或重大破壞性手術，建立逐層報告審批制度（科室主任→醫務科→業務院長→院長）。

20、醫院醫療差錯事故鑑定委員會應每季度或半年召開一次安全醫療會議。分析討論，明確事故性質，正確判斷，提出處理意見，有關資料由醫務科存檔。

21、對發生的醫療事故做到三個不放過：事故原因不查清不放過，事故責任不清不放過；經驗教訓未吸取、防範措施不落實不放過。

22、在組織調查、處理醫療事故或醫療糾紛過程中，指定專人保管有關病案和資料，任何人不得塗改、偽造、隱藏、銷燬、丟失。違者視情節輕重給予嚴肅處理。

23、為查明事故原因或醫療糾紛的原因，醫療單位、死者家屬應在病人死亡後及時提出屍體檢驗的要求，如因拒絕或拖延屍體檢驗而影響對死因的判斷，由拒絕和拖延一方負責。

24、對積極採取措施，有效地防止和避免醫療事故的醫務人員，給予適當的獎勵。

25、各類差錯、事故的處理參照院獎懲條例。

2.5 醫師值班、交接班制度

1、各科（除個別門診科室外）每天24小時內均須有值班醫師，根據科室的大小、牀位的多少，單獨或聯合值班。

2、值班醫師每日在下班前到科室，瞭解危重病員情況並做好交接。

3、各科室醫師在下班前應將危重病情和處理事項記入交班簿，並做好交班工作，值班醫生對危重病員應做好病程記錄和醫療措施記錄，並扼要記入值班日誌。

4、值班醫師遇有疑難問題，必要時應請上級醫師處理。

5、值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護理人員邀請時應立即前往視診。如有事離開時，必須向值班護士説明去向。

6、值班醫師必須在處理完自己的醫療工作後方可離院。

2.6 醫技科室報告權審批制度

1、各醫技科室新上崗人員無報告權（檢驗科除外）。

2、各醫技科室大、中專醫學院校畢業生臨牀工作在三個月（五個月）以上者，經醫務科考核合格後，由醫務科授予報告權。

3、國家未承認學歷人員，在取得相應的職稱後，或到上級醫院專業培訓6～12月後經醫務科考核合格後，可由醫務科授予報告權。

2.7 藥物處方權資格審批制度

1、護理人員無處方權。

2、臨牀各科醫師（士）取得執業助理醫師或執業醫師資格，經醫務科考試合格並辦理簽名留樣手續後，授予相應的處方權，必要時需報經分管院長審批。

3、醫技科室醫務人員一般無藥物處方權，有執業助理醫師或執業醫師資格醫務人員，遇特殊情況需經醫務科並報分管院長或院長審批後方可取得處方權。

從事理療、針炙、推拿的醫師（士）享有與本專業有關的藥物處方權，由醫務科批准。

4、進修醫師一般無處方權，特殊情況由所在科室申請，報醫務科審批考核，並作備案後方可授予臨時處方權，進修結束時處方權終止。

5、離、退休後的醫師除醫院繼續延聘返聘外，無醫院處方權。

6、麻醉藥品處方權按國務院《麻醉藥品管理辦法》辦理。

7、西醫師的中藥處方權，限於本專科的特定處方。中醫師的西藥處方權，需經考核合格，醫務科或業務院長授予處方權。

8、屬於特殊情況，沒有處方權的醫務人員要享受處方權，須個人申請、醫務科討論、院長批准授予處方權。

2.8 處方制度

2.8.1處方權限規定

1.在職各級醫師均有處方權。進修醫師、輪轉期間的醫師經科主任同意並報醫務科批准後方有處方權。聘請外單位離退休的醫師應經醫務科對其資格確認後方予處方權。有處方權的醫師應將簽字式樣存藥劑(械)科作鑑。

