中醫院醫務部2022年工作總結

2022年，醫務科在院部的領導下，在各職能科室的支持配合下，在全科人員的共同努力下，一手抓新冠疫情防控，一手抓醫療業務發展及醫療質量與安全，專科建設工作成效明顯，中醫藥服務能力進一步提升，日常工作紮實有序推進，現總結如下：

一、新冠疫情防控工作

（一）根據國家、省、市相關疫情防控政策及時調整我院疫情防控規定，制定我院疫情防控方案，指導全院疫情防控工作。

（二）承接管理、運行XX市體育館方艙醫院，並形成管理運行長效機制，成立了XX市體育館方艙醫院工作領導組，出台了《XX市體育館方艙醫院備用及啟用管理辦法》等，確保方艙醫院能在第一時間迅速啟用，運行管理穩妥有效，關艙時安全有序，為我市疫情防控工作做出突出貢獻。

（三）兩輪疫情期間，在保證主力醫療力量不受影響的前提下，抽調多批醫療人員外出支援。抽調XXX等3名醫師支援XXX方艙醫院；XXX等6名檢驗人員支援XXX核酸檢測；13名輪轉醫師、技師反覆、多次支援XXX、XXX核酸採樣工作；XXX、XXX 2位醫師在市定點醫院開展確診病例的中醫藥醫療救治；XXX等26名醫師承擔XXX方艙醫院、體育館方艙醫院醫療工作，並由XXX主任擔任方艙醫院技術指導；XXX、XXX 2名醫師承擔對XXX區19個醫療點的巡迴醫療活動；XXX、XXX2名醫師承擔XXX區XXX隔離點醫療保障工作；XXX等4位醫師支援XX市黃碼醫院（市婦幼保健院）醫療救治工作；XXX、XXX等69人支援XXX、XXX區區域核酸採樣工作。

（四）有效組織調配人員、做好發熱門診、患者及陪護核酸採樣檢測工作。嚴格按照市新冠疫情防控方案，對全院職工（含重點部門人員）、住院患者及陪護的核酸檢測頻次進行及時調整，做好日常採樣及檢測工作。全年共接診發熱門診1萬餘人次，院內開展核酸檢測單採46萬餘人次，混採50萬餘人次。

（五）在常態化疫情防控情況下，醫院設立換藥門診，方便患者出院後換藥、拔管等後醫療服務。

（六）404疫情期間為方便羣眾隨時隨地就能諮詢問診，組織開通微信線上諮詢問診服務。自4月20日開通以來，累計回覆線上諮詢968人次。

（七）承接XX市火車站及XXX區核酸檢測工作。共檢測出站旅客60萬人次，為XXX區常態化核酸檢測近140萬人次。

（八）每日完成新冠病毒核酸檢測信息平台信息上報和醫院重點部門核酸檢測條碼打印，對全院不按要求核酸檢測的醫生進行通報督促。

二、醫療質量與醫療安全

（一）過程管理

1.醫療費用管理。召開2022年的高值耗材論證會，對2021年度各科室高值耗材的使用情況進行了總結。同時依託新OA上線，進一步完善超2萬耗材審批流程，以DRG為抓手，合理控費。配合醫保辦對市醫保局對我院2022年的飛檢情況，進行梳理，查找存在的問題，進行立行立改，規範醫療行為。

2.“日間手術”管理。除XX市醫保規定範圍內的病種外，從國家推薦的第二批日間手術目錄中遴選合適我院開展的病種納入日間手術管理，逐步推動我院日間手術工作的開展。

3.全年組織召開兩次手術目錄專題研討會，經醫療技術管理委員會討論，修改制定了一套較為規範、合規、合理的電子病歷手術目錄及醫療技術目錄。

4.開展2022年住院總（科祕書）換屆工作並進行崗前培訓，不定時檢查2022年度住院總（科祕書）在崗在位情況。

5.改進電子病歷質控系統，同時向院部申請配置病案專用質控系統，實現病案質控智能化、信息化。

6.調整臨牀用血、病案管理委員會，召開病案管理委員會2022年度首次工作會議。

7.針對醫院內靜脈血栓栓塞症（VTE）防治過程中的醫療質量持續改進和安全風險防範的具體要求成立靜脈血栓栓塞症防治管理委員會，啟動了我院靜脈血栓栓塞症（VTE）防治項目管理。

