人民醫院調研報告

我縣深化醫藥衞生體制改革是縣委、縣政府高度重視，改善和服務民生的一項重大舉措，自2014年提出醫藥衞生體制改革以來，2015年建設新院區，2017年實施整合，成效顯著。比如縣人民醫院醫療集團的成立，實施醫院“人、財、物”統一管理，加快縣、鄉一體化運行，公立醫院改革工作有序推進。瞭解羣眾當前困難，採取針對性的措施，改善就醫院條件，以期緩解“看病難、看病貴”的問題。通過今年的改革工作調研，結合實際，具體情況如下：

一、基本情況

2017年8月，新醫院搬遷至南岸新區，正式成立人民醫院醫療集團，集團由縣人民醫院、縣藏醫院、縣疾控中心、縣婦幼保健院、三家中心醫院、六家鄉鎮衞生院組成。房屋按照二級甲等醫院標準建設的，集醫療、急救、預防、保健、康復為一體的現代化綜合醫院。截止2019年10月，醫療集團本部職工共238人，其中醫生96人，醫技26人，護理50人，藥劑11人，行政22人，後勤33人。截止到2019年10月，醫療集團年門急診人數達到68017人次，體檢12500人次，手術108台，出院2749人次，預計2019年全院出院3200人次，業務收入2057.68萬元，預計年收入2600萬元。

二、工作開展情況

1.2019年根據醫療集團發展需求，在原有科室的基礎上，將綜合科分設為內科、兒科、外科，增設了輸血科、病理科、感染性疾病科、院感科，進一步完善科室框架結構，做到分工明確，醫院機構框架日趨規範。

2.與浙江上虞人民醫院達成對口幫扶工作，包括遠程指導工作；與西藏成辦醫院、阜康醫院簽署醫聯體建設協議；與浙江寧波愛爾眼科醫院、江北口腔行業黨委簽訂為期三年的合作協議；與山東汶上人民醫院簽訂友好合作協議，實施專科對口幫扶；與四川省綿陽市第三人民醫院建立合作關係，開設了患者就診綠色通道實現醫保異地結算；與自治區第三人民醫院開展專科合作。2019年，通過合作交流、對口支援等方式已有44名內地專家醫生相繼到醫療集團開展醫療衞生服務工作。

3.①在第九批援藏幹部及對口幫扶工作的支持下，我院今年已有46餘名次醫護人員相繼到寧波市醫療中心李惠利醫院、上虞區人民醫院、綿陽市第三人民醫院、自治區人民醫院、拉薩市人民醫院等醫院進修學習。②通過下發《比如縣人民醫院醫療集團村醫培訓方案》《比如縣人民醫院醫療集團院內培訓考核方案》等文件，進一步提高院內各科室專業業務水平，提高村醫的農村公共衞生、預防接種、健康教育等基本知識，提高他們對轄區居民的服務能力、加強健康教育知識。

4.在服務患者方面，醫療集團本着“厚德 仁愛 凝聚 精術”的服務理念及公益性職責，在開展醫療衞生服務工作的同時，積極開展義診、貧困户免費體檢、居民健康體檢、健康教育宣傳等工作，增加了醫療集團的服務範圍、加強了預防為主的健康中國理念；在服務管理方面，廣泛徵求醫院患者、家屬及社會各界的意見和建議，從多方面改善醫院醫療服務質量、服務態度，不斷提升醫院的知名度、社會滿意度，社會效應明顯好轉。

5.我院在第九批援藏幹部的幫扶下，在上虞區人民醫院醫療團隊的指導下，開展了第一例宮腔鏡手術、常態化的腹腔鏡微創手術、無痛人流、無痛胃鏡、宮頸癌篩查、多學科聯合手術等項目。他們以最先進、最尖端的微創技術，有效幫助我院開展了腹腔鏡手術醫護人員本土化培訓，也將腹腔鏡手術作為重點學科進行建設。在打造多學科建設，培養醫療技術人才的醫院發展規劃下

