腸外營養臨牀應用管理辦法

（2022版）

臨牀營養支持目前已經成為救治各種危重患者的重要措施之一，挽救無數患者的生命。營養支持的正確實施可以發揮良好的效果，能促進患者早日康復，也能使併發症發生率降到最低程度。目前我院不同科室對營養代謝的認識還不一致，同一科室內不同層次的醫護人員對營養支持的認識程度也有很大差別，也存在營養支持的不規範現象。不恰當的營養支持不僅療效不明顯，而且併發症較多。現參照國內外最新指南共識，結合我院實際情況，在我院《胃腸外營養臨牀使用管理辦法》（2022）的基礎上，修訂新版腸外營養臨牀應用管理規定和一般原則，旨在提供適合的參照標準，規範我院臨牀營養支持的醫療行為，提高我院腸外營養合理使用水平。

一、醫院腸外營養藥物管理體系

設立腸外營養臨牀應用管理工作組

人員包括：

組 長：

副組長：

組 員：

二、腸外營養的臨牀管理

1、使用腸外營養之前必須對患者進行營養風險評估（營 養 風 險 篩 查 2022），大於等於3分者根據臨牀需要決定是否進行腸外營養支持，在病程記錄中詳細記錄使用指徵、用藥方案。

2、本院主治及以上級別醫生可根據營養風險評估結果開具腸外營養醫囑。

3、營養干預後一週內應及時進行再評估。再評估效果不佳或出現併發症及時調整用藥方案，必要時可請營養科會診。每次再評估週期不超過一週。

三、腸外營養的藥學管理

1、腸外營養支持要求全合一，碳水化合物、脂肪乳作為雙能源提供能量需求，氨基酸提供氮源，根據需要提供必需的維生素、電解質及微量元素等。

不建議單獨使用複方氨基酸注射液、脂肪乳注射液進行能量支持。

水溶性維生素，脂溶性維生素，各種微量元素製劑，丙氨酰谷氨醯胺也僅限於全胃腸外營養使用。

如特殊患者因病情需要需單品種使用腸外營養製劑，如單用複方氨基酸注射液、脂肪乳注射液等各類品種，審方藥師加強審核，必要時可作醫囑退回處理。

2、腸外營養新醫囑應在16:30前錄入併發送至靜配中心。

3、藥師審核腸外營養醫囑：審核腸外營養是否有適應症，審核各營養組分的完整性、各成分配比的合理性，審核電解質濃度對腸外營養穩定性的影響等。

4、腸外營養液必須在潔淨環境中集中配置，操作嚴格執行無菌技術。

四、腸外營養的監督管理

1、臨牀科室、營養科、藥劑科應按照腸外營養臨牀應用指導原則（附1）開展營養支持相關工作。

2、藥劑科負責定期對腸外營養臨牀合理應用進行分析評價、點評，在臨牀應用過程中發現問題及時與臨牀科室溝通反饋，並將分析結果彙總交醫務部。醫務部將存在問題反饋給臨牀科室，督促臨牀科室對相關問題持續改進；協調信息科等部門予以技術支持。不合理合規使用情況納入醫療質量歷考核體系。

3、醫務部、藥劑科、營養科定期對全院營養支持治療狀況進行討論分析改進。

4、對於無腸外營養適應證或適應證不符、有明確禁忌證、無合理理由使用單品種腸外營養製劑、無合理理由超長時間使用等不合理使用病例，一經查實，對當事醫師按違規用藥金額的全額扣罰。對病歷記錄不完善、再評估和用藥方案調整不足、腸外營養方案明顯不合理等情況，經反饋、公示後仍反覆出現，無明顯改善的，在醫院內網進行通報，對責任人進行約談，必要時停止腸外營養（含相關藥品品種）處方權限3-6個月。