2.無處方權的進修醫師、輪轉醫師、實習醫師須在帶教醫師指導下開具處方，其處方由帶教醫師審籤後才能生效。

3.麻醉藥品處方應經院領導批准授予麻醉藥品處方權的醫師簽署方為有效。急救時，值班醫師可按病情需要使用麻醉藥品注射劑，用後由具有麻醉藥品處方權的醫師補籤處方。

4.處方必須由醫師本人書寫，嚴禁先簽好空白處方由他人臨時填寫藥名、數量等。任何人不得摹仿醫師在處方上簽字。各級醫師不得為自己及其親屬開方取藥。

5.藥劑師有權監督醫師合理用藥，對不合格的處方、亂開方、濫用藥者，藥房有權拒絕發藥。藥劑師不得擅自修改處方內容。

2.8.2處方書寫規定

1.處方原則上用中文(必須時可用拉丁文)，以藍黑墨水或黑墨水書寫。要求字跡清晰, 項目書寫完全，藥名、劑型、劑量、單位、用法書寫正確，不得塗改，如有修改時，醫師應在處方修改處簽字。處方一律按實足"歲"或"月"填寫。

2.藥品名稱、劑量、單位以《中華人民共和國藥典》為準。藥典未收載者，可參照其他有關資料寫常用名稱。劑量一律用阿拉伯字碼書寫。如因醫療需要，劑量超過藥典規定時,醫師須在劑量旁重加簽字，方可調配。

3.藥品用法應寫明沖服、含化、口服或皮下、肌肉、靜脈注射及每次劑量和每日用藥次數。外用藥品應寫明用法及用藥部位。

4.西藥處方每一藥品均需另起一行。麻醉藥、精神藥品、醫療用毒性藥品與普通藥，內 服藥與外用藥不得同開一張處方。

5.每張處方僅限1人。嚴禁以甲病人名字給乙病人開方取藥。

6.急診處方應立即給予配發。

7.處方當日有效，過期應由醫師更正簽署後方有效。

8.中藥處方的書寫方法按要求書寫。

2.8.3處方限量規定

1.普通藥以3日量為限，最多不超過7日量，對某些疾病或特殊情況，經藥劑科主任或醫務科批准，可酌情延長限量。

2.醫療用毒性藥品每次處方總量不得超過2日極量；第一類精神藥品每次處方不超過 3日常用量，第二類精神藥品處方每次不超過7日常用量；麻醉藥品每次處方注射劑量不得超過2日常用量，片劑、町劑、糖漿劑等不得超過3日常用量，連續使用不得超過7天，下次再用至少須間隔10天(更換不同品種應視為連續使用)。如住院危重病人確需超過限量使用時，應由科主任申請，並經院領導批准。

2.8.4處方保管規定

1.每日處方按普通藥品、麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品及限用藥品分別裝訂，並加封面，集中妥善保存。

2.普通藥處方保存期1年，精神藥品處方和醫療用毒性藥品處方保存期2年，麻醉藥 品處方保存期3年，到期由藥劑科報請院領導批准後銷燬。

2.9 醫療病歷書寫制度

1、病歷書寫的一般要求：

（1）病歷記錄一律用鋼筆（藍或黑墨水）或圓珠筆書寫，力求字跡清楚、用字規範、詞名通順、標點正確、書面整潔。如有藥物過敏，須用紅筆標明。病歷不得塗改、補填、剪貼、醫生應籤全名。

（2）各種症狀、體徵均須應用醫學術語，不得使用俗語。

（3）病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無恰當譯名者，可寫外文原名。藥物名稱可應用中文、英文或拉丁文，診斷、手術應按照疾病和手術分類等名稱填寫。

（4）簡化字應按國務院公佈的“簡化字總表”的規定書寫。

（5）度量衡單位均用法定計量單位，書寫時一律採用國際符號。

（7）對按照有關規定需取得患者書面同意方可進行的醫療活動(如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨牀醫療等)，應當由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關係人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關係人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者被授權的負責人簽字。因實施保護性醫療措施不宜向患者説明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，並及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關係人簽署同意書。

（8）病歷的每頁均應填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。

（9）日期和時間寫作舉例2004-7-30 16:18

（10）中醫病歷應按照衞生部中醫司的統一規定書寫，要突出中醫特色。

2、門診病歷書寫要求：

（1）要簡明扼要，患者的姓名、性別、生日（年齡）、職業、籍貫、工作單位或住址。主訴、現病史、既往史、各種陽性體徵和陰性體徵、診斷或印象及治療處理意見等均需記載於病歷上，由醫師籤全名。