8.繼續保持各專科與北京、長三江角、合六經濟圈等建立合作關係。及時抓住國家醫療衞生資源戰略發展佈局，引進優質醫療資源下沉，與XXX人民醫院、XXX醫院、XXX醫院等開展免費雲助診活動，免費受益患者25例。與XXX醫院簽訂血液病醫療聯合體合作框架協議，血液科定期開展遠程門診，受益患者57人，同時加大對血液科遠程門診的宣傳工作，擴大影響力。全年與北京腫瘤醫院成功開展遠程會診12例，與北京胸科醫院開展遠程會診6例，與中國科學院腫瘤醫院開展遠程會診10例，與XXX市臨牀病理讀片會開展病理會診62例。

9.完成2021年度三基理論考核與補考，2021年度麻醉、第一類精神藥品使用知識培訓及考核工作。

10.病歷質控

（1）以18項醫療質量安全核心制度為基礎，結合大型醫院巡查要求，修訂我院臨牀科室《基礎醫療質量評價標準》（2022年1月版），開展全院範圍內的基礎醫療質量檢查（2021年度、2022年1月1日－9月1日）。

（2）以《住院病歷質量評分細則》（2018版）為標準，開展歸檔病案檢查，目前已完成2021年5－12月、2022年1－4月歸檔病案質控工作，共質控病案1629份，甲級率為92.88％。

（3）根據《中醫病案評分細則》，開展中醫病歷專項質控，完成2021年第三季度、第四季度，2022年第一季度、第二季度中醫病案質控共1200份，其中理法方藥一致率為77.22％。2022年第二季度中醫病案質控共300份，目前正在彙總數據。

（4）在HIS系統中，對在架病歷書寫及時性及內涵（院級環節質控）進行質控，全年共質控在架病歷4717份，每份問題病歷均通知到個人，督促管牀醫生及時整改，加以完善。

（5）根據《XX市醫療機構臨牀輸血病歷基本評價標準》（2020版），進行輸血病案專項質控，共質控2021年第二季度、第三季度、第四季度，2022年第一季度、第二季度的輸血病案共300份，優秀率為59.33％，合格率為85.67％，丙級病案共7份。

（6）應國家病案質控中心要求，2022年7月依據《住院病案首頁數據填寫質量規範》，對我院2022年5月的200份歸檔病案進行病案首頁診斷正確性檢查，並按照市病案質控中心安排，完成XXX縣中醫院、XXX縣中醫院、XXX縣中醫院、XXX縣中醫院4家縣級中醫院的首頁診斷正確性督查。

（7）落實2021年11月及2022年6月召開的質控會議通報獎懲，共處罰到科室及個人共160080元，並對問題突出的科主任及主管理醫生進行約談。

（8）進一步落實知情告知義務，對原科室和醫技科室使用的知情同意書進行全面修訂完善，並全部增加替代方案告知內容。

（9）定期進行門診電子病歷通報工作，督促科室和門診醫生及時完成，全年門診電子病歷書寫率達96.09％。為規範門診醫師的門診電子病歷書寫，10月增加了門診病歷內涵質控，並將結果通知到科室。

（10）召開2022年第一季度醫療質量控制會議，就2021年第四季度、2022年第一季度醫療質量檢查中發現的問題進行通報，提出持續改進措施。

（11）組織質控專家對2022年6月－10月共369份DRG高費用組病案進行是否合理性分析及結果彙總。

（二）核心制度管理

1.修訂《XX市中醫院醫療核心制度》，待印發，印製《XX市中醫院臨牀輸血管理與質量持續改進工作手冊》。

2.會診管理。組織院內外疑難病例會診，嚴把會診前準備，會診後療效追蹤。全年共外請專家會診188例，組織疑難危重病例會診討論43例。常規開展腫瘤多學科會診及遠程會診，全年共會診217人次，並且對患者進行了逐一隨訪。

3.手術分級管理。將《公立醫院績效考核四級手術目錄（第2版）》及《二級公立醫院績效考核三級手術目錄（2020版）》維護到His系統，規範臨牀病案首頁填寫，以方便績效考核數據填報。