5、相關責任醫師對分析評價、點評結果有異議者，可以在公示後一週內提出申訴。申訴理由及相關證據提交醫務部，由醫務部安排人員進行討論，申訴成功者免於扣罰。

附1：

建德市第一人民醫院腸外營養臨牀應用指導原則

一、腸外營養前營養評定

完整的營養狀況評定方法一般分為主觀和客觀的兩個方面指標。主觀指標主要指與患者或家屬接觸時所獲取的主觀性信息，如與營養相關的進食習慣及能力，近期內體重變化、近期內膳食形態及數量變化等；客觀指標指有準確來源的內容，包括體格檢查、人體測量及體成分分析、生化及實驗室檢查等。

營養風險篩查2022（nutritional risk screening2022,NRS2022）可作為營養風險篩查工具。營養評定方法包括體重丟失量、體重指數、去脂肪體重指數、主觀綜合評價法（subjective global assessment,SGA）、通 用 工 具 (malnutrition universal screening tool,MUST) 、簡 易 營 養 評 定 （ mini nutritional assessment,MNA）、營養風險指數（nutritional risk index,NRI）等，血生化指標可作為輔助的評價指標。

通過營養評定並結合臨牀，決定是否進行營養支持，並對有營養風險或營養不良的患者制訂營養支持計劃。

二、腸外營養適應證

（一）、強適應證

1、胃腸道梗阻；

2、胃腸道吸收功能障礙；

3、大劑量放化療後或接受骨髓移植患者；

4、中重急性胰腺炎；

5、嚴重營養不良伴胃腸功能障礙(3—5天可恢復者無須腸外營養)；

6、嚴重的分解代謝狀態(5～7天內胃腸道無法利用者)。

（二）、中適應證

1、大手術創傷和複合性外傷(5～7天 內胃腸道無法利用者於手術後48小時 內開始)；

2、中度應激狀態；

3、腸瘻；

4、腸道炎性疾病；

5、妊娠劇吐或神經性拒食；

6、需接受大手術或強烈化療的中度營養不良(大手術前 7～10天開始)；

7、入院後 7～10天內不能建立充足的腸內營養；

8、炎性粘連性腸梗阻。

（三）、弱適應證

1、營養良好的患者於輕度應激或創傷情況下，消化道功能 10天內可恢復；

2、肝臟、小腸等臟器移植後功能尚未恢復期間。

三、腸外營養禁忌證

對於生命體徵或血流動力學不穩定、心血管功能或嚴重代謝紊亂需要控制者是腸外營養的絕對禁忌證。

1、無明確的治療目的，或已確定為不可治癒、無復活希望而繼續盲目延長治療者。

2、心血管功能紊亂或嚴重代謝紊亂期間需要控制或糾正者。

3、患者的胃腸道功能正常或可適應腸內營養者當胃腸道功能正常或可利用時，腸外營養支持較腸內營養支持並無優越之處。

4、患者一般情況好，只需短期腸外營養、預計需要的時間少於5天者。

5、原發病需要立即進行急診手術者，不宜強求於術前行腸外營養支持，以免延誤對原發病的治療。

6、預計發生腸外營養併發症的危險性大於其可能帶來的益處者。

四、能量需求計算

1、一般成人能量總需求為 25～30kcal/，包括氨基酸提供的能量。

2、能量的計算：Harris-Bendeict公式（臨牀上計算機體基礎能量消耗(BEE)的經典公式）：

男：BEE(kcal／d)=++ 女： BEE(kcal／d)=++ ：體重,Kg；H：身高, cm；A：年齡，年)

近年來多數研究結果表明，Harris-Benedict公式較我國正常成人實際測量值高出了 10％左右。因此在估計正常人體的能量消耗時需要注意。

我國成人的BMI 指數為 ～24kg/㎡,可據此判斷患者處於何種營養狀態，＞28kg/m2為肥胖，＜ kg/m2 為潛在營養不良或體重偏低。肥胖患者應使用校正體重，透析患者應使用幹體重。在腸外營養中，計算出患者總能量需求後，減去氨基酸提供的熱量即為非蛋白質熱量 NPC。