6.截止今年10月我院院內外體檢人數達12500人次，包含各鄉鎮羣眾、僧尼、幹部職工、環衞工人等各類人員。通過每年的體檢，及時有效的掌握廣大農牧民羣眾及幹部職工的健康情況，有效提高個人對健康管理問題的重視，做到及時發現，及時治療。

三、目前存在的問題目前存在的問題

縣委縣政府給予醫院每年300萬的人才資金用於支持醫療事業醫療集團的職工人數兩年內從最初的50餘人增長近200人；醫院從零星的小設備到大型的設備設施；從一棟狹窄的舊醫院到一棟嶄新的院落，“人”“財”“物”相對於“十三五”之前都有了質的飛躍，得到了非常大的改善，為更好地服務羣眾創造了良好的條件。相對於過去，醫院雖有了較大的發展，但從比如縣醫療事業進一步發展、從比如縣醫療能更好地服務羣眾來看，目前還存在以下幾方面的問題：

1、縣人民醫院醫療服務能力不持續

目前所能完成的20餘種手術均由援藏醫生或者對口支援醫院醫生完成，醫療集團內部醫務人員無法單獨完成手術，一是外科沒有手術醫生，無法完成哪怕是最簡單的闌尾手術；二是在手術團隊中，雖招聘了3位麻醉醫生並派了其中1位前往對口幫扶醫院進修半年，但由於沒有獨立參與過手術，沒有信心、無法獨立完成麻醉。已做過的20餘種手術在隨着支援人員的離去又成為空白。外科通過手術服務羣眾的醫療能力不能持續。

婦科屬於醫院的大科室，病人收治、業務收入均在各科室前列，其收住的病人主要是孕婦。由於規定所有生育婦女不能在鄉鎮衞生院生育，所以全縣的育齡期婦女均為婦科的潛在病員。醫院雖然也派送了部分醫生去進修，但婦科的剖腹產、結紮手術能力欠缺，無法為病人提供更全面的醫療服務，成為醫院大而不強的科室。

內科病房收住的病人為各種內外科疾病患者，還有不少從拉薩回來的疑難患者，治療上主要是對症處理臨牀症狀。由於請青年醫生沒有系統培訓過，科室也沒有形成特色學科，都是被動收治病人，不能主動吸引病人前來就診。

2、縣人民醫院醫療人才隊伍不穩定

2018年引進來的6位中級及以上職稱的醫務人員由於編制遲遲未得到落實，其中一位外科副高王斌已辭職。內科主治醫生杜航在拉薩阜康醫院已經面試，阜康醫院給的待遇是2.5至2.8萬/月，相比於目前比如縣人民醫院給予的待遇1.5萬/月明顯誘惑力要更大。

在青年醫生中，不少人把考公務員作為終極目標，在我院當醫務人員僅僅是過渡，他們沒有進步的動力，前往對口醫院學習新技術並簽署兩年合同的路皆不願走。而年紀較大的醫務人員，不少人都想繼續過着日復一日，年復一年的生活，沒有進一步學習進步的意願。

由於種種原因，醫院還未完全落實聘用人員2018年和2019年的“五險一金”，不少聘用人員認為醫院只是“畫餅”讓他們來到醫院。另一方面，醫院的收入構成中績效所佔比例過低，造成編內與編外收入差距過大，編內外人員的工作量大小沒有明顯拉開差距，幹多幹少差不多，這些分配製度打消了部分員工的積極性，造成人心不穩的局勢。

3、人民醫院粗曠式管理難於做強

醫院在短短兩三年內人員翻了四倍，多為畢業1-2年的畢業生、初級醫務人員，他們對於醫療專業實踐知識匱乏，對他們的管理要求目前更多的是完成日常工作任務，尚無專業培養規劃和精細化管理。我院尤其缺乏在手術器械的消毒、病人的術前準備、術中配合及術後管理的專科護士。我院僅有一位手術器械護士，難以完成多台或接台手術。由於內鏡洗消工作未曾接觸過，在做完胃鏡後洗消人員把胃鏡（軟鏡）當作腹腔鏡（硬鏡）一樣高温消毒，結果造成胃鏡外包膜的剝離，以致胃鏡沒做到10次就出現損壞。當助手及輔助人員的配合能力沒有培訓好，團隊的建設沒有跟上時，學科帶頭人再有能力，也難於做強。