4.抗菌藥物分級管理。完成2021年度抗菌藥物、抗腫瘤藥物臨牀應用管理培訓和考核工作。

5.新技術和新項目准入管理。對腫瘤放療科XXX“參苓白朮散加味聯合針刺療法對經阿貝西利治療的晚期乳腺癌引起的脾虛濕盛型泄瀉的臨牀應用”等22項臨牀醫技技術立項，對2021年立項的20項技術進行了追蹤，對2020年立項的29項技術進行了總結。

6.手術安全核查管理。開展2021年手術醫師、麻醉醫師定期能力評價與再授權的工作。

7.危急值報告管理。改進了我院危急值值報告流程，增加短信通知功能。

（三）醫療安全與糾紛管理

全年發生各類糾紛30例，其中院內接到醫療糾紛投訴26例，法院受理的醫療糾紛3例，場所意外1例。本年度內結案6例，溝通後解除糾紛4例；未結案22例中，處於市醫療糾紛人民調解委員會調解中6例，進入訴訟程序3例。既往到2022年醫療糾紛結案23例，共產生賠償總額2145346.05元，保險理賠21例，理賠總額1147165.56元，另有2例處於理賠中。既往醫療損害糾紛案件至今年結案但未對科室和個人進行經濟處罰的案件33例，其中10例對經濟處罰有意見的案例經過院內專家委員會專科鑑定，維持原鑑定意見7例，減半處罰1例，免於處罰2例。故兑現對涉案科室、個人的經濟處罰共31例，涉案賠償額3734597.02元，對科室經濟處罰83355元、對個人經濟處罰54951.5元。

全年度參加醫學鑑定7例，法院訴前鑑定7例，死因鑑定2例。全年接待處理市長熱線投訴97例。為823名醫務購買醫療保險，192人購買高風險人員責任險。

三、中醫藥服務能力

（一）中醫藥人才培養

1.成功創建XXX、XXX全國名老中醫藥專家傳承工作室。

、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX成功獲選為XXX省第三屆省名中醫。

及其弟子XXX、XXX獲批國家七批師承指導老師及繼承人。

、XXX第二批省級名中醫學術經驗繼承結業考核工順利通過。

成功通過第五批全國中醫臨牀優秀人才研修項目遴選。

6.、XXX獲批為XXX省第一屆衞生健康傑出人才，XXX、袁怡、XXX獲批為XXX省第一屆衞生健康骨幹人才。

7.心病一科XXX參加全國2022年老年醫學人才培訓。

、XXX等39人推薦為2022年XX市勞動能力鑑定醫療衞生專家。XXX、XX、XXX、XXX、XX、XX共6位專家獲得XX市勞動能力鑑定委員會（2021年度）通報表揚。

、XX等61人推薦為XXX省中醫藥評審專家庫專家，XXX、XXX推薦為2022年XXX省健康素養巡講專家，XXX、XXX、XXX等9人推薦為XXX省醫師協會、醫學會相關專業分會委員，XXX、XXX等36人推薦為XXX考區執業醫師考試實踐技能考官庫成員，XXX、XXX等5人推薦為XXX省女兵體檢信息庫成員。

10.完成中華慈善總會醫療科技助力健康項目申報工作，無償獲得中華慈善總會陽光醫療科技工作委員會名老中醫智能輔助診療（學習）系統的全部模塊，現系統安裝培訓已完成，在臨牀日常使用。

（二）中醫藥服務引領帶動

1.開展“專家下基層，名醫送上門”活動。11月份，組織XXX名醫、XXX省名中醫XXX，XXX省名中醫XXX，內分泌科XXX主任以及口腔科、康復科等7人到XXX區進行專家坐診，舉辦講座和駐點幫扶工作，將中醫藥服務深入到基層。

2.對口幫扶貧困縣中醫院。與XXX縣中醫院、XXX中醫院、XXX縣中醫院簽訂“十四五”XXX省三級醫院對口幫扶縣醫院協議。幫助XXX縣中醫院建設卒中心、重症醫學科，指導康復科建。支援XXX縣中醫院影像科建設。支援XXX中醫院創建三級中醫院。

3.中醫藥進機關活動。與市直工委、市衞健委共同組織開展“冬病夏治”三伏貼進機關活動，在頭伏、中伏、閏中伏、末伏開展4次，協調組織90餘名醫務人員，246人次，為機關辨證施治、貼敷3000餘人次。