歐洲腸內腸外營養學會（ESPEN）於 2005年出版的第 3版《臨牀營養基礎》提出，即使是腸瘻、燒傷等患者，每天能量攝入量通常不超過 2000kcal。允許性低攝入（permissive under feeding）圍手術期相對低熱卡[15-20kcal/(kg·d) ]有利於減少感染併發症與費用支出，縮短住院時間。

3、各成分需求量

（1）液體量需求

成人人體水分生理需要量約2000～2500ml，一般工作量的成人總液體量約為 40～60ml／。

ml/d=1500ml+20ml/kg×（體重 kg-20kg）

腸外營養液量≤當日所需總液量-治療藥物所需液量-電解質所佔液量。

水份佔成人體重的50％~70％，分佈於細胞內液、細胞間質、血漿、去脂組織和脂肪中。人體進行新陳代謝的一系列反應過程都離不開水，保持水份攝入與排出的平衡是維持內環境穩定的根本條件。除了生理需要量，臨牀患者往往存在各種因素導致水、電解質額外丟失，因此無論腸內或腸外營養支持患者，都需要監測出入液量、水腫或脱水症狀體徵、血電解質水平等，並及時調整補充劑量，根據病情，選擇腸內或腸外途徑補充。

（2）碳水化合物

碳水化合物提供50％～70％非蛋白質熱卡 NPC。每天碳水化合物攝入不應超過 7g／kg。如果通過外周靜脈進行腸外營養，葡萄糖濃度應小於10%，如果通過中心靜脈進行腸外營養，葡萄糖濃度應小於23%。葡萄糖是循環中重要的碳水化合物能源，可被機體大部分細胞利用。雖然在應激情況下葡萄糖的轉換率增加，但氧化代謝率並不以相同比例增加。大量葡萄糖負荷可導致糖代謝異常，表現為高血糖、糖尿和滲透性利尿。高滲性非酮症糖尿病昏迷最常見的原因是葡萄糖輸入速度過快。

（3）脂肪

成人脂肪常用劑量為～（）。脂肪供能可佔非蛋白熱卡30-50%，一般不超過 60%，糖脂供能比一般在 7:3～6:4左右，呼吸系統疾病或腫瘤惡液質病可為 1:1。

成人患者腸外營養配方中常規推薦使用脂肪乳，為了保證必需脂肪酸的攝入，完全禁食患者的脂肪乳劑應當不低於。對於高脂患者（甘油三酯﹥L）或脂代謝障礙的患者，脂肪乳攝入應減量，重度高甘油三脂血癥（﹥L）應避免使用脂肪乳。無脂代謝障礙的創傷和危重症患者建議高脂肪乳配方，可使用中長鏈脂肪乳或魚油脂肪乳替代部分普通長鏈脂肪乳。魚油脂肪乳有益於減少腹部大手術患者的感染併發症，縮短住院時間。

（4）氨基酸

對於腸外營養來説，正常成人氨基酸～可能即可，但個體差異大，疾病和恢復期需要～，有些患者須達到2g/，非蛋白質熱量(kcal)與氮量(g)的比例一般應保持在100～200：1。丙氨酰谷氨醯胺與氨基酸量之比一般≤20%。

目前市場上有不同濃度、不同配方的氨基酸溶液。市售的成人平衡氨基酸溶液中含有l3～20種氨基酸，包括所有必需氨基酸。目前缺乏有效證據確定最佳的氨基酸組成配方。對於有重度營養風險、需要腸外營養支持的患者，如果沒有特殊代謝限制的話，推薦選用所含氨基酸種類完整的的平衡氨基酸溶液。對於需要腸外營養支持的外科術後患者和危重患者，推薦在腸外營養配方中添加丙氨酰谷氨醯胺。