4、鄉鎮醫療服務能力未能帶動起來

鄉鎮醫院的建設都已完成，由於地域差異，醫療資源分佈不均，有的鄉鎮僅有一名藏醫或者一名藏醫助理；有的甚至僅有一名醫生或者助理醫生或者護士，少的僅有5名醫務人員，這種配置讓鄉鎮衞生院很難有好的醫療服務能力，平時他們看病每日也只有十至二十個門診病人，看看感冒、腹瀉之類簡單的病人，少有住院病人。

經改革後，目前物資派送由醫療集團統一管理，全縣分為夏曲鎮、達塘鄉、比如鎮、白嘎鄉四個片區，分別負責各自附近地段，這種方法一定程度上緩解了醫療資源不均的問題，提高了工作效率。另按自治區要求，比如縣人民醫院組建了“巡迴醫療隊”來解決鄉鎮醫療服務問題，不定期下鄉，但生病的無規律性證明了“巡迴醫療”無法替代日常醫療服務，僅靠“巡迴醫療”很難帶動鄉鎮的醫療服務能力。

5、鄉、村級醫療條件薄弱

1）、村裏交通不便，看病難。從村裏到縣裏看病是一大難題，道路崎嶇，行車不便，沒車的不用説，有車的從開到縣裏也要有兩三小時，長的還要四五個小時，導致牧民、村民不到萬不得已大多數都熬着，結果是小病熬成了大病，有些小小的闌尾炎到腹痛得不得了過來看，一查壓痛反跳痛都有，已經是腹膜炎了，經過B超一看，有的已是闌尾膿腫、穿孔。

2）、村牧民不懂醫，健康意識不強。包蟲病近一兩年經自治區統一篩查診治後已經明顯下降，但在廣大農牧區結核病、性傳播疾病仍有較高發病率。糖尿病、高血壓病等慢病管理任務仍然很艱鉅，小病熬成大病才來就診的現象普遍存在。將頭暈、頭痛誤以為是輕微感冒，導致血壓過高出現腦出血等症狀；感冒不重視導致肺水腫；梅毒當作是一般尿路感染；因其它疾病住院查出肺結核者屢有所見。

究其原因是居民缺乏健康常識，意識不強，自我防範疾病能力不足，出現疾病症狀沒有及早就醫、及早處理，導致就醫時已出現各種併發症。

3）、村醫基本無證，場所及設備設施缺乏。比如縣共有175個行政村（其中7個居委會），168個村裏有村衞生室的共有99個，無村衞生室的共有69個，除扎拉鄉和比如鎮全有衞生室外，其餘鄉鎮均有不少村無衞生室，按自治區標準建設需要不少於60m2,實現診室、治療室、公共衞生室和藥房“四分離”，這個顯然今年和明年是無法達標的。

在目前的350名村醫中，大專以上學歷有3人；中專學歷有25人；高中學歷有20人；國中學歷有68人；國小學歷有231人，佔比66%；文盲有9人。現有醫師資格證11人，助理醫師資格證14人，其他都沒有證件。有些村醫已經過了退休年齡仍堅守在崗位，且村中幾乎都沒有經過現代醫學的相關培訓。村醫的日常工作多為協助公共衞生作業，執行一些勞務性工作而非技術性的醫療工作。

四、改進思路及目標實施步驟

（一）解決村級醫療目標

1.充實村醫隊伍，提高文化程度。村醫中學歷為國中及以上的人員僅佔33%。醫療知識是專業的，沒有一定的文化程度支撐，對於疾病知識的掌握、宣教都是很難的；學習能力不強，即使通過培訓也難以達到為村民、牧民服務的能力。對於有學習能力的村醫需要進行專業知識考核和業務考核，對於無學習能力、進步緩慢的村醫需要清退，用職校和有國中以上文化水平的人員充實替代。