四、專科建設工作

（一）本年度，醫院重症醫學科成功獲批XXX省級臨牀重點專科，腫瘤科成功獲批十四五省級中醫優勢專科，腎病科、脾胃病科、肺病科、骨傷科成功獲批十四五省級中醫特色專科，醫院康復中心成功獲批為XXX省區域中醫康復中心，醫院老年友善醫療機構創建通過省驗收評估，正式被認定為XXX省第一批老年友善醫療機構。

（二）根據國家衞健委制定的《臨牀營養科建設與管理指南（試行）》，規範設立臨牀營養科，並對各臨牀科室、分院醫護開展線上線下培訓，建立全院18－90患者營養篩查、會診流程。

（三）完成呼吸與危重病房（PCCM）建設及專業人才培養工作，即將投入使用。

（四）對接三期綜合樓工程，統籌謀劃臨牀營養科、治未病科、早癌篩查中心、腎血科（含血透、腹透）整體搬遷等功能佈局調整、設計等工作。

（五）根據學科發展特點，對部分臨牀科室命名進行調整，協調有關職能科室做好系統更名、印章刻制，科室標識樓層索引等更換製作工作。

（六）繼續保持各專科與國家級、長三江角、合六經濟圈等已建立的合作關係。同時抓住國家醫療衞生髮展戰略佈局，引進優質醫療資源下沉。積極對接XX大學附屬XX醫院來院啟動導幫扶工作事項。與XX軍醫大學第三附屬醫院（東方肝膽外科醫院）簽訂合作協議，計劃在皖西地區建立肝臟疾病治療中心。與XXX交通大學醫學院附屬瑞金醫院簽訂醫療聯合體合作框架協議書，常態化開展血液科遠程門診工作。計劃對接引進XXX市第十人民醫院脊柱外科專家XXX主任來院建立工作站，指導脊柱外科微創手術。推進與XXX交通大學醫學院附屬第九人民醫院集團血管外科醫療聯盟體建設。積極籌劃與XXX市皮膚病醫院、復旦大學附屬腫瘤醫院和XXX中醫藥大學附屬XX醫院建立合作關係。

（七）開展早癌篩查。開展中央補助農村癌症早診早治項目，對XXX、XXX 13個鄉鎮，105個行政村，28萬居民開展早癌整羣篩查，圓滿完成1000例肝癌，1000例上消化癌，800例下消化道癌精準篩查工作。挽救了116個生命，獲得良好的社會效應，得到了國家項目辦的高度認可。

五、日常工作

（一）向省衞健委申報增加“生殖健康與不孕症專業”和“臨牀細胞分子遺傳學專業”執業許可。

（二）為95名醫師辦理資格考試報名、103名醫師辦理（變更）註冊手續，梳理全院醫師、技師HIS系統工號及醫保醫師代碼匹配情況，對169名沒有醫保醫師代碼的人員及時錄入系統。

（三）為18名外出進修人員辦理外出進修手續。

（四）制定《XX市中醫院新入職醫療人員管理規定》，根據科室需求與入院公示情況，對2022年符合定科條件的50名輪轉醫生、技師、規培結束未定科人員進行定科，申請OA、HIS系統工號等相關工作。

（五）舉辦2022年醫師節（第五屆）慶祝活動，會上表彰了省級以上臨牀技能競賽獲獎者、優秀住院總（科祕書）、優秀教學祕書、優秀帶教老師，開展名老中醫工作室（帶徒）拜師儀式。同時梳理全院執業醫師（助理）人員，給予醫師節慰問金補助。

（六）急救站管理。對急救站人員進行卒中中心、胸痛中心院前急救培訓，加強各項制度監管及日常工作量審核。

（七）完成2021年度中央、省級項目資金績效評價和2021年XX市市屬公立醫院績效考核評價工作。

（八）醫療保障工作。定期派人前往XX、紀委大樓開展醫療保障，對全市大型會議、活動醫療保障20餘次。

（九）完成XX市病案質控中心組織的優秀病案評選活動，並上報比賽結果，對一等獎、二等獎、三等獎進行獎勵。組織開展了XXX縣醫院、XX市婦幼保健院、XXX縣人民醫院、XXX區人民醫院2022年度病案質量督查共200份病案，並彙總結果上報至XX市病案質控中心。