（5）電解質

電解質是維持人體水、電解質和酸、鹼平衡，保持人體內環境的穩定，維護各種酶的活性和神經、肌肉的應激性以及營養代謝正常的一類重要物質，臨牀多應用單一性製劑，如10％NaC1、10％KC1、25％MgSO等注射液。除參考一般推薦量，臨牀實際需要量根據丟失量加以補充，按“平衡”的原則確定，尤其是磷的補充，可預防再餵養綜合徵的發生。

表一每日正常人電解質的推薦營養素攝取量或適宜攝取量（mmol）

（6）維生素

維生素主要維持人體正常代謝和生理功能，可分為水溶性和脂溶性兩大類。前者包括維生素B族、C和生物素等，後者包括維生素A、D、E、K。水溶性維生素在體內無儲備，長期腸外營養時，常規提供多種維生素可預防其缺乏，不能直接靜脈注射，否則可引起不良反應。脂溶性維生素在體內有一定的儲備，短期禁食者不致缺乏。在感染、手術等應激狀態下，人體對部分水溶性維生素，如維生素C、B 等的需要量增加。

（7）微量元素

微量元素是指占人體總重量萬分之一以下或日需求量在100mg以下的元素。對臨牀較具實際意義的微量元素包括鋅、銅、鐵、硒等。這些元素均參與酶的組成、三大營養物質的代謝等生理過程。由於機體的微量元素需要量甚微，因此短期禁食者並不需補充，也不會產生微量元素缺乏症。

（8）其他

①肝素鈉

肝素鈉1000-3000單位/袋。

肝素具有抗凝作用，減少靜脈輸注管道堵管發生率；並有促進肝臟蛋白酯酶活性的作用，具有減少腸外營養相關膽淤的發生率的潛在作用。

②胰島素

根據患者胰島素情況，糖∶胰島素為4～20g∶1單位。

通過添加胰島素，能夠有效控制大多數腸外營養治療患者的血糖水平。

（9）腸外營養每日推薦量總結

五、腸外營養液穩定性

腸外營養液中成分複雜，容易出現破乳，沉澱，變色等現象，其中破乳現象最常見。

如果組方不合理，腸外營養液會出現破乳現象，將脂肪乳加入到腸外營養液中後，有多種因素可能使脂肪乳的油滴相互融合，粒徑增大，繼而析出肉眼可見的黃色油滴，發生明顯的兩相分離。由於“破乳”不僅使患者不能很好地利用脂肪酸，還可能損害其健康，所以近來《美國藥典》對經過藥師混合後腸外營養液中油滴的直徑作出限定：粒徑超過5μm的脂肪乳的百分比（PFAT5）不超過％。

影響乳劑穩定性的因素如下：

（1） pH 值

腸外營養液中pH值主要由氨基酸和葡萄糖決定，混合液中葡萄糖的最終濃度為％～23％時有利於混合液的穩定。腸外營養液中pH偏高可對微量元素產生沉澱，對葡萄糖及氨基酸產生褐變反應，也會導致水溶性維生素的結構不穩定；pH 值偏低（pH＜5），會降低脂肪乳滴表面負電位，減弱乳滴間的排斥力，乳劑將趨於不穩定。腸外營養液中葡萄糖的濃度、容量及不同廠家的生產工藝也會對乳劑的穩定性造成影響。因葡萄糖分子中的羧基與氨基酸分子中的氨基會發生Mailland 反應，導致氨基酸的利用率下降，使混合液變棕黃色；50％葡萄糖為高滲液可使脂肪顆粒產生凝聚，致使部分脂肪顆粒表層受破壞。因此配置時不能將葡萄糖溶液與脂肪乳劑直接混合，以免酸性的葡萄糖溶液直接“破乳”。