2.健全三級醫療網絡。以縣級醫院為龍頭，帶動鄉鎮醫療水平，補齊鄉村醫療短板。建設“比如縣醫療教育培訓基地”，加強信息網絡建設，通過線上線下培訓互通，提升村醫、鄉醫診治質量。加強鄉鎮聯合互助，指導村醫服務百姓，對鄉鎮村裏較疑難危重病人，及時轉送縣醫院或市區醫院，從而提升全縣醫療三級服務能力。

3.建立完善的全民健康檔案。建立村醫家庭醫生責任制，家庭醫生負責轄區居民牧民的健康宣教、諮詢，住院安排，術後隨訪，提高全民健康意識，對疾病早發現、早診斷、早治療。建立較完備的醫療服務體系和保障體系，提升防控重大疾病、傳染病和地方病的醫療服務能力，讓人人享有健康。

（二）、打造健康比如1.0、2.0、3.0版目標

比如的醫療事業發展到今天，基礎設施設備已較完備，基層醫務人員也較充裕，接下來主要是圍繞“人”字來做文章，通過打基礎、提質量、培育人，打造健康比如。在分級實現過程中，逐步實現健康比如1.0，2.0，3.0。

1.健康比如1.0

目標任務：通過三年的時間，至少建成三個學科“診療中心”，成為藏北醫療副中心，為健康比如提供醫療保障。

學科建成標準：在比如縣乃至東三縣有較好影響力，培養有梯隊人才，當地醫生能獨立完成學科一般檢查治療或手術，病人診治數量達三倍以上或者開展新技術三項以上。擬建有以下六個學科的診療中心，建成至少三個及以上。

一是結石診療中心。比如縣的膽囊結石高發，病人就診率低或轉上級醫院手術，開設結石診療門診，以腹腔鏡微創手術為病人解決病苦，留住比如病人，吸引東三縣病人前來診治，病人收治外科病房。學科帶頭人陳文忠，成員為洛桑等。

二是婦幼診療中心。整合婦科和兒科門診住院，形成平安分娩、無痛分娩、母嬰健康的品牌形象。開展婦科息肉、肌瘤、結紮等手術。學科帶頭人林毅，隊員旦增卓瑪，嘎瑪讓色等。

三是胃腸鏡診療中心。目前那曲地區胃腸方面均為薄弱環節，比如縣只做過零星胃鏡，沒有腸鏡，所有那曲地區縣級醫院均沒有腸鏡診治能力。打造那曲市最先進的胃腸診療中心，開設胃腸門診，病人收治內科病房，住院進行內鏡止血、息肉摘除等微創手術。學科帶頭人黃詩良，隊員：達娃加才、嚴映祿、扎西拉珍等。

四是無痛診療中心。目前麻醉和手術護士在配合手術時隨機性較大，經驗少，規範和流程缺乏，為能完成較大量的手術，減少術中和院內感染，需要完善相關制度和培訓。在手術麻醉科基礎上開展無痛胃鏡、無痛腸鏡及無痛分娩、無痛人流。學科帶頭人陸志峯，隊員仁青達瓦等。

五是骨關節疼痛中心。目前比如縣無法治療因頸叢及腰部周圍神經卡壓導致的頸肩腰背部慢性疼痛，頸腰部肌肉勞損及筋膜炎引起的疼痛，膝關節退變骨關節炎導致的腫脹疼痛等。打造採用局部封閉治療、理療、關節腔內注射治療、藥物及康復指導等綜合手段有效緩解患者病痛。學科帶頭人董平，隊員，卓瑪央宗，扎西旺久。

六是心血管診療中心。目前比如心血管類疾病呈現高發態勢，患病羣眾較多，打造心血管診療中心的最終目標是將高原性高血壓、肺源性心臟病、肺動脈高壓、冠心病、心律失常等常見心血管疾病在縣內就能得到治療。學科帶頭人：杜航，隊員，措吉卓嘎等。

實施步驟：

2019年至2020年4月前：完成以下設備採購和設施改造：腹腔鏡、膽道鏡、胃腸鏡、消毒系統，治療相關耗材等，改造胃腸鏡診療中心和婦幼中心。完成消化內鏡診療中心改造，設備耗材採購，資金預算1000萬，資金來源：人民醫院自有存量資金。