（2）初診必須系統檢查體格，時隔三個月以上覆診，應作全面體檢，病情如有變化可隨時進行全面檢查並記錄。

（3）重要檢查化驗結果應記入病歷。

（4）每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應寫上“同上”或“同前”。兩次不能確診應提請上級醫師會診或全科會診，詳細記載會診內容及今後診斷計劃，以便複診時參考。

（5）病歷副頁及各種化驗單，檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫。年齡要寫實足年齡，不準寫“成”字。

（6）根據病情給病人開診斷證明書，病歷上要記載主要內容，醫師籤全名，未經診治病人，醫師不得開診斷書。

（7）門診患者需住院檢查治療時，由醫師簽寫住院證，並在病歷上寫明住院的原因和初步診斷，記錄力求詳盡。

（8）門診醫師對轉診患者應負責填寫轉診病歷摘要。

3、急診病歷書寫要求：

原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點：

（1）應記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時詳至時、分。

（2）必須記錄體温、脈搏、呼吸和血壓等有關生命指徵。

（3）危重疑難的病歷應體現首診負責制，應記錄有關專業醫師的會診或轉接等內容。

（4）對需要即刻搶救的病人，應先搶救後補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。

4、中醫、中西醫結合病歷應包括中醫、中西醫結合診斷和治療內容。

2.10 轉診制度

1、病人轉診由科內討論或科主任提出，填寫轉診單，醫務科批准，方可轉院。轉院時如估計途中可能加重病情或死亡者應留院觀察，待病情穩定或危險過後，專人陪送轉院。病人家屬強烈要求轉院的，應講明危險性並做好病歷記錄。

2、病人轉科須經轉入科同意，並通知住院處。轉出科寫轉出記錄，並派人陪送到轉入科，向有關醫師交班，轉入科寫好轉入記錄。

3、有的病例兼有兩科疾病或不能判斷是哪科疾病時，應按主要疾病（或原收治科）確定收治科室，以防互相推諉，延誤醫療。

2.11病例討論制度

1、疑難病例討論

⑴為了對疑難、危重病人儘早確診，提出合理治療措施，不斷提高醫療質量，臨牀各科（病區要經常召集本科醫務人員進行病例討論，每月至少一次）。

⑵凡入院五天後仍未作出基本臨牀診斷的病人（特殊病人因輔助檢查所限可延期至10天），應視屬疑難病例進行討論。

⑶每次討論必須事先做好準備，由科主任、高級職稱醫師或病區負責醫師主持，有關人員參加，經管醫師負責介紹及解答有關病史、輔助檢查結果、診斷、治療等方面的問題。參加人員應認真進行討論，並提出治療方案。主持人應對討論結果作出總結性意見，記錄者應將討論情況及小結記入“疑難病例討論記錄本”和病歷內。

⑷需全院性討論的病例，應事先報醫務科批准，由醫務科安排時間並通知有關人員參加，科室應認真做好討論前準備工作。

2、死亡病例討論

⑴凡死亡病例應在病人死亡後一週內進行討論；特殊病情應及時討論；屍檢病例及有關病理檢查的病例待報告出來後進行，但不得超過二週。

⑵討論由科主任或病區負責醫師主持，醫護及有關人員參加，必要時請醫務科、護理部派人蔘加，討論情況記入“死亡病例討論記錄”和病歷內。

⑶死亡病例討論要有分析死因和經驗教訓記錄。

3、術前病例討論

⑴三類以上手術，必須有主任查房記錄。凡重大、疑難、破壞性及新開展手術，尤其是非急診進行探查術的病人，必須進行術前討論。

⑵術前討論會由科主任、高級職稱醫師或病區負責醫師主持，手術醫生、麻醉人員及有關人員參加，通過討論，制訂手術方案，提出手術中可能發生的情況及預防處理措施，明確術後觀察處理事項、護理要求等，以確保手術順利進行及術後進一步恰當治療。討論情況記入“術前討論記錄本”和病歷中。

⑶重大、疑難、破壞性手術均應填報審批表，分管院長審批後報醫務科登記備案。