（2） 氨基酸溶液

氨基酸分子是兩性分子，具有一定的緩衝作用，所以對脂肪乳劑有一定的保護作用。一般氨基酸的最終濃度不低於％。

（3） 電解質

陽離子在一定濃度範圍內將影響脂肪乳劑的穩定性，尤其是多價的金屬離子。一般控制一價陽離子濃度<130～150mmol/L，二價陽離子濃度<5～8mmol/L。

在腸外營養液實際配製過程中，如果一份腸外營養液中氨基酸溶液只有250ml，一般建議減少葡萄糖酸鈣注射液和硫酸鎂注射液的常規用量。如患者確實需要，葡萄糖酸鈣注射液和硫酸鎂注射液輸液可通過另外靜脈通路進行。

六、腸外營養液的配製及儲存

腸外營養液必須在百級淨化空間內配製，配製時嚴格執行無菌技術。

配製流程：

1）電解質、微量元素加入氨基酸或葡萄糖溶液。

2）含磷製劑加入葡萄糖溶液。鈣、鎂製劑不能加在同一輸液中。

3）脂溶性維生素溶解水溶性維生素後加入脂肪乳；無脂溶性維生素時，水溶性維生素用葡萄糖或脂肪乳溶解並加入其中。

4）其他成分加入剩餘的氨基酸或葡萄糖。

5）打開靜脈營養輸液袋，加入水溶性組份，最後加入脂肪乳，邊混合邊振搖。

6）將配置完的腸外營養液排氣並封口，至少上下翻轉三次以便混合均勻，貼上標籤。

7）檢查藥品乳化是否完好、有否滲漏，並檢查裝量是否準確。

8）將配置完畢的藥物通過傳遞窗送出。

腸外營養液使用前可在冰箱冷藏(2-8℃)，冷藏時間≤12小時,使用前1小時取出，自然復温。

七、腸外營養輸注途徑

用於腸外營養輸注的靜脈置管途徑可分為周圍靜脈導管（PVC）與中心靜脈導管（CVC）。中心靜脈置管又可分為經外周穿刺置入中心靜脈導管（PICC）、直接經皮穿刺中心靜脈置管、隧道式中心靜脈導管（CVTC）、輸液港（Port）。在成人患者中，需要綜合考慮患者的病情、血管條件、可能需要的營養液輸注天數、操作者的資質與技術數量熟練程度，謹慎決定置管方式。若靜脈置管單純為輸注腸外營養，通常不推薦採用輸液港。

經周圍靜脈緩慢均勻輸注能夠耐受常規能量與蛋白質密度的腸外營養配方全合一溶液，但不建議連續數注時間超過10～14天。如果經周圍靜脈輸入出現3次以上靜脈炎，考慮是藥物所致，應採用CVC或PICC置管。腸外營養支持時間預計﹥10～14天建議採用CVC或PICC置管。為避免高滲引起的靜脈炎，在選擇外周靜脈輸注腸外營養 時，滲透壓不應超過800～900 mOsm·L-1。

成人患者周圍靜脈穿刺常規首選上肢遠端部位。PICC穿刺常規首選肘窩區，應儘可能避免選擇接收乳房切除術和/或腋窩淋巴結清掃、接受放射治療的患側上肢。CVC穿刺部位首選鎖骨下靜脈。超聲引導頸內靜脈置管的成功率顯着高於體表標誌法，而行鎖骨下靜脈置管體表標誌法的成功率高於超聲引導置管法。中心靜脈置管（包括 PICC）後應常規行影像學檢查，確定導管尖端部位，並排除氣胸。PICC導管必須位於腔靜脈內。中心靜脈置管須嚴格按照靜脈操作規範進行。輔料一旦發生潮濕、鬆動，需要及時更換。PICC置管及置管護理應由經專門培訓、具有資質的護理人員進行。

八、説明

腸外營養中組分的換算：

1g 葡萄糖對應 4 Kcal 熱量、1g 脂肪對應 9 Kcal 熱量、1g 蛋白質（氨基酸）對應 4 Kcal熱量。蛋白質（氨基酸）與含氮量的換算公式為：蛋白質（氨基酸）(g)=含氮量(g)×6．25。