2020年：指導科室後備人選的專業技術逐級培訓，進行學科宣傳和品牌塑造，完善績效分配機制、進行專科診治流程、制度建設和科室輔助人員培訓。

需要比如縣委縣政府的大力支持，一是支持醫院的績效改革，實行按勞分配，體現多勞多得，以凝聚人心，帶動學科發展；二是支持病房擴充和學科品牌推廣，進行微信、廣播、電視等媒介宣傳推廣。

2019至2022年：派送6-10名相關學科人員專業培訓和內地進修，專項進修，完善人才梯隊建設。需要派送麻醉科、病理科、普外腹腔鏡、婦科、消化內科、洗消中心醫務人員到內地進修3個月。

需要寧波市衞健系統的支持，一是相關醫院接收進修和進修費用支出；二是為能持續打造品牌學科，請寧波市衞健委2021年選派送下一批醫務人員來藏時考慮普外科、婦科、麻醉科、病理科醫生或者手術室護士、洗消中心護士來援助。

2.健康比如2.0

目標任務：三年完成168村的村醫和2鎮8鎮醫務人員的輪訓，考試合格達到縣域內有執業能力。健全縣鄉村三級醫療網絡，暢通三級轉診機制，比如羣眾看病有地方、有醫生，能及時看病，能看好一般疾病，疑難危重病人轉診方便。

實施步驟：

2019年至2020年6月前:建成“比如縣醫療教育培訓基地”項目。選址在醫療集團內部，婦幼保健中心三樓，面積約600平方米，一半為框架式結構，一半為會議室儲存室。原擬用作健身活動場所，現改建成培訓基地。

基地改造及設施設備費用估算需要150萬元左右，由援藏資金援助100萬元，剩餘不足部分由醫院支出。2020年四月份啟用。

2020年至2022年：實施三年輪訓計劃，暢通三級醫療網絡；完成醫學院校培訓遠程對接並進行醫務人員三基培訓；試行雲醫院遠程門診和遠程疑難病例討論，針對比如縣缺少的常見疾病學科開設遠程門診，針對複雜疑難病例的遠程討論。2020年擬探索建設線上三級醫療網絡改變診療方式，有固定台機和可移動端兩種，每個網點價格分別為1.5萬元和3萬元，全縣有2鎮8鄉168村，總價約267萬和534萬，考慮先試用，如果效果好，進一步推廣使用。

3.健康比如3.0

目標任務：根據《健康中國2030規劃綱要》《健康西藏2030規劃綱要》的相關要求來實施“健康比如”2022年目標和2030年目標。建立較為完善的比如全民健康電子檔案；提升村（居）健康素養水平；對疾病早發現、早診斷、早治療，明顯降低孕產婦死亡率和嬰幼兒死亡率；明顯降低結核病發病率；到2030年健康中國要求的各項指標能達到或超過全國平均水平。

實施步驟：

2019年至2021年通過健康普查建立較完善的健康檔案。目前比如縣體檢中心每三年一輪給比如羣眾體檢，但存在體檢率較低的困境，還有體檢表目前還是比較原始的紙張，沒有實行電子化，給後續醫生的監管及干預帶來不便。究其原因，羣眾的健康意識不強，地方領導組織督促不夠。

需要縣委縣政府的支持，在公安系統和各鄉鎮村委的協助下，衞健委建立完善的全民電子檔案。衞健系統對健康檔案分類實施健康指導和疾病防控，讓早發現早診斷早治療成為常態。把鄉醫和村醫對羣眾健康檔案的管理和對疾病的干預納入醫院績效改革。

2019年至2022年衞健系統建立健康知識宣講專家庫，建立志願者服務隊，到學校、鄉鎮、山區、農村牧區義診宣傳，在電視電台微信等宣傳媒介大力宣講健康知識。

2020年至2030年完善健康保障體系、各系統各部門注重職工健康知識宣傳。制定《健康比如2030規劃綱要》，形成人人關注健康、人人關心健康的良好氛圍，建立較完備的醫療服務體系和保障體系，提升防控重大疾病、傳染病和地方病的醫療服務能力，讓人人享有